RESUSCYTACJA NOWORODKA
M.Balicka
Resuscytacja pochodzi od łacińskiego słowa resuscito - „przywracam do świadomości, budzę”.
Pierwsze chwile życia noworodka mają bezpośredni wpływ na jakość życia oraz mogą mieć konsekwencje na całe życie człowieka. Każdy noworodek ma prawo do resuscytacji przeprowadzonej na właściwym i wysokim poziomie. Działania resuscytacyjne mają na celu nie dopuścić do uszkodzenia centralnego układu nerwowego.
Konieczność resuscytacji po porodzie można przewidzieć w około 70% przypadków. Należy zapoznać się z przedporodowymi i okołoporodowymi czynnikami ryzyka niedotlenienia noworodka.
Wybrane czynniki ryzyka niedotlenienia noworodka
Przedporodowe czynniki ryzyka |
|
Okołoporodowe czynniki ryzyka |
|
Szybka ocena stanu noworodka po porodzie jest niezbędna, aby móc podjąć decyzję co do dalszego sposobu postępowania. Ocenę stanu noworodka po porodzie przeprowadza się za pomocą punktowej skali wg Virginii Apgar.
Skala Apgar (ocena punktowa)
Objaw |
0 |
1 |
2 |
Czynność akcji serca |
Brak |
<100/min |
>100/min |
Oddech |
Brak |
Słaby płacz, oddech powierzchowny |
Głośny płacz, oddech prawidłowy |
Napięcie mięśniowe |
Zniesione |
Obniżone |
Ruchy czynne |
Odpowiedź na odsysanie |
Brak |
Słaba |
Krzyk |
Zabarwienie skóry |
Sine lub blade |
Sinica obwodowa |
Różowe |
Ocenę stanu noworodka przeprowadza się w 1 i 5 minucie życia. Jednak powszechnie używana punktowa skala Apgar nie jest stosowana do podjęcia decyzji odnośnie resuscytacji. Ocena noworodka powinna się rozpocząć natychmiast po urodzeniu. Opiera się ona głównie na trzech następujących objawach: oddech, czynność akcji serca i zabarwienie powłok skórnych. Właśnie te trzy objawy są podstawą do oceny, podejmowania decyzji i prowadzenia działań resuscytacyjnych. Od właściwej oceny, decyzji i niezwłocznie podjętych sprawnych i właściwych działań resuscytacyjnych zależy skuteczność resuscytacji.
Resuscytacja noworodka nie jest pojedynczą procedurą stosowaną u wszystkich noworodków, ani też nie jest zbiorem przypadkowych działań. Procedura resuscytacji składa się z serii ujednoliconych i następujących po sobie działań. Każdy następujący po sobie krok jest logiczną konsekwencją poprzedniego i opiera się na ocenie stanu noworodka i odpowiedzi na stosowane postępowanie. Skuteczność resuscytacji zależy również od właściwego sprzętu a przede wszystkim od sprawnego zespołu przeprowadzającego resuscytację.
Sprzęt niezbędny do resuscytacji noworodka
Stanowisko resuscytacyjne:
promiennik ciepła
źródło światła
stoper
stetoskop
Źródło tlenu:
przepływomierz do 10 l/min
zastawka nadciśnieniowa ustawiona na 30-40 cm H2O
Ssak:
ujemne ciśnienie do 200 cm H2O
cewniki do odsysania nr 5, 6, 8 Fr
awaryjnie - gruszka gumowa do odsysania
Worek oddechowy i maski twarzowe nr 0, 1, 2
Rurki ustno-gardłowe
Laryngoskop z prostymi łopatkami nr 0, 1
Rurki dotchawicze właściwych rozmiarów: 2.0, 2.5, 3.0, 3.5, 4.0
Prowadnice do rurek intubacyjnych
Kleszczyki Magilla
Leki:
nalokson
adrenalina
4.2% wodorowęglan sodu
płyny dożylne ( 0.9% NaCl, Mleczan Ringera, 5 i 10% glukoza)
Sprzęt jednorazowego użytku:
kaniule dożylne
zestaw do cewnikowania żyły pępowinowej
igły, strzykawki
gaziki nasączone spirytusem
przedłużacze i kraniki trójdrożne
plaster
paski do oznaczania glikemii
probówki
Postępowanie resuscytacyjne
Aby uniknąć problemów metabolicznych spowodowanych oziębieniem natychmiast po porodzie noworodek powinien być umieszczony pod promiennikiem ciepła, osuszony z płynu owodniowego przy pomocy serwet lub specjalnych ciepłych ręczników. Szczególnie ważne jest to w przypadku noworodków urodzonych przedwcześnie z małą i ekstremalnie niską masą urodzeniową z powodu cienkości naskórka i bardzo słabo rozwiniętej tkanki podskórnej. Zminimalizowanie strat ciepła zwiększa szansę na przeżycie. Pocieranie skóry noworodka ma też znaczenie jako czynnik stymulujący oddychanie.
