KANIULACJA ŻYŁ OBWODOWYCH I CENTRALNYCH U NOWORODKÓW.

dr med. Zofia Mitkowska, lek. med. Przemko Kwinta z Oddziału Patologii i Intensywnej Terapii Noworodka Klinika Chorób Dzieci Katedry Pediatrii Collegium Medicum UJ w Krakowie (Kierownik Kliniki i Katedry: prof. dr hab. Jacek J. Pietrzyk) Data zamieszczenia: 23.05.2002.

Zamów publikację Medycyna Praktyczna Pediatria 2000/03 zawierającą ten artykuł:

Zwiększona przeżywalność noworodków z małą i bardzo małą masą ciała stwarza nowe problemy. Jednym z nich jest prawidłowe żywienie - początkowo pozajelitowe, a następnie doustne, dlatego istotne jest u tych pacjentów uzyskanie dostępu do naczyń krwionośnych. Wraz z rozwojem techniki medycznej doskonali się również technologia wytwarzania kaniul. Nie u wszystkich noworodków z małą masą ciała konieczne jest uzyskanie dostępu do naczyń centralnych, niektóre z nich przed rozpoczęciem żywienia dojelitowego można nawadniać drogą żył obwodowych.

Kaniulacja żył obwodowych

Wskazania

1. Uzupełnienie niewielkiego niedoboru płynów i elektrolitów.

2. Krótkotrwałe żywienie pozajelitowe (do 2 tyg.).

3. Żywienie pozajelitowe z wykorzystaniem roztworów glukozy o stężeniu mniejszym niż 12,5 %.

4. Osmolarność roztworu infuzyjnego < 550 mosm/l.

5. Antybiotykoterapia.

6. Stosowanie leków, które można podawać drogą żył obwodowych.

7. Przetaczanie krwi pełnej i preparatów krwi

Zestaw do zabiegu:

A. Sprzęt sterylny:

1. 70% roztwór alkoholu etylowego lub inny środek antyseptyczny, lub nasączone spirytusem jałowe gaziki.

2. Odpowiednia kaniula (np. typu Venflon o rozmiarach 21G do 24G).

3. Łącznik do kaniuli.

4. Jałowe gaziki (2 x 2 cm) lub jałowe waciki.

5. Jałowa strzykawka o objętości 2 ml napełniona fizjologicznym roztworem soli.

6. Roztwór heparyny w 0,9% roztworze NaCl (1 j.m./ml) do przepłukiwania kaniuli

B. Sprzęt niesterylny:

1. Mankiet lub opaska uciskowa.

2. Źródło światła.

3. Pojemnik na zużyty sprzęt i materiały.

4. Ciepły okład (np. pieluszka) w celu ogrzania miejsca wkłucia.

5. Nożyczki, delikatna maszynka do golenia.

6. Przezroczyste plastry porowate lub przezroczysta folia; jeżeli stosuje się lepce, w celu ochrony delikatnej skóry noworodka, a zwłaszcza wcześniaka, należy wybierać jak najkrótsze i o jak najlepszej jakości; przezroczyste plastry lub folie umożliwiają obserwację miejsca wkłucia; plastry należy przycinać bezpośrednio przed przyklejeniem.

Wybór żyły:

Proponowana kolejność wyboru naczynia do kaniulacji: a) grzbiet dłoni; b) przedramię; c) żyły powierzchowne powłok czaszki; d) grzbiet stopy; e) dół łokciowy; f) okolica kostek.

Opis zabiegu:

1. Przygotuj się, jak do krótkich zabiegów (tj. 5 - 10 - minutowych):

• Zabezpieczyć włosy przed bezpośrednim kontaktem z pacjentem (zwiąż, osłoń czepkiem);

• Zdejmij biżuterię z rąk (zegarek, pierścionki, obrączka, bransoletka, itp.);

• Ręce (grzbiet, dłoń, przestrzenie międzypalcowe, zewnętrzny brzeg) i przedramiona myj aż do łokci pod strumieniem ciepłej bieżącej wody przez 60 sekund mydłem w płynie (z dozownika łokciowego) lub detergentem z antyseptykiem (np. glukonianem chlorheksydyny);

• Opłucz ręce i przedramiona tak, aby woda spływała w kierunku łokci;

• Osusz ręce, a następnie przedramiona ręcznikiem jednorazowego użycia, a po dokładnym osuszeniu wetrzyj w skórę każdej ręki około 3 ml alkoholowego środka antyseptycznego (np. 70% roztworu alkoholu izopropylowego z dodatkiem 0,5% chlorheksydyny lub jodu) i poczekaj aż do całkowitego wyschnięcia preparatu (tj. ok. 30 s);

• Załóż jałowe rękawiczki

Uwaga: Założenie jałowych rękawiczek nie stanowi alternatywy dla dokładnego mycia rąk!

2. Zgól włosy noworodka w miejscu planowanego wkłucia, jeżeli zdecydowałeś się na kaniulację naczynia żylnego na głowie.

Uwaga: Włosy należy zgolić na obszarze umożliwiającym prawidłowe umocowanie kaniuli. Nie powinno się natomiast kaniulować żył na głowie poniżej linii owłosienia.

3. Ogrzej miejsce planowanego wkłucia na kończynie za pomocą ciepłej pieluszki (przez ok. 5 min).

4. Unieruchom kończynę.

5. Załóż opaskę uciskową proksymalnie od miejsca planowanego wkłucia kaniuli, możliwie najbliżej tej okolicy.

Uwaga: Opaskę powinno się zaciskać na krótko, najlepiej tuż przed wybraniem odpowiedniej żyły i wkłuciem kaniuli, unikając obszarów o zaburzonym ukrwieniu.

6. Przygotuj skórę noworodka w miejscu planowanego wkłucia:

Trzykrotnie ruchem spiralnym (od miejsca planowanego wkłucia na zewnątrz) przemyj skórę w miejscu planowego zabiegu (w promieniu kilku cm) 70% roztworem spirytusu etylowego lub izopropylowego, pozwalając za każdym razem na samoistne wyschnięcie roztworu (ok. 30 s);

Uwaga: Można w tym celu użyć gotowych, jednorazowych gazików nasączonych spirytusem, nie zaleca się natomiast stosowania u wcześniaków preparatów jodowych, a także heksachlorofenu. Jeżeli zdecydowano się na preparat jodowy, to można go użyć tylko jako przedostatni środek - zawsze po nim należy zmyć skórę preparatem spirytusu.

• Powtórz procedurę odkażania skóry przy każdej kolejnej próbie wkłucia kaniuli lub w razie przedłużania się zabiegu.

7. Połącz strzykawkę wypełnioną fizjologicznym roztworem soli z kaniulą lub wypełnij dren "motylka" i sprawdź drożność igły; następnie odłącz strzykawkę.

8. Wybierz prosty odcinek żyły lub miejsce połączenia dwóch żył.

9. Chwyć kaniulę między kciuk i palec wskazujący swojej dominującej ręki.

10. Unieruchom żyłę palcem wskazującym drugiej ręki i naciągnij skórę ponad nią.

Uwaga: Manewr ten pozwala także na wywołanie zastoju w naczyniu żylnym powłok czaszki.

11. Ułóż kaniulę równolegle do naczynia i skieruj ostrze igły w kierunku przepływu krwi.

12. Nakłuj skórę w odległości kilku milimetrów od żyły i wsuwaj kaniulę pod skórą w kierunku naczynia.

13. Wprowadź delikatnie kaniulę do naczynia aż w jej końcówce ukarze się krew, a następnie usuń prowadnicę (mandryn) z kaniuli.

Uwaga: Po wyjęciu prowadnicy w całości z kaniuli nie wolno jej ponownie wprowadzać!

14. Wprowadź kaniulę głębiej do żyły.

Uwaga: Podanie niewielkiej ilości krwi lub fizjologicznego roztworu soli z dołączonej do kaniuli strzykawki ułatwia wprowadzenie kaniuli wgłąb żyły, gdyż powoduje jej niewielkie rozciągnięcie.

15. Usuń opaskę uciskową.

16. Wstrzyknij niewielką objętość fizjologicznego roztworu soli w celu kontroli prawidłowego położenia kaniuli w świetle żyły (świadczy o tym brak oporu podczas wstrzykiwania).

17. Umocuj kaniulę plastrami.

Uwaga: W tym celu powinno się stosować przezroczyste plastry lub folię, tak, aby łatwo można było kontrolować miejsce wkłucia i stan żyły. Przy dłuższym niż 72 godziny utrzymywaniu kaniuli w żyle może być konieczna zmiana mocujących plastrów. Na plastrze należy napisać datę i godzinę kaniulacji naczynia oraz informację o typie użytej kaniuli.

