Leczenie bólu u noworodków i niemowląt
Andrzej Piotrowski
Wstęp
Zapobieganie i leczenie bólu u noworodka było tematem praktycznie nieobecnym
w medycynie aż do lat 80-tych XX wieku. Wcześniej nie dbano zbytnio o odczucia noworodka poddawanego zabiegowi, uważając, że nie ma on jeszcze w pełni rozwiniętej percepcji bólu. Uważano, że w tym wieku człowiek odczuwa jedynie „dyskomfort”, nie zaś ból i dlatego podczas operacji pod nadzorem anestezjologa podawano jedynie środek zwiotczający i prowadzono wentylację tlenem (1). Jeszcze w drugiej połowie lat 80-tych zaledwie 14% noworodków otrzymywało analgetyki opioidowe po zabiegach chirurgicznych (2), a w grupie anestezjologów zajmujących się na co dzień dziećmi było aż ok. 20% takich, którzy sądzili, że noworodek nie odczuwa bólu (3). Dopiero interwencje rodziców i zapytania o to, dlaczego ich dzieciom w przeciwieństwie do dorosłych odmawia się anestezji, a także badania takich pionierów, jak dr Gregory czy dr Anand utorowały drogę wiedzy o tym problemie medycznym.
Wiadomo obecnie, że receptory czuciowe i czuciowe zakończenia nerwowe w skórze obecne są już w życiu płodowym. Włókna nerwowe przewodzące bodźce dalej do rogów tylnych rdzenia kręgowego nie są co prawda jeszcze w pełni u noworodka zmielinizowane, jednak niedostatek ten jest niwelowany mniejszą odległością pomiędzy receptorem a nerwem, oraz pomiędzy samymi nerwami. W obrębie rogów tylnych rdzenia już w życiu płodowym stwierdzono obecność substancji biorących udział w przewodzeniu i modulowaniu bodźców bólowych, takich jak substancja P, enkefalina, peptyd związany z genem kalcytoniny (CGRP). W obrębie samego rdzenia kręgowego mielinizacja szlaków nerwowych jest już zakończona wcześniej - w drugim i trzecim trymestrze życia płodowego. Podobnie korowe i podkorowe obszary odbierające sygnały bólowe są rozwinięte już w połowie ciąży i wtedy można zlokalizować w nich gęsto położone receptory opioidowe.
O dojrzałości kory mózgowej noworodka świadczy pośrednio zapis EEG, oraz obecność korowych potencjałów wywołanych. Reakcja na ból może być bez trudu zaobserwowana pod postacią specyficznego zachowania - grymasu twarzy, płaczu o różnym natężeniu i wysokości tonów, wzrostu napięcia mięśniowego i gwałtownych ruchów, występuje ponadto pocenie się dłoni i stóp, często także spadek utlenowania krwi, aż do sinicy włącznie. Reakcja bólowa i związany z nią stres można zmierzyć na podstawie tachykardii, wzrostu ciśnienia tętniczego, podwyższenia poziomu adrenaliny, hormonu wzrostu, glukagonu czy hormonów kory nadnerczy (4). Stres jakiemu poddawany jest noworodek podczas bolesnych procedur bez odpowiedniego znieczulenia nie pozostaje bez wpływu na przebieg leczenia choroby zasadniczej, rozwój komplikacji (5), a ponadto funkcję przewodu pokarmowego, oraz wrażliwość na ból w okresie późniejszym. Wbrew obiegowej opinii noworodki poddawane zabiegowi obrzezania bez znieczulenia, reagowały w dalszym życiu o wiele gwałtowniej na ból związany ze szczepieniem, prawdopodobnie wskutek wcześniejszego „torowania” dla bodźców bólowych. Zapobieganie i terapia bólu ma więc wymiar nie tylko etyczny, ale także czysto praktyczny.
Zapobieganie
Jest zawsze lepsze od leczenia, jeżeli w ogóle można uniknąć bólu, dziecko nie odczuwa stresu, a żadna terapia nie jest potrzebna. Ograniczenie bodźców bólowych można uzyskać poprzez eliminację niepotrzebnych lub wątpliwych co do ważności badań i zabiegów (np. obrzezanie, rutynowe przeintubowywanie, rutynowe oznaczanie gazometrii z krwi włośniczkowej w dobie ciągłego monitorowania), lub przynajmniej ich ograniczenie. W oddziałach patologii czy intensywnej terapii można to osiągnąć stosując monitorowanie nieinwazyjne (saturacja hemoglobiny, przezskórna prężność tlenu i dwutlenku węgla, poziom bilirubiny), grupowanie badań (pobranie jednorazowo na więcej analiz), a także monitorowanie „wewnątrznaczyniowe” pH, PaO2 i PaCO2 poprzez specjalną elektrodę zakładaną drogą tętnicy pępowinowej (system Paratrend), czy za pomocą elektrody włączonej w linię tętniczą (system Eagle firmy Marquette-Hellige lub i-stat firmy Hewlett-Packard). Wzrost doświadczenia zespołu leczącego, częsta obserwacja wzrokowa dziecka, codzienne dokładne badanie przez tego samego lekarza może z pewnością wpłynąć korzystnie na ograniczenie niepotrzebnych nakłuć, a wraz z nimi także bólu, ilości pobieranej krwi i kosztów leczenia. Wiadomo ponadto, że jeżeli trzeba już pobrać krew do badania, to mniej bolesne jest uzyskanie jej poprzez nakłucie cienką igłą żyły, a nie pięty (6). Jeżeli już wykonuje się nakłucie tej ostatniej, należy wykorzystywać boczne i zewnętrzne jej obszary, a mniejszy ból wywołuje się stosując specjalne aparaty zamiast tradycyjnego lancetu .
Znieczulenie i sedacja
Znieczulenie do bolesnych zabiegów u noworodków może mieć charakter ogólny lub miejscowy. Znieczulenie miejscowe, a także przewodowe (regionalne) tym różni się od ogólnego, że bodźce bólowe ulegają zablokowaniu już na poziomie zakończeń czuciowych, nerwów przewodzących i synaps - w obrębie skóry, wzdłuż gałęzi dużych nerwów i na poziomie rdzenia kręgowego. Znieczulenie tego typu, jeżeli nie dochodzi do przedawkowania środka, nie wpływa wyraźnie na stan świadomości, odruchy, oddech i stan układu krążenia. Zwłaszcza spadek ciśnienia tętniczego jest, w przeciwieństwie do pacjentów dorosłych minimalny lub żaden. Stosując znieczulenie miejscowe lub przewodowe unika się depresji oddechu i bezdechów, co ma zasadnicze znaczenie dla okresu pooperacyjnego. Jeżeli potrzebna jest dodatkowo sedacja, czy zniesienie świadomości to i tak dawki leków uspokajających mogą być znacznie zmniejszone. Z tych powodów popularność technik znieczulenia przewodowego wzrasta. Najczęściej stosowane blokady to analgezja zewnątrzoponowa z dostępu krzyżowego, znieczulenie podpajęczynówkowe i blokada prącia. Do leków wykorzystywanych w tym celu należy lignokaina, rzadziej bupiwakaina (raczej w znieczuleniach przewodowych, takich jak zewnątrzoponowe, czy podpajęczynówkowe). Do skutecznych sposobów ograniczających ból podczas nakłuwania naczyń krwionośnych należy znieczulenie miejscowe skóry za pomocą kremu EMLA (7). Ta mieszanina lidokainy i prilokainy bezpiecznie i z powodzeniem została zastosowana u dzieci, w tym także u noworodków i niemowląt. Typowa dawka to 0.5 g , czyli 0.5 ml, zakładane na 60 minut w miejscu planowanego wkłucia i pokrywane przezroczystym, plastikowym opatrunkiem. Istnieje pewne niebezpieczeństwo wywołania methemoglobinemii poprzez metabolit prilokainy,
a mianowicie O-toluidynę. Z tego powodu kremu EMLA nie powinno stosować się
u noworodków więcej niż 4 razy na dobę. Lidokaina w żelu wykorzystywana jest także
z powodzeniem do ograniczenia bólu związanego ze stosowaniem rurek intubacyjnych
i nosowych do CPAP (8).
