KANIULACJA ŻYŁ OBWODOWYCH U DZIECI.

prof. dr hab. med. Tadeusz Szreter. Kierownik Kliniki Anestezjologii i Intensywnej Terapii
Instytutu „Pomnika - Centrum Zdrowia Dziecka” w Warszawie. Data zamieszczenia: 16.09.2002

Zamów publikację Medycyna Praktyczna Pediatria 2000/06 zawierającą ten artykuł

Wprowadzenie:

Uzyskanie dostępu do żyły umożliwia podawanie leków i płynów infuzyjnych oraz pobieranie krwi do badań. Kaniulacja żył obwodowych jest, więc najczęściej wykonywanym zabiegiem u dzieci, dlatego każdy pediatra powinien opanować tę umiejętność. Wkłucie do żyły jest czynnością prostą, wymaga jednak pewnego doświadczenia i przestrzegania podstawowych zasad. Doświadczenie można zdobyć jedynie poprzez częste wykonywanie tego zabiegu. Niestety, jak wskazuje codzienna praktyka, najczęściej jest on wykonywany przez pielęgniarki. Lekarze nie mają odpowiedniego doświadczenia oraz cierpliwości, co jest przyczyną częstych niepowodzeń.

Wskazania:

1. Konieczność wielokrotnego pobierania krwi do badań
2. Podawanie leków dożylnych
3. Przetaczanie płynów infuzyjnych i preparatów krwi
4. Żywienie pozajelitowe roztworami o małej osmolalności
5. Podawanie radiologicznych środków cieniujących
6. Przewidywana konieczność podania leków i płynów infuzyjnych (np. podczas zabiegów, które zwiększają ryzyko wystąpienia wstrząsu anafilaktycznego, takich jak immunoterapia swoista)

Przeciwwskazania:

Nie ma bezwzględnych przeciwwskazań do kaniulacji żył obwodowych, należy jednak unikać wkłuwania kaniuli w okolice zmienionej chorobowo skóry oraz zgięć stawowych, jeśli stawu nie można unieruchomić (np. przymocowanie kończyny do deseczki). Lekarz powinien także wiedzieć, w jakich sytuacjach uzyskanie dostępu dożylnego będzie trudne lub wręcz niemożliwe. Najczęściej dotyczy to noworodków i niemowląt ze słabo uwidaczniającymi się żyłami obwodowymi oraz dzieci otyłych; niespokojnych i pobudzonych bez możliwości nawiązania współpracy; u których wielokrotnie już wykonywano kaniulację żył; odwodnionych lub we wstrząsie (żyły zapadnięte i słabo widoczne); ze zmianami skóry w miejscu przebiegu żył (np. zmiany zapalne lub blizny po oparzeniach); dzieci z uszkodzeniami żył (np. złamania kończyn). Jeżeli uzyskanie dostępu do łożyska naczyniowego jest niezbędne i pilne, a kaniulacja żył się nie powiodła, igłę można wkłuć do jamy szpikowej (p. "Podawanie leków i płynów infuzyjnych do jamy szpikowej", Med. Prakt. Ped. 1/99, s. 123-124 - przyp. red.).

Sprzęt

1. Kaniule - obecnie stosuje się kaniule wykonane głównie z poliuretanu lub silikonu w różnych rozmiarach. Rozmiary kaniul podane są w mm przekroju zewnętrznego lub jednostkach zwanych G (gauge), które oznaczają liczbę kaniul, jaka mieści się w okręgu o średnicy l cala (czyli im większa jest wartość G, tym cieńsza kaniula). Dostępne są następujące rozmiary: 12G, 14G, 16G, 18G, 20G, 22G i 24G. Długość kaniul jest najczęściej znormalizowana i wynosi około 50 mm. Kaniula dożylna (fot. l.) składa się z wykonanej z tworzywa sztucznego (najczęściej poliuretanu) kaniuli właściwej (fot. 2.) o stożkowym zakończeniu, co ułatwia jej wprowadzenie do naczynia krwionośnego. Po bokach kaniuli znajdują się służące do jej przymocowania do skóry "skrzydełka" oraz otwór do wstrzykiwania (tzw. port) typu Luer z zastawką jednokierunkowego przepływu zamykaną zatyczką o odpowiednim dla danego rozmiaru kolorze (kolory nie są znormalizowane; fot. 2. i 3.). Do kaniuli właściwej wprowadzona jest wystająca poza jej koniec (fot. 2.) metalowa igła, która umożliwia nakłucie żyły i służy jako prowadnica.

Fot. 1. Kaniule dożylne z igłami o rozmiarze 20G (góra) i 22G (dół): (a) boczne "skrzydełka" do przymocowania kaniuli; (b) zatyczka otworuzykiwania z zastawką jednokierunkowego przepływu; (c) plastikowa obsadka igły; (d) zabezpieczenie połączenia kaniuli ("korek")

Fot. 2. Igła 24G (a) i kaniula 24G bez igły (b)

Fot. 3. Różne rozmiary kaniul dożylnych w opakowaniach: (a) otwór do wstrzyknięć z zastawką jednokierunkowego przepływu zabezpieczony zatyczką w kolorze zależnym od rozmiaru kaniuli; (b) osłona igły

Kaniula dożylna i igła są zabezpieczone osłonką; na opakowaniu umieszczony jest rozmiar kaniuli, nazwa producenta oraz data ważności sprzętu (fot. 3.).
2. Benzyna - potrzebna do odtłuszczenia skóry, co zapobiegnie odklejaniu się plastrów zastosowanych w celu umocowania kaniuli
3. Środek do dezynfekcji skóry (fot. 4.)
4. Gaziki (fot. 4.)
5. Fizjologiczny roztwór soli (0,9% NaCl; fot. 4.)
6. Strzykawka - należy ją wypełnić 0,9% NaCl (fot. 4.)
7. Plastry - służące do umocowania kaniuli, które przez zabiegiem należy odpowiednio przyciąć
8. Środek do znieczulenia skóry (np. krem EMLA; fot. 5.)
9. Deseczka o odpowiedniej wielkości do unieruchomienia kończyny (przydatna u małych dzieci)
10. Rękawice jednorazowe (najlepiej jałowe)
11. Pojemniki na zużyte igły i materiały

Fot. 4. Podstawowy zestaw do kaniulacji żył obwodowych: (a) środek dezynfekcyjny; (b) gaziki; (c) strzykawka; (d) fizjologiczny roztwór soli; (e) kaniula o odpowiednim rozmiarze

Fot. 5. Krem EMLA stosowany do znieczulenia skóry w miejscu wkłucia oraz samoprzylepna folia, która służy do wykonania opatrunku zamkniętego 2 godziny przed planowanym zabiegiem

Wybór żyły do kaniulacji

Lokalizację dostępnych do kaniulacji żył obwodowych przedstawiono na rysunkach 1.-5.. Jeżeli naczynia żylne są dobrze widoczne i wypełnione, miejsce wkłucia zależy od celu kaniulacji (pobranie krwi do badań lub podawanie leków i płynów infuzyjnych).

W celu pobrania krwi do badań (zwykle 1-5 ml), kaniulę należy wprowadzić do większego naczynia żylnego (np. żyły dołu łokciowego), niedrażniące leki i płyny infuzyjne można natomiast podawać nawet do mniejszej żyły obwodowej (np. grzbietu ręki; fot. 6.). Substancje i roztwory drażniące żyły (np. 13% roztwór glukozy, niektóre antybiotyki) można długotrwale podawać tylko do większych żył. U młodszych dzieci trudno jest wykonać kaniulację żyły odpiszczelowej (vena saphena magna) w okolicy kostki przyśrodkowej, ponieważ ma ona grubą ścianę i jest słabo wypełniona krwią. Najwięcej trudności sprawia lokalizacja i kaniulacja żył obwodowych u noworodków i niemowląt, często jest to prawie niemożliwe (p. także "Kaniulacja żył obwodowych i centralnych u noworodków", Med. Prakt. Ped. 3/2000, s. 166-174 - przyp. red.). Jeśli nie udało się wykonać wkłucia do żyły obwodowej, można przeprowadzić kaniulację żyły centralnej; możliwe jest również nakłucie żyły szyjnej zewnętrznej, jeśli jest ona dobrze widoczna. Inną metodą jest nacięcie żyły obwodowej (wenesekcja), najczęściej żyły odpiszczelowej w okolicy kostki przyśrodkowej (fot. 7.).

Fot. 6. Kaniula wprowadzona do żyły grzebietu ręki i przymocowana plastrem.

Fot. 7. Kaniula wprowadzona do żyły odpiszczelowej: (a) opatrunek; (b) przedłużacz; (c) kranik trójdrożny

Znieczulenie planowanego miejsca wkłucia

Przed wykonaniem kaniulacji skórę w miejscu planowanego nakłucia należy znieczulić. W celu znieczulenia stosuje się krem EMLA (fot. 5.), który jest mieszaniną prilokainy i lidokainy (l g kremu zawiera 25 mg lidokainy i 25 mg prilokainy). Składniki te wnikają do skóry i sprawiają, że zabieg jest całkowiecie bezbolesny. Krem EMLA dostępny jest w tubce wraz z folią samoprzylepną. Nakłada się go obficie na skórę w planowanym miejscu wkłucia, a następnie zakleja folią samoprzylepną (opatrunek zamknięty; fot. 8.). Znieczulenie skóry następuje po około 2 godzinach. Przed kaniulacją żyły powierzchnię skóry należy oczyścić z kremu i zdezynfekować.

Fot. 8. Sposób znieczulenia skóry w miejscu wkłucia - aplikacja kremu EMLA pod opatrunkiem zamkniętym

Wykonanie zabiegu

1. Załóż opaskę zaciskową (tzw. stazę) powyżej miejsca wkłucia (fot. 9.), tak aby żyły wypełniły się krwią i uległy rozszerzeniu; wkłucie kaniuli jest wówczas łatwiejsze.
Uwaga: najlepiej stosować elastyczną opaskę ze specjalnym zamkiem klamrowym (fot. 9.) lub mankiet aparatu do pomiaru ciśnienia tętniczego (należy wytworzyć w nim ciśnienie powyżej wartości ciśnienia rozkurczowego, ale mniejsze niż ciśnienie skurczowe!); można także stosować cewnik lateksowy, jednak powoduje on ból podczas zaciskania. Opaska powinna być zaciśnięta z umiarkowaną siłą, tak aby uciskała tylko żyły, nigdy zaś naczynia tętnicze. Żyły można także rozszerzyć poprzez oklepywanie skóry w okolicy planowanego wkłucia i(lub) potrząsanie ręki za kciuk, co powoduje przemieszczenie krwi i zwiększa wypełnienie żył grzbietu ręki i przedramienia (fot. 10.).

Fot. 9. Opaska zaciskowa założona na ramię

Fot. 10. Potrząsanie za kciuk ułatwia wypełnienie żył krwią przed wkłuciem kaniuli

2. Usuń krem EMLA ze skóry i zdezynfekuj ją, przemywając okolicę planowanego wkłucia gazikiem nasączonym 70% roztworem spirytusu etylowego lub izopropylowego, ewentualnie także preparatem jodowym (np. jodopowidon), co pomaga lepiej uwidocznić przebieg żyły.
3. Zdejmij osłonę kaniuli oraz zabezpieczenie połączenia typu Luer i połącz kaniulę ze strzykawką wypełnioną 0,9% NaCl. Sprawdź drożność kaniuli i odłącz strzykawkę (strzykawkę włóż ponownie do sterylnego opakowania, aby można jej było użyć w dalszej części zabiegu).
4. Wybierz prosty odcinek żyły lub miejsce połączenia dwóch żył.
5. Chwyć kaniulę między kciuk a palec wskazujący dominującej ręki (rys. 6.).
Uwaga: kaniulę chwytamy dwoma palcami za złożone uchwyty ("skrzydełka") do mocowania, przytrzymując równocześnie plastikową obsadkę metalowej igły, tak aby nie wysunęła się z kaniuli podczas wkłuwania (rys. 6A.). Zapewnia to właściwe położenie tnącej końcówki igły i pozwala na pokonanie oporu przy przejściu przez skórę.
6. Naciągnij skórę ponad żyłą.
7. Nakłuj skórę pod kątem ok. 10 st. w stosunku do żyły (rys. 7.) i wprowadzaj ją ostrożnie w kierunku naczynia do chwili, gdy w otworze plastikowej obsadki igły pojawi się krew (jest to sygnał, że końcówka kaniuli znajduje się w żyle).
8. Stopniowo wsuwaj kaniulę głębiej do naczynia, wycofując jednocześnie metalową igłę (rys. 8.).
Uwaga: kaniulę należy maksymalnie wprowadzić do naczynia (rys. 8C.). Jeżeli kaniula z tworzywa sztucznego znajduje się w świetle żyły, wypełnia się krwią, a wstrzykując 0,9% NaCl, nie napotyka się na opór.
9. Na obwodowy koniec kaniuli załóż korek i zakręć zgodnie z ruchem wskazówek zegara.
10. Plastikową obsadkę kaniuli przyklej do skóry plastrem (rys. 9A.).
11. Otwórz zatyczkę otworu do wstrzykiwania i wypełnij kaniulę 3 ml fizjologicznego roztworu soli, co zapobiega skrzepnięciu w niej krwi.
12. Przymocuj kaniulę do skóry (rys. 9., fot. 11. i 12.).
13. W razie potrzeby unieruchom kończynę na deseczce (rys. 10. i rys. 11.).

Sposoby przymocowania kaniuli

Kaniulę najlepiej przymocować do skóry niealergizującym plastrem (rys. 9., fot. 6. i 7.), nie może on jednak obejmować kończyny na całym obwodzie, aby nie doprowadzić do zastoju żylnego i obrzęku obwodowej części kończyny. Wkłucia na stopie lub ręce dobrze jest zabezpieczyć bandażem (fot. 11.). Na głowie kaniulę można natomiast przymocować do skóry i włosów trzema kawałkami (3 x 3 cm) opaski gipsowej (fot. 12.), przylepiec nie utrzymuje się bowiem na skórze tej okolicy (pot, włosy).

Fot. 11. