SEMINARIUM 06 dla V WL - Badanie neurologiczne niemowlęcia i małego dziecka. Charakterystyka objawów i zespołów neurologicznych u dzieci.

• Badanie przeprowadza się u wszystkich dzieci, u których lekarz pediatra stwierdził nieprawidłowości mogące wynikać z chorób układu nerwowego .

• Wskazane jest również u dzieci, u których w okresie ciąży i/lub okołoporodowym występowały nieprawidłowości (m.in. otrzymały niskie wartości skali Apgar, ciężko chorowały w okresie noworodkowym, urodziły się przedwcześnie, przeszły zapalenie opon mózgowo - rdzeniowych , mała masa ur. i inne).

• Im wcześniej rozpoznaje się nieprawidłowości, tym wcześniej można rozpocząć leczenie, co w pewnych przypadkach zwiększa szansę występowania dolegliwości.

Badanie neurologiczne dziecka :

1. Dokładny wywiad od rodziców / opiekunów dziecka z uwzględnieniem :

• Okresu ciąży

• Okresu okołoporodowego - poród, waga urodzeniowa, punkty w skali Apgar

• Rozwoju psychomotorycznego

• Przebytych chorób

• Aktualnych dolegliwości

• Trudności szkolnych i wychowawczych

• Konieczności stałej opieki innych poradni (w tym pedagogiczno - psychologicznej)

• Obecności podobnych dolegliwości u członków rodziny

• Inne informacje istotne dla badania

2. właściwe badanie neurologiczne

3. elementy badania psychiatrycznego

4. badanie psychologiczne

5. W uzasadnionych przypadkach badania dodatkowe (m. in. Badanie okulistyczne, laryngologiczne, EEG, EMG, badanie przewodnictwa nerwowo - mięśniowego, itp.)

Pomocne są:

- siatki centylowe ( dostępne w książeczce zdrowia )

- pomiary obwodu główki i ocena jej przyrostu (mierzymy nad łukami brwiowymi, na guzowatości potylicznej)- wcześniak może mieć mniejszy obwód niż normalnie

- waga ur.

- ile dni dziecko przebywało w szpitalu

- punkty Apgar

Badanie neurologiczne noworodka:

• układ nerwowy noworodka powinno się oceniać w okresie adaptacyjnym - ok. 5 dnia po urodzeniu

• w dobrze ogrzanym pomieszczeniu, w okresie między karmieniami

• dokładna obserwacja dziecka, jego twarzy, ułożenia, ruchów i wydawanych przez niego dźwięków

Zdrowy noworodek po 1 godz. Po ur : zgięte kończyny górne i dolne

Odruch Moro :

• świadczy o dojrzałości neurologicznej niemowlęcia

• symetryczny wyrzut kończyn, niesymetryczny - cecha niedowładu połowiczego (ośr) , uszkodzenie splotu barkowego (obwod)

Odruch chwytny :

1. powinien znikać z kończyn górnych po 3-4 m.ż.

2. powinien znikać z kończyn dolnych w 6-7 m.ż.

3. przetrwały , wygórowany u 5-6 m- cznego dziecka z kończyn górnych - wskazuje na spastyczność ( obustronna- zespół piramidowy, jednostronny - uszkodzenie dróg piramidowych )

Odruch stąpania= podparcia

Próba podciągnięcia :

• ocena stopnia napięcia mięsni

• noworodek ma głowę z tyłu przy unoszeniu , im jest starszy tym głowę podciąga ; jeśli w 4 m-cu głowa opada to dziecko jest wiotkie ; może być spastyczne w kończynach górnych i dolnych przy wiotkości w osi głowa- tułów

Odruchy stwierdzane u noworodka: (ZE SKRYPTU Z PEDIATRII)

• odruch ssania istnieje od urodzenia

• odruch szukania następuje po dotknięciu kącików ust i warg, następuje przy tym zwrot głowy w kierunku dotyku i otwarcie ust