Uspokojenie noworodka i uzyskanie u niego efektu analgetycznego można osiągnąć w sposób dość niekonwencjonalny, lecz skuteczny, poprzez podaż słodkiej substancji na przednią część języka (9-11). Najbardziej przydatna okazała się glukoza w stężeniu 25%, jednak efekt roztworu 20% jest także wyraźny. Efekt uspokajający obecny jest także po podaniu fruktozy, sukrozy czy mleka matki, działanie tych substancji jest jednak słabsze (10, 12). Mechanizm działania ww. środków jest, jak się wydaje związany z uruchomieniem endogennych szlaków opioidowych. Odczuwanie słodkiego smaku jest rozwinięte nawet u wcześniaków i u nich metoda ta może mieć także szerokie zastosowanie (10).
Zabieg punkcji czy kaniulacji to nie tylko ból związany z samym nakłuciem, ale także dyskomfort związany z unieruchomieniem kończyny, uciskiem itp. Z tego powodu korzystne jest łączenie znieczulenia miejscowego z sedacją, a więc uspokojeniem i ograniczeniem świadomości. Do tego celu najbardziej przydatnym lekiem wydaje się być midazolam - rozpuszczalna w wodzie pochodna benzodiazepiny, o dość krótkim czasie działania. Typowa dawka to 0.2 (do 0.3 mg/kg) podawana wolno dożylnie. Sam midazolam nie znosi bólu, jednak może ograniczać stres u chorego noworodka podczas nieprzyjemnych zabiegów, jak np. cewnikowanie pęcherza, odsysanie, zmiana opatrunku itp. Jest także lekiem obniżającym napięcie mięśni szkieletowych, przeciwdrgawkowym. Przy braku dostępu do żyły midazolam może być zastosowany drogą podjęzykową, a także per rectum w dawce 0,3 do 0,5 mg/kg. Przy bardzo szybkim podaniu dożylnym może wywołać drżenia mięśni, a nawet drgawki. Z drugiej strony efekt sedacyjny pojawia się z pewnym opóźnieniem - ok. 2 minut. Lek ten powoduje także spadek ciśnienia tętniczego, oraz zwolnienie i spłycenie oddechu. Należy w związku z tym dysponować sprzętem do wspomagania oddechu w zasięgu ręki. Oprócz jednorazowej dawki midazolam (Dormicum) może być podawany także w ciągłej infuzji dożylnej w dawce 1 do 2 (ew.4) mikrogramów/kg/minutę . Środkiem bardzo zbliżonym pod względem efektu jest diazepam (Relanium). Działa jednak znacznie dłużej - czas półtrwania rzędu 20 godzin w porównaniu do 2 godzin dla midazolamu, a aktywne metabolity (desmetyldiazepam) nawet do 96 godzin. Wypiera bilirubinę z połączeń z białkami, a w momencie podawania wywołuje ból. Z tego powodu został w znacznym stopniu wyparty przez rozpuszczalny w wodzie midazolam.
Środki analgetyczne
Dla ograniczenie bólu o niewielkim lub średnim nasileniu - związanego np.
z cewnikowaniem pęcherza, nakłuciem żyły czy w 2-3 dobie po zabiegach operacyjnych wystarczającym lekiem jest niesterydowy środek przeciwzapalny, np. paracetamol. Może być on bezpiecznie podawany, zarówno noworodkom donoszonym, jak i wcześniakom, zwłaszcza w postaci czopków, w dawce 20 mg/kg (13). Ze względu na kilka torów eliminacji paracetamolu u noworodków, nie jest potrzebna redukcja dawki przy współistniejącej hiperbilirubinemii (14). Preparat dożylny - propacetamol (Pro-Efferalgan) stosowany musi być w większych dawkach, jako że 100 mg tego środka uwalnia w organizmie 50 mg paracetamolu.