18. Połącz kaniulę z zestawem do wlewów kroplowych, a dren zestawu przyklej do skóry w okolicy wkłucia.

Środki ostrożności - uwagi ogólne:

1. Nie należy wprowadzać kaniuli w okolicy miejsc uszkodzenia skóry lub zmian zapalnych; powinno się również unikać kaniulacji naczyń nad powierzchniami stawowymi, gdyż umocowanie kaniuli jest wówczas trudniejsze ze względu na większą ruchomość tych okolic.

2. Wybierając naczynie do kaniulacji trzeba odróżnić tętnicę od żyły. W tym celu można:

• Sprawdzić, czy naczynie pulsuje;

• Ocenić zmianę wyglądu naczynia po uciśnięciu - na kończynach dystalnie od miejsca ucisku tętnice się zapadają, a żyły wypełniają, natomiast na skórze nad sklepieniem czaszki tętnice wypełniają się poniżej, a żyły powyżej miejsca ucisku;

• Ocenić kolor krwi wypływającej z kaniuli - krew żylna jest ciemnoczerwona, a tętnicza jasnoczerwona;

• Obserwować kolor skóry podczas wstrzykiwania płynu do naczynia - zblednięcie skóry w okolicy wkłucia świadczy o omyłkowym nakłuciu tętnicy (skurcz tętnicy).

1. Jeżeli skóra okolicy, w której planuje się wprowadzenie kaniuli, wymaga ogrzania, to należy to robić ostrożnie, tak, aby nie oparzyć dziecka (maks. temperatura - 40º C). Najczęściej stosuje się ciepłą pieluszką lub specjalne poduszki, które wcześniej ogrzewa się w ciepłej wodzie.

2. Okolicę wkłucia kaniuli trzeba często, (co godzinę) sprawdzać, poszukując objawów odczynu zapalnego i(lub) wyciekania płynu infuzyjnego do tkanek, a w razie jakichkolwiek wątpliwości należy przerwać wlew i odłączyć zestaw infuzyjny.

3. Korzystne jest stosowanie rotacyjnego systemu zakładania podkłuć - należy rozważyć zmianę miejsca wkłucia kaniuli co 72 godziny, dzięki czemu po upływie 4 - 7 dni możliwe będzie ponowne wykorzystanie tego samego naczynia żylnego.

4. Przed rozpoczęciem przygotowań do zabiegu, a po dokonaniu wyboru miejsca wprowadzenia kaniuli (jednego lub dwóch), można zastosować środek znieczulający miejscowo pod opatrunkiem okluzyjnym (np. krem EMLA). Należy jednak zachować dużą ostrożność u wcześniaków (opisywano methemoglobinemię).

Powikłania:

1. Zakrzepowe zapalenie żyły (thrombophlebitis).

2. Zakażenie.

3. Krwiak.

4. Obkurczenie żyły.

5. Zator powietrzny.

6. Obrzęk tkanki podskórnej w wyniku przeciekania płynu infuzyjnego.

7. Omyłkowe nakłucie i podanie wlewu do tętnicy.

8. Niedokrwienie lub zgorzel kończyny dolnej po wlewie do vena saphena (patomechanizm nieznany).

9. Oparzenie (w wyniku zastosowania zbyt gorącego kompresu rozgrzewającego)

10. Hipernatriemia lub nadmierna podaż płynów w wyniku niewłaściwego przepłukiwania kaniuli roztworem heparyny.

Kaniulacja żył centralnych

Opracowano kilka różnych metod uzyskiwania centralnego dostępu żylnego u noworodków. Należą do nich: kaniulacja żyły pępkowej, kaniulacje żył centralnych drogą żył obwodowych wykonywane sposobem "przez igłę" lub sposobem Seldingera, kaniulacja metodą chirurgiczną (wenesekcja). Oprócz technicznej strony wykonania zabiegu, różnią się one wskazaniami, przeciwwskazaniami oraz powikłaniami. Obecnie brak jest jednoznacznych danych, która z tych metod jest najbezpieczniejsza i najskuteczniejsza u noworodków. Przy wyborze metody należy uwzględnić: stan ogólny noworodka, jego masę ciała i wiek kalendarzowy, jak również ryzyko powikłań oraz umiejętności i doświadczenie osoby wykonującej zabieg. Najczęściej aktualnie stosowaną metodą jest kaniulacja drogą żył obwodowych sposobem "przez igłę". Praktyczne szczegóły wykonywania tego zabiegu przedstawiono poniżej.