• odruch na światło Peipera - jasne światło powoduje zaciśnięcie powiek

• odruch lalki - skręcenie głowy w bok powoduje ruch gałek ocznych w kierunku odwrotnym niż ruch głowy. Odruch znika po 10 dniach życia

• Odruch Moro - obejmowania: lekkie uderzenie w okolicę mostka powoduje wyprostowanie rąk, a następnie złożenie tak jak do objęcia. Odruch także na głos, światło, uderzenie o podłoże lub pociągnięcie materiału, na którym dziecko leży. 1 faza - wyrzut rąk na boki, 2 faza - obejmowanie. Jego obecność świadczy o dojrzałości układu nerwowego niemowlęcia. Badamy jego obecność, symetryczność, obserwujemy ew. cechy niedowładu

• Odruch Babińskiego - jest dodatni, żywy i jest to fizjologia do 2 r.ż.

• Odruch podparcia - przy ustawieniu razem stóp i podparciu pod pachami dzieckko wyprostowuje głowę. Odruch chodzenia - przy oparciu stóp o twarde podłoże przy podparciu pod pachami dziecko wykonuje ruchy kończyn dolnych jak przy chodzeniu

• Odruch chwytny - przy drażnieniu wewnętrznej strony dłoni następuje zaciśnięcie palców dziecka. Z kończyny górnej zanika ok. po 3 miesiącu życia, z kończyny dolnej - do 6 - 7 miesiąca życia. Jeśli jest przetrwały, mocno wygórowany - świadczy o wzmożonym napięciu mięśniowym, o spastyczności, o uszkodzeniu dróg piramidowych

• Odruch krzyżowanego prostowania kończyn - gdy jedną z kończyn dolnych wyprostuje się w stawie kolanowym i drażni podeszwową powierzchnię stopy, druga noga zgina się w stawie kolanowym, następnie wyprosowuje i dotyka stopą drażnioną kończynę (drażnimy też podudzie - przeciwna kończyna ulega wyprostowaniu)

• Odruch biernego prostowania kończyn - większe napięcie zginaczy u noworodka powoduje szybki powrót do zgięcia po wyprostowaniu kończyn

• Odruch Galanta - odruch wygięcia tułowia. Podrażnienie wyrostków ościstych kręgosłupa powoduje obrót miednicy w stronę drażnioną

• Odruchy brzuszne - są słabe, odruch mosznowy nieobecny

Próba podciągnięcia - pomocna w ocenie napięcia mięśniowego, gdy głowa opada po 4 miesiącu - dziecko wiotkie (wiotkość w osi głowa - tułów przy wzmożonym napięciu w kończynie górnej i dolnej)

Badanie niemowlęcia:

• Najlepiej wykonywać w odstępach 3 miesięcy (1, 3, 6, 9, 12 m.ż)

• Porównanie jego osiągnięcia danym etapie życia do ogólnie przyjętych norm rozwoju

• W zależności od wieku niemowlęcia zawsze należy ocenić:

1. obwód i kształt głowy

2. wymiary ciemiączek - zachowanie w stosunku do kości czaszki

3. szwy czaszkowe - przedwczesne zarastanie

4. funkcje nerwów czaszkowych

5. ruchy spontaniczne

6. napięcie mięśniowe

7. odruchy głębokie

8. reakcje odruchowe

9. rozwój psychoruchowy (lokomocja i kontrola postawy, koordynacja wzrokowo - ruchowa, mowa, kontakty społeczne)

• Zanikanie reakcji odruchowej u zdrowego niemowlęcia:

1. objawy oczu lalki - do 10 dnia życia

2. odruch stąpania - pierwsze tygodnie życia

3. odruch skrzyżowanego wyprostu - koniec 2 m. ż.