W celu zniesienia silnego bólu związanego z taki zabiegami jak intubacja dotchawicza, kaniulacja dużej żyły, założenie drenu doopłucnowego, czy w pierwszych dobach po dużych zabiegach chirurgicznych konieczne jest stosowanie silnych leków przeciwbólowych z grupy opioidów, ew. tramadolu czy ketaminy. Opioidy są najsilniej działającymi środkami przeciwbólowymi, zarówno morfina, jak i fentanyl, oraz alfentanyl mają u noworodków także działanie uspokajające. Po ich podaniu występuje wyraźna depresja oddechu, co u dzieci poddawanych wentylacji zastępczej nie jest groźne, może być nawet korzystne przy trudnościach w dopasowaniu wentylacji zastępczej do aktywności oddechowej dziecka. Niebezpieczeństwo depresji oddechu jest realne u dzieci oddychających całkowicie samodzielnie, czy będących jedynie po wpływem terapii typu CPAP. Noworodki cechują się także znacznymi (5-8 krotnymi) różnicami osobniczymi w zakresie wrażliwości opioidy, a u wcześniaków eliminacja tych środków jest opóźniona z powodu niedojrzałości wątroby (15). Czas półtrwania morfiny jest w ich organizmach opóźniony do 9-10 godzin, w porównaniu do 7 godzin u noworodków donoszonych i 3-4 godzin u dzieci. W przeciwieństwie do osób dorosłych, głównym metabolitem morfiny nie jest 6-glukuronian morfiny, ale 3-glukuronian, który występuje w stężeniu wyższym od samego środka. Jego obecność związana jest z całym szeregiem objawów ubocznych, jak hamowanie czynności perystaltycznej jelit, zatrzymanie moczu, hipotensja. Z tego powodu zalecane jest ostrożne dawkowanie morfiny i podawanie nawet dawki jednorazowej w 15 do 60 minutowym wlewie. Nowsze, syntetyczne opioidy cechują się także występowaniem objawów niepożądanych, oprócz ryzyka hipotensji, i bradykardii szczególnym problemem jest powodowanie sztywności mięśniowej, zwłaszcza przy zbyt szybkim podaniu dożylnym. Należy więc podawać je powoli, a nawet w niektórych przypadkach łączyć ze zwiotczeniem mięśni. W jednym z badań fentanyl we wlewie ciągłym, z wykorzystaniem dawki 1.5 g/kg/min (po nasyceniu dawką 10 g/kg w 60 minutowej infuzji), okazał się lekiem co najmniej tak samo korzystnym dla sedacji i analgezji noworodków poddawanych wentylacji zastępczej, co morfina w infuzji w dawce 20 g/kg/godz, po nasyceniu dawką 0.14 mg/kg (140 g/kg) w czasie 60 min, jednak powodującym mniejsze zaburzenia motoryki przewodu pokarmowego (16). Morfina pozostaje jednak nadal tzw. "złotym standardem", czyli zasadniczym lekiem przeciwbólowym, z którym porównuje się wszystkie inne (tabela 1) (17). Wiadomo, że dzieci obecnie 5-6 letnie, które otrzymywały ten środek wielokrotnie jako przedwcześnie urodzone noworodki, nie demonstrują żadnych neurologicznych ani ogólnych następstw jego stosowania (18). Co więcej , wstępne dane mówią o korzystnym wpływie infuzji niskiej dawki morfiny pod postacią zmniejszenia powikłań mózgowych, u noworodków wymagających wentylacji zastępczej (19).