Kaniulacja żył centralnych drogą żył obwodowych

Godną polecenia metodą uzyskiwania dostępu dożylnego u noworodków jest kaniulacja żył centralnych drogą żył obwodowych (epicutaneo - cava - catheter - ECC). Zabieg jest krótki, prosty i można go wykonać w warunkach oddziału noworodkowego. Jest mało inwazyjny dla dziecka i nie wymaga stosowania znieczulenia ogólnego. Ponadto, pozwala na uzyskanie długotrwałego dostępu dożylnego, co jest szczególnie ważne u dzieci z bardzo małą masą ciała, u których możliwość kaniulacji żył obwodowych jest bardzo ograniczona. Według danych z piśmiennictwa i doświadczeń własnych stosowanie tego typu dostępu charakteryzuje się małą częstością powikłań.

Wskazania:

1. Konieczność długotrwałego utrzymywania dostępu dożylnego.

2. Żywienie pozajelitowego z wykorzystaniem stężonych roztworów glukozy i(lub) aminokwasów.

3. Monitorowanie ośrodkowego ciśnienia żylnego (OCŻ).

4. Stosowanie leków, których nie można podawać drogą żył obwodowych (np. amin katecholowych, roztworów hiperosmolarnych)

Przeciwwskazania:

1. Uszkodzenie skóry lub odczyn zapalny w miejscu wkłucia.

2. Nasilone zaburzenia krzepnięcia, skaza krwotoczna (przeciwwskazanie względne).

Zestaw do zabiegu:

1. Zestaw środków do dezynfekcji skóry: benzyna, 70% spirytus, betadyna lub 0,5% chlorheksydyna.

2. Jałowe fartuchy, rękawiczki, maski, czapki.

3. Jałowe kompresy do obłożenia pola zabiegu.

4. Jałowe gaziki.

5. Narzędzia: sterylna pęseta anatomiczna.

6. Sterylne strzykawki o objętości 2 i(lub) 5 ml wypełnione:

• 0,9% roztworem NaCl,

• roztworem heparyny w 0,9% NaCl (1 j.m./ml),

• Kaniula o odpowiednim rozmiarze, uzależnionym od wielkości żyły wybranej do kaniulacji. W opisywanej metodzie średnica wprowadzanej kaniuli jest znacznie mniejsza od używanej do nakłucia żyły igły i wynosi odpowiednio:

• Dla kaniuli 20G - igła 18G;

• Dla kaniuli 24G (np. Nutriline, Vygon) - igła 20G;

• Dla kaniuli 27G (np. Premicath, Vygon) - igła 24G.

Od rozmiaru kaniuli zależy maksymalna szybkość wlewu i objętość podawanych płynów infuzyjnych - im mniejsza kaniula tym mniejszą objętość płynu można przetoczyć w danej jednostce czasu. Należy również pamiętać, że ryzyko zatkania kaniuli zależy od jej średnicy (rozmiaru) i szybkości wlewu. Zasadą jest stosowanie u noworodków o masie ciała >2500 g kaniul 20G, noworodków o masie ciała 1000 - 2500 g - 24G, a dzieci z masą ciała < 1000 g - 27G.

8. Jałowe folie opatrunkowe.

Wybór żyły:

U noworodków preferuje się wprowadzanie kaniul do żył górnej połowy ciała, rzadziej do żył dolnej połowy ciała. Dane z piśmiennictwa świadczą bowiem, że w tym drugim przypadku ryzyko występowania powikłań zakrzepowych jest większe, zwłaszcza gdy kaniulę umieszczono w okolicy pachwinowej. Do najczęściej wykorzystywanych żył należą: a) żyły dołu łokciowego; b) żyła skroniowa; c) żyła szyjna zewnętrzna; d) żyła pachowa.

Opis zabiegu:

1. Wybierz żyłę do kaniulacji.

2. Ułóż noworodka na plecach. Jeżeli wybrałeś do kaniulacji żyłę kończyny górnej, ułóż głowę dziecka twarzą w stronę tej kończyny (zmniejsza to ryzyko wprowadzenia kaniuli do żył szyjnych), a gdy zdecydowałeś się na kaniulację żyły skroniowej lub szyjnej - ułóż głowę dziecka w linii środkowej tak, aby była lekko odgięta do tyłu (pod barki dziecka można włożyć zrolowaną pieluchę).