ABC resuscytacji
A - (Airway) - Udrożnienie dróg oddechowych
B - (Breathing) - Zapoczątkowanie oddychania
C - (Circulation) - Podtrzymywanie krążenia
A (Airway) - Udrożnienie dróg oddechowych
Po dokładnym osuszeniu noworodka należy go ułożyć z delikatnie odgiętą głową w pozycji Trendelenburga pod kątem 10-15°. Za pomocą cewnika i ssaka należy odessać wydzielinę z górnych dróg oddechowych - z jamy ustno-gardłowej i z nosa. Odsysanie powinno być sprawne i skuteczne, a jednocześnie delikatne, ponieważ zbyt brutalne i głębokie odsysanie może spowodować odruchową depresję oddechową i bradykardię prowadzącą do pogorszenia stanu noworodka.
Właściwe postępowanie należy podjąć jeżeli w płynie owodniowym stwierdza się obecność smółki. Istnieje możliwość jej aspiracji do dróg oddechowych. W celu zapewnienia drożności dróg oddechowych i zmniejszenia ryzyka aspiracji smółki należy po urodzeniu główki (przed urodzeniem barków) odessać wydzielinę z gardła zanim dziecko weźmie pierwszy oddech. Następnie po urodzeniu dziecka i umieszczeniu go pod promiennikiem ciepła usunąć resztki smółki z krtaniowej części gardła i tchawicy pod kontrolą wzroku używając laryngoskopu i cewnika do odsysania. Kolejnym krokiem jest intubacja dotchawicza i odessanie smółki z dolnych dróg oddechowych.
B (Breathing)-Zapoczątkowanie oddychania
Osuszanie jak i odsysanie stanowią bodźce do rozpoczęcia oddychania. Jeżeli po tych czynnościach noworodek nie podejmuje czynności oddechowej zalecana jest kilkusekundowa, dwukrotna dotykowa stymulacja polegająca na klepnięciu stópki dziecka, pstryknięciu w piętę i potarcie okolicy lędźwiowej. Przy braku odpowiedzi na stymulację dotykową należy bezzwłocznie rozpocząć wentylację z użyciem maski twarzowej i worka samorozprężającego o pojemności 250-750 ml. Należy pamiętać o właściwych rozmiarach masek twarzowych aby uzyskać szczelność przy wentylacji. Przy prawidłowym rozmiarze maski jej brzeg powinien pokrywać szczyt brody, usta nos, ale nie powinien pokrywać oczu.
Wentylację należy prowadzić z częstością 40-60 oddechów/min. Początkowe rozprężenie płuc po urodzeniu wymaga ciśnień 30-40 cm H2O, kolejne oddechy prowadzi się z ciśnieniem 15-20 cm H2O. Noworodki z zaburzeniami oddychania prowadzącymi do obniżenia podatności płuc mogą wymagać ciśnień 20-40 cm H2O. Ciśnienie wentylacji musi powodować właściwe ruchy klatki piersiowej i nie przekraczać wartości 40 cm H2O, aby nie doprowadzić do barotraumy (odmy opłucnowej).
Przy braku możliwości prowadzenia skutecznej wentylacji lub konieczności prowadzenia przedłużonej wentylacji oraz przy podejrzeniu zachłyśnięcia smółką i podejrzeniu przepukliny przeponowej należy wykonać intubację dotchawiczą przez usta lub przez nos.