4. Odruch Galanta - pierwsze miesiące życia

5. Toniczny odruch chwytny ręki - 3 m.ż.

6. Odruch Moro - 5 - 6 m.ż.

7. Odruch podparcia - 4 - 5 m.ż.

8. Toniczny odruch chwytny stopy - 12 m.ż.

• Odruchy obecne u niemowlęcia:

1. odruch toniczny szyjny symetryczny i niesymetryczny (po skręceniu główki-zgięcie kończyn po stronie głowy a wyprost po str przeciwnej)

2. odruch podparcia

3. odruch prostowania

4. odruch Landaua - dziecko położone na ręce badającego będzie prostowało kończyny

5. reakcja spadochronowa - przy przybliżaniu do podłoża dziecko odchyli głowę, wyprostuje kończyny, kręgosłup wygięty

6. reakcja gotowości do skoku - dziecko podpiera się rękoma przy zbliżaniu do podłoża

7. odruch równowagi - oparcia

8. odruch pensetowy - 9 - 11 m.ż.

Chwyt całą dłonią - do 7 miesięcy , 3 palcami - 7 miesięcy, pęsetowy- 9-11 miesiąc.

Różne informacje:

• ustalona dominacja półkulowa ok. 7 r.ż. Między 4 - 7 r.ż. dominacja się ustala

• osoba dorosła praworęczna z niedowładem po udarze w lewej półkuli - oprócz niedowładu połowiczego , afazja (zaburzenia mowy)

• dziecko do 7 r.ż. po udarze nie będzie prezentowało zaburzeń mowy, ponieważ nie ma dominującej półkuli, dziecko od 7 r.ż. - tak jak dorosły

• nadmierny wyprost kończyny świadczy o uszkodzeniu dróg piramidowych

• przetrwały odruch szyjny asymetryczny z zespołem pozapiramidoym- piramidowym : po 1 stronie zgięcie kończyny górnej i dolnej , po 2 stronie - wyprost kończyny górnej i dolnej

• małogłowie - dziecko z pomniejszonym obwodem głowy:

• pierwotne - jednostka chorobowa (sytuacja chorobowa, objaw neurologiczny), choroba wrodzona, uwarunkowana genetycznie, dziecko rodzi się z nieprawidłowym rozwojem mózgu. Obwód głowy najczęściej od urodzenia jest mniejszy niż u zdrowego dziecka np. 32 cm , ale potem obwód głowy bardzo wolno przyrasta - u dorosłego do 47-49 cm. W wieku dorosłym - w badaniu neurologicznym nie stwierdza się objawów ogniskowych, jedyną zmianą będzie pomniejszenie obwodu głowy, może być również opóźnienie rozwoju umysłowego (w stopniu lekkim, umiarkowanym), rozwój ruchowy w normie.

• wtórne - poza pomniejszonym obwodem głowy u dziecka w badaniu stwierdza się inne odchylenia od normy, dodatkowe wady, np. mózgowe porażenie dziecięce

• wodogłowie - poszerzenie układu komorowego

- guz mózgu

- duże ciemię, słabo zarastające

- poszerzenie szwów czaszkowych

- czoło balkonikowate - uwypuklone guzy czołowe

- zespół zeza naprzemiennego

- objaw zachodzącego słońca - wynika z nie wchłoniętego płynu na sklepistości - zwiększona jego ilość ; widać rąbek białkówki spod powiek

• RTG czaszki: wykonujemy po urazach - złamania, laryngolog - zatoki, neurolog - uwapnienie kości czaszki, ścieńczenie kości, rozejście szwów czaszkowych, uwapnienie siodłą tureckiego - nadsiodłowe zwapnienie - np. czaszkogardlak), zachowanie wyrostków pochyłych, guz nadsiodłowy

• Niedowład obwodowy nerwu VII - u małych dzieci może być zap. ucha środkowego - laryngolog

• Nierówność szpar powiekowych - niedowład nerwu III, zespół Hornera, wykonać MRI, bo w TK pień mózgowia może być niewidoczny

Uszkodzenie OUN:

• Najczęstszą przyczyną jest NIEDOTLENIENE

• Czynniki ryzyka:

1. ze strony matki

• obecność wywiadu ginekologiczno - położniczego

• wiek rodziców

• leki

• promieniowanie rtg

• palenie, picie

• zakażenie w okresie ciąży (cytomegalia, toxoplazmoza)