3. Przygotuj się tak, jak do zabiegu chirurgicznego - włóż maskę, czapkę, jałowy fartuch i rękawice.




Fot. 1. Przygotowanie do założenia centralnego dostępu żylnego - personel ubrany w jałowe rękawiczki, maski, czapki i fartuchy.

4. Dokładnie umyj skórę w miejscu wkłucia - najpierw odtłuść ją przemywając benzyną, a następnie zdezynfekuj, 3 - krotnie przemywając 70% spirytusem z dodatkiem 0,5% chlorheksydyny. Myj skórę ruchem spiralnym od miejsca planowanego wkłucia na zewnątrz.

Uwaga: U noworodków donoszonych można do dezynfekcji skóry stosować preparaty jodowe, np. betadynę; u wcześniaków natomiast, szczególnie noworodków ze skrajnie małą masą ciała, betadyna bardzo łatwo wchłania się ze skóry i może powodować przejściową niedoczynność tarczycy. Jeżeli zdecydowano się na zastosowanie betadyny u wcześniaka, należy pamiętać, aby skórę po dezynfekcji betadyną zmyć 70% spirytusem.

5. Miejsce zabiegu obłóż jałowymi kompresami (fot. 2).




Fot. 2. Obłożenie pola zabiegu jałowymi kompresami

6. Rozpakuj zestaw zawierający kaniulę i igłę (fot. 3) oraz przygotuj 2 jałowe strzykawki - jedną z fizjologicznym roztworem NaCl, a drugą z roztworem heparyny (1 j.m./ml fizjologicznego roztworu NaCl).




Fot. 3. Zestaw do kaniulacji żył centralnych drogą żył obwodowych (Nutriline, Vygon) zawierający igłę 20G oraz kaniulę 24G o długości 15 cm.

7. Sprawdź drożność igły, przepłukując ją roztworem heparyny.

8. Wypełnij kaniulę fizjologicznym roztworem NaCl.

Uwaga: Nie wolno wprowadzać do naczynia niewypełnionej roztworem kaniuli!

9. Zmierz odległość, na jaką należy wprowadzić kaniulę.

Uwaga: Kaniuli nie wolno obcinać, gdyż po obcięciu powstają ostre brzegi, które mogą uszkodzić śródbłonek naczynia, powodując powstanie zakrzepów.

10. Jeżeli zdecydowałeś się na kaniulację żyły na kończynie, załóż jałową opaskę uciskową proksymalnie od planowanego miejsca wkłucia.

11. Wybierz prosty odcinek żyły i nakłuj skórę w odległości około 1 cm od planowego miejsca wprowadzenia kaniuli do żyły; przesuwaj igłę w stronę naczynia, a następnie ostrożnie nakłuj żyłę - tylko tak, aby w igle pojawiła się krew (fot. 4).




Fot. 4. Nakłucie żyły - w igle pojawiła się krew.

12. Używając pęsety, wprowadź powoli kaniulę przez igłę do żyły (fot. 5) na zaplanowaną odległość.




Fot. 5. Wprowadzanie kaniuli przez igłę.

13. Połącz z kaniulą strzykawkę z fizjologicznym roztworem NaCl i powoli wstrzyknij 1 - 2 ml roztworu - brak jakiegokolwiek oporu jest dowodem, że kaniula została prawidłowo umieszczona w naczyniu.

14. Ostrożnie usuń igłę z żyły, a następnie ją rozłam (fot. 6).




Fot. 6. Usunięcie i rozłamanie igły.

15. Przemyj miejsce wkłucia 0,5% chlorheksydyną lub betadyną.

16. Umocuj kaniulę do skóry - najlepiej nadają się do tego celu tzw. „plasterkowe szwy” (fot. 7).




Fot. 7. Umocowanie kaniuli - „plasterkowe szwy”.

17. Załóż jałowy opatrunek.

Uwaga: Dla pełnego zabezpieczenia położenia kaniuli i zmniejszenia ryzyka zakażenia opatrunek można zakleić specjalną folią opatrunkową (fot. 8).




Fot. 8. Zabezpieczenie dostępu dożylnego folią opatrunkową.

18. Połącz końcówkę kaniuli z przedłużaczem do wlewów kroplowych lub wstrzykiwania leków. Połączenie powinno być jałowe, należy je następnie zabezpieczyć jałowymi gazikami.