Intubacja dotchawicza
Sprzęt konieczny do przeprowadzenia intubacji dotchawiczej:
laryngoskop
proste łyżki w dwóch rozmiarach: nr 1 dla noworodków urodzonych o czasie i nr 0 dla noworodków z niską i ekstremalnie niską masą urodzeniową
kleszczyki Magilla
rurki dotchawicze o rozmiarach 2.0, 2.5, 3.0, 3.5, 4.0 mm
ssak i cewniki do odsysania o rozmiarach 6, 8, 10 Fr
worek oddechowy i maska twarzowa
plaster do mocowania rurki intubacyjnej
łączniki do rurki intubacyjnej
Rozmiary rurek intubacyjnych
Średnica rurki ( mm) |
Masa ciała (g) |
Wiek ciążowy (tygodnie) |
Odległość od nozdrzy przednich do środka tchawicy(cm) |
2.0-2.5 |
500-1000 |
<28 |
7.5 |
2.5-3.0 |
1000-1500 |
28-32 |
8.5 |
3.0-3.5 |
1500-2500 |
32-35 |
9.5 |
3.5 |
2500-3500 |
35-38 |
10.5 |
3.5-4.0 |
>3500 |
>38 |
11.5 |
Technika intubacji
ułóż noworodka na plecach z głową delikatnie odchyloną
wentyluj za pomocą maski twarzowej i worka oddechowego przez 30 s
ostrożnie wprowadź do ust łyżkę laryngoskopu trzymanego w lewej ręce
łopatkę przesuń między językiem i podniebieniem za nasadę języka
unieś trzonek laryngoskopu w kierunku do przodu i góry podciągając łopatką język
ryc.1
uwidocznij otwartą głośnię i widoczne po jej bokach struny głosowe; czasem w celu uwidocznienia strun głosowych należy delikatnie ucisnąć od zewnątrz krtań
jeśli jest taka potrzeba odessij drogi oddechowe
prawą stroną włóż do ust rurkę dotchawiczą i przeprowadź przez struny głosowe na głębokość ok. 2 cm. Podczas intubacji nosowo-tchawiczej rurkę wprowadza się przez nos i kieruje się prosto w dół aż będzie widoczna na tylnej ścianie gardła. Następnie za pomocą kleszczyków Magilla koniec rurki przeprowadź przez struny głosowe
skontroluj położenie rurki dotchawiczej, wentylując osłuchaj prawą i lewą stronę klatki piersiowej
O prawidłowym położeniu rurki dotchawiczej świadczą:
symetryczne ruchy klatki piersiowej
obustronny, symetryczny szmer oddechowy
brak szmeru nad żołądkiem
wzrost czynności akcji serca
poprawa zabarwienia skóry
C (Circulation)- Podtrzymanie krążenia
Czynność serca o prawidłowej częstości powyżej 100 uderzeń na minutę zapewnia prawidłowy rzut i krążenie krwi oraz prawidłowe utlenowanie tkanek. Hipoksja powoduje zwolnienie czynności serca i zmniejszenie kurczliwości mięśnia sercowego. Za wartość krytyczną u noworodków przyjmuje się 80 uderzeń na minutę. Poniżej tej częstości należy rozpocząć pośredni masaż serca.
Należy pamiętać, że masaż pośredni serca u noworodków musi być prowadzony wraz z wentylacją 100% tlenem.
Wskazania do rozpoczęcia masażu pośredniego serca:
brak akcji serca po porodzie
częstość serca poniżej 60 uderzeń na minutę
czynność serca 60-80 uderzeń/min i nie wzrasta pomimo skutecznej wentylacji
Techniki masażu serca:
technika kciuków
technika dwóch palców
ryc.2
Miejscem właściwym do prowadzenia masażu pośredniego serca w obu technikach jest dolna jedna trzecia część mostka (orientacyjnie - poniżej linii łączącej brodawki sutkowe noworodka), częstość masażu 120/min., głębokość 2-3 cm. Zalecane jest naprzemienne prowadzenie wentylacji i masażu pośredniego - 1 oddech i 3 uciśnięcia mostka. Postępowanie to zapewnia w ciągu minuty 30 oddechów i 90 ucisków mostka.
W technice kciuków dłonie wykonującego masaż pośredni obejmują od tyłu klatkę piersiową noworodka a kciuki ułożone są na granicy 1/3 środkowej i dolnej części mostka. W technice dwóch palców opuszki palca wskazującego i środkowego ułożone są w punkcie opisanym powyżej. Jeżeli noworodek leży na zbyt miękkim podłożu należy pod jego plecy podłożyć rękę wykonującego masaż.