Z grupy silnych analgetyków, ale mniej depresyjnie wpływających na oddech
i krążenie u noworodków stosowano tramadol (Tramal , ew. Trodon w dawce 0.75-1.0 mg/kg), który jest nieco słabszym analgetykiem od opioidów i ketaminę (Ketalar, Calypsol), która jednak może spowodować bezdech przy szybkim podaniu dożylnym. Wywołuje ona tzw. "anestezję dysocjacyjną", podczas której dochodzi zarówno do hamowania jak i pobudzenia ośrodkowego układu nerwowego. Znosi tzw. ból powierzchowny, jest mniej skuteczna w zwalczaniu bólu trzewnego, jednak działa praktycznie natychmiast w momencie podania dożylnego. Może być stosowana także domięśniowo i drogą doodbytniczą. Wytyczne odnośnie stosowania środków przeciwbólowych w konkretnych sytuacjach przedstawione są w tabeli II.
Tabela 1. Najczęściej stosowane leki przeciwbólowe u noworodków
Środek i dawka
|
Właściwości |
Działania niepożądane |
Morfina:
wlew: 0.02 -0.05 mg/kg/godz |
Najlepiej znany, silny i jednocześnie tani analgetyk, dobry efekt sedacyjny. |
Depresja oddechu, perys-taltyki, spadek ciśnienia tętniczego i diurezy |
Petydyna (Dolargan) : 0.5 - 1.0 mg/kg |
Syntetyczny analgetyk opioi-dowy - dobry efekt przeciwbólowy i uspokajający |
Depresja oddechu, przy wielokrotnym podawaniu możliwe drgawki |
Fentanyl: 3-5 g/kg , wlew: 1-2 g/kg/godz
Alfentanil (Rapifen) - 10 g/kg |
Silne opioidy - dobry i szybki efekt przeciwbólowy, krótki czas działania 30-40 min dla fentanylu, 15-20 min dla alfentanylu |
Depresja oddechu, sztyw-ność mięśni, w tym w zakresie klatki piersiowej, bradykardia, obniżenie ciśnienia tętniczego |
Ketamina (Ketalar, Calypsol) 1 - 2 mg/kg (i.v.) 5 - 10 mg/kg (i.m.) |
Pochodna fencyklidyny, znosi świadomość, silny i szybki efekt przeciwbólowy, brak depresji krążenia i oddechu. |
Możliwy wzrost ciśnienia śródczaszkowego, bezdech przy szybkim podawaniu i.v. |
Paracetamol (różne preparaty) od 20 do 30 mg/kg per rectum (i.v. preparat Pro-Efferalgan - 40 mg/kg) |
Słaby środek analgetyczny, nieskuteczny przy nakłuciu pięty, przydatny po zabiegach operacyjnych. Może być podawany i.v., per os i per rectum |
Zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego, w tym krwawienia |
Tramadol (Tramal) 0.75-1.0 mg/kg i.v. |
Dość silny efekt analgetyczny. wywołuje minimalną depresję oddechu. |
Mało znany u noworodków, u dzieci często wywołuje wymioty, przy przedawko-waniu drgawki, spadek ciśnienia krwi |
Tabela II. Sugerowane zwalczanie bólu podczas typowych zabiegów u noworodków
Procedura |
Możliwe postępowanie farmakologiczne |
Intubacja |
Midazolam lub diazepam, opioid, ew. ketamina |
Drenaż opłucnej |
Morfina lub petydyna, ew.+ lidokaina miejscowo* |
Punkcja lędźwiowa |
Krem EMLA na okolicę nakłucia + midazolam |
Odsysanie z rurki intuba- cyjnej |
Opioid lub midazolam |
Kaniulacja dużego naczynia |
Ketamina, ew. Morfina lub petydyna |
Kaniulacja żyły obwodowej, cewnikowanie pęcherza |
Glukoza na język, krem EMLA |
* jeżeli czas na to pozwala
1
2