19. Wykonaj zdjęcie radiologiczne klatki piersiowej w celu ustalenia położenia końcówki kaniuli. Prawidłowo powinna się znajdować w żyle próżnej górnej nad ujściem do prawego przedsionka (fot. 9), dopuszczalne jest również położenie w żyle podobojczykowej.




Fot. 9. Zdjęcie RTG klatki piersiowej w projekcji przednio - tylnej - prawidłowe położenie końcówki kaniuli w żyle próżnej górnej (strzałka).

Uwaga: Należy unikać wprowadzania kaniuli do prawego przedsionka, gdyż zwiększa to ryzyko wystąpienia powikłań (np. zaburzeń rytmu serca).

Powikłania:

1. Najczęściej występującym powikłaniem jest zakażenie cewnika i mogąca być jego następstwem posocznica (zazwyczaj wywoływana przez bakterie Gram dodatnie - Staphylococcus epidermidis).

2. Nieprawidłowe położenie kaniuli (fot. 10, 11) - aby temu zapobiec, należy zawsze po zabiegu wykonać kontrolne zdjęcie RTG w celu oceny położenia końcówki kaniuli.




Fot. 10. Zdjęcie RTG klatki piersiowej w projekcji przednio - tylnej - nieprawidłowe położenie końcówki kaniuli w żyle szyjnej wewnętrznej (strzałka).




Fot. 11. Zdjęcie RTG klatki piersiowej w projekcji przednio - t ylnej - nieprawidłowe położenie końcówki kaniuli w żyle szyjnej wewnętrznej (strzałka). Kaniula wprowadzona przez żyłę skroniową powierzchowną.

3. Krwawienie w miejscu wkłucia - powikłanie to związane jest z faktem, że średnica igły używanej do nakłucia żyły jest znacznie większa od średnicy wprowadzanej następnie kaniuli.

4. Zakrzepy, zatory (skrzepliną, ale również powietrzne)

5. Uszkodzenie naczynia, pozanaczyniowy wlew roztworu (płyn w jamie opłucnowej, krwiak opłucnej, płyn w worku osierdziowym)

Postępowanie po założeniu cewnika centralnego:

1. Obowiązuje ścisła aseptyka przy zmianie opatrunku oraz zmianie roztworów infuzyjnych,

2. Wskazane jest utrzymywanie ciągłego przepływu płynu infuzyjnego przez kaniulę,

3. W trakcie żywienia pozajelitowego wskazane jest dodawanie do przetaczanych roztworów heparyny w dawce 0,25 j.m./ml roztworu,

4. Nie wolno przetaczać preparatów krwi przez cewniki centralne,

5. Nie wolno pobierać krwi do badań,

dr med. Zofia Mitkowska, lek. med. Przemko Kwinta z Oddziału Patologii i Intensywnej Terapii Noworodka Klinika Chorób Dzieci Katedry Pediatrii Collegium Medicum UJ w Krakowie Kierownik Kliniki i Katedry: prof. dr hab. Jacek J. Pietrzyk

Piśmiennictwo:

1. Avery G.B., Fletcher M.A., MacDonald M.G.: Neonatology. Patophysiology and management of the newborn. Philadelphia, J.B. Lippincott, 1994.

2. Donaldson S.E., Norman J.T., Morello F.P., Saker M.C.: Pediatric Vascular Access. Semin. Intervent. Radiol., 1998; 15: 315-323.

3. Fischer J.E., Fanconi S.: Percutaneous central venous catheterization in premature infants: a method for facilitating insertion of silastic catheters via peripherial veins. Pediatrics, 1998; 101: 477-479.

4. Fletcher M.A., MacDonald M.G.: Atlas of procedures in neonatology. Philadelphia, J.B. Lippincott, 1993.

5. Pustułka K., Kwinta P.: Przezskórne cewnikowanie naczyń centralnych u noworodków ze skrajnie niską masą ciała. XIII Spotkania Chirurgów Dzieciecych z Pediatrami. Kraków, 1999.

6. Rudkowska M., Sugocki P, Rudzińska I.: Kaniulacja naczyń w okresie noworodkowym. Post. Neonat., 1997; 8: 434-445.

7. Thiagarajan R.R., Ramamoorthy C., Gettmann T., Barton S.L.: Survey of the use of peripherally inserted central venous catheters in children. Pediatrics, 1997; 99: e4.

1

---