Po 30 sekundach prowadzenia wentylacji i masażu serca należy ocenić czynność serca. Jeżeli czynność serca jest powyżej 80 uderzeń/min i wzrasta należy zaprzestać masażu i kontynuować wentylację, natomiast jeśli czynność serca jest poniżej 80 uderzeń/min należy kontynuować masaż pośredni i wentylację.
Leki:
Po wykonaniu wszystkich wyżej opisanych czynności i braku poprawy w stanie noworodka należy rozważyć podanie leków. Zalecaną drogą podaż leków podczas resuscytacji na sali porodowej jest żyła pępowinowa. Alternatywną drogą podaży leków są żyły obwodowe i rurka dotchawicza.
Leki resuscytacyjne stosowane u noworodków:
Adrenalina
Nalokson
„Wypełniacze” łożyska naczyniowego ( 0.9% NaCl, Mleczan Ringera, 5% Albuminy, krew pełna)
Dopamina
4.2% wodorowęglan sodu
Podstawowym i pierwszym lekiem podawanym w resuscytacji noworodków jest Adrenalina. Dawka wstępna adrenaliny wynosi 0.01-0.03 mg/kg masy ciała. Adrenalinę należy podawać dożylnie w rozcieńczeniu 1:100 000 (1ml=0.01 mg) lub w rozcieńczeniu 1:10 000 (1 ml=0.1 mg). Po 2-3 minutach można powtórzyć dawkę jeśli jest to konieczne. Zalecana druga i kolejne dawki 0.1 mg/kg. Dawka dotchawicza adrenaliny 0.1 mg/kg mc w objętości nie większej niż 0.5-1 ml.
Nalokson - wskazaniem do podania naloksonu jest depresja oddechowa wywołana podaniem matce opioidów w okresie 4 godzin poprzedzających poród. Zalecana dawka 0.1 mg/kg mc. Jest to drugi lek który alternatywnie można podać do rurki intubacyjnej.
Należy unikać stosowania naloksonu u noworodków urodzonych przez matki uzależnione od narkotyków - podanie może wywołać u dziecka ostry zespół abstynencyjny.
Uzupełnianie objętości łożyska naczyniowego rzadko konieczne jest podczas resuscytacji noworodka. Podanie płynów wskazane jest w przypadku ostrej utraty krwi z objawami hipowolemii - bladość powłok, brak odpowiedzi na postępowanie resuscytacyjne, słabo napięte tętno, przedłużony powrót włośniczkowy, niskie ciśnienie krwi. Objętość przetaczanych płynów wynosi 10-15 ml/kg mc.
Wodorowęglan sodu stosowany jest w celu wyrównania udokumentowanej badaniem gazometrycznym kwasicy metabolicznej. Prawidłowo prowadzona wentylacja powoduje poprawę utlenowania tkanek i eliminację dwutlenku węgla. Dawkowanie 0.5 -1 mEq/kg mc roztwór 4.2% (roztwór 8.4% należy rozcieńczyć woda do injekcji).
Niebezpieczeństwa związane z podażą wodorowęglanu sodu:
przejściowy wzrost PaCO2 i spadek PaO2
zmniejszenie mózgowego przepływu krwi
zwiększone ryzyko wylewów około-dokomorowych, szczególnie u noworodków z niską i ekstremalnie niską masą urodzeniową.
Dopamina - zwiększa kurczliwość mięśnia sercowego, zwiększa rzut serca i podnosi ciśnienie tętnicze noworodka. Dawka wstępna wynosi 5 mcg/kg/min we wlewie ciągłym do dużych naczyń żylnych, a w razie potrzeby można dawkę zwiększyć do 20 mcg/kg/min. Nie jest jednak stosowana w resuscytacji na sali porodowej. Ma zastosowanie po resuscytacji w oddziale intensywnej terapii.
Każdy noworodek po skutecznej resuscytacji na sali porodowej musi być przekazany do oddziału intensywnej terapii celem pełnego monitorowania podstawowych czynności życiowych, prowadzenia sztucznej wentylacji i kontynuacji leczenia.
Celem wszystkich działań resuscytacyjnych jest pełnowartościowy człowiek.
8