• związane z przebiegiem ciąży:

• zagrożenie poronieniem

• ciąża mnoga

• wewnątrzmaciczne zahamowanie rozwoju płodu

• łozysko przodujace

• odklejenie łozyska

• wahania tętna płodu

• przedwczesne odpłynięcie wód

3. związane z okresem noworodkowym:

• wcześniactwo

• sztuczna wentylacja

• tlenoterapia

• zakażenia

• transfuzja wymienna

• zaburzenia oddychania

• hiperbilirubinemia

Mózgowe porażenie dziecięce

• 1,5 - 3 na 1000 żywo urodzonych dzieci

• zespół chorobowy, na który składają się zaburzenia postawy i czynności ruchowych o charakterze niepostępującym, będące następstwem uszkodzeń lub zaburzeń rozwojowych mózgu znajdującym się we wczesnym stadium rozwoju

• Inne objawy upośledzenia umysłowego, padaczka, zaburzenia percepcji słuchowych, wzrokowych, zaburzenia mowy

• Objawy widoczne wraz z wiekiem

• Leczenie - rehabilitacja!!! (nie ma wyleczenia)

• Postacie:

1. piramidowa - spastyczna - nadmierny wyprost , skrzyżowane - kończyny dolne, zaciśnięte dłonie, zgięte do klatki kończyny górne

2. pozapiramidowa- wyciagnięcie tułowia do tyłu,

3. móżdżkowa - chód na szerokiej podstawie

4. mieszana

5. wiotka - rzadko

• objawy: wzmożone napięcie w kończynach, wiotkość w osi głowa - tułów, może dotyczyć dwóch kończyn (dipareza spastyczna)

Choroba nerwowo - mięśniowa

• gł. Choroby powstałe w wyniku uszkodzenia jednostki ruchowej

• połączeń nerwowo - mięśniowych

• wszystkich włókien mięśniowych unerwionych przez 1 kom. ruchową

1. dystrofie mięśniowe -Duschena: nieprawidłowy rozwój ruchowy, choroby sprzężone z płcią, chorują chłopcy, nazwy zależne od lokalizacji zaników mięśniowych -> prowadzą do zniekształcenia kręgosłupa, do przerostu łydek tkanką łączną (łydki Gnoma), charakterystyczny sposób wstawania (objaw Goversa - wspinanie się po sobie)

2. miopatia

Rdzeniowy zanik mięsni :

1. postać wczesno dziecięca (Choroba Werdniga - Hoffmanna)

2. postać występująca w okresie młodzieńczym

• dziecko wiotkie

• rdzeniowy zanik mięśni

• dobre rozwinięcie umysłowe

• poważne rokowanie

• prawidłowy rozwój umysłowy

• drżenia, fascykulacje

• obniżone napięcie mięśniowe , zajęcie mięsni oddechowych

• brak reakcji spadochronowej i gotowości do skoku, odruchu chwytnego

Choroba Wilsona

• uszkodzona wątroba

• związana z miedzią

• zaburzenia celuroplazminy

• pomoc w rozpoznaniu - okulista - pierścień Keyer- Fletchera

• uszkodzenie jąder podstawy

Fakomatozy

1.Stwardnienie guzowate

• groszkowa skóra

• znamię Pringlea

• zmiany okołopaznokciowe, guzki Hubnera

• plamy odbarwieniowe, skórne, ataksje, teleangiektazje

1. upośledzenie umysłowe

2. znamię Pringlea

3. napady padaczkowe

Choroba Recklinchausena

• plamy

• brak padaczki

Choroba Sturge - Webera

• naczyniak płaski na twarzy

• padaczka

• zmiany oczne - zaćma, woloocze

Ataksja/teleangiektazja

• zmiany móżdżkowe

• oczne

• niedobory immunoglobulin, głownie IgA

Zespół Retta

• u dziewczynek

ANETKA, GATKA ,OLA , ANIA

6

---