Wzór nr 21

Arkusz sprawozdawczy z działalności komisji

Nr ............ powołanej przy ......................................................................................................................................

od dnia ................................... do dnia ...................................

^{(podać datę rozpoczęcia działalności) =(podać datę końca okresu sprawozdawczego)}

Lp.	Nr aktu powołania i kolejnych jego zmian	Liczba osób egzaminowanych w zakresie				Liczba przyznanych uprawnień (łącznie kolumna 4 i 6) w poszczególnych Grupach (wg Zał. Nr 1 do rozp. Min. Gosp. z dn.16 marca 1998 r. ze zm. oraz wg Zał. nr 1 do rozp. MGPiPS z dn. 28-04-2003 r.)																																		Uwagi
				Dozór		Eksploatacja		Grupa 1												Grupa 2												Grupa 3
				Przystąpiło	Zdało	Przystąpiło	Zdało	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
(1)	(2)	(3)	(4)	(5)	(6)	(7)												(8)												(9)										(10)
																																								podać rok kalenda-rzowy
	Razem:

Dane w kolumnach od (3) do (9) podać odrębnie dla aktu powołania i jego ewentualnych kolejnych zmian, które należy wpisać w kolumnie (2).

Ponadto należy podać:

• Liczba osób, którym wydano świadectwa kwalifikacyjne w pełnym zakresie uprawnień w Gr. 1 pkt 1 do 10; Gr. 2 pkt 1 do 10 i Gr. 3 pkt 1 do 10 - ...... osób.

• Wysokość opłaty egzaminacyjnej wnoszonej przez egzaminowanych wynosiła: od .................. r. do .................. r. - .............. zł,

............................................................................

od .................. r. do .................. r. - .............. zł.

(pozostawić wolne miejsce na uwagi Urzędu Regulacji Energetyki)

....................................................... ^(data i czytelny podpis sporządzającego arkusz)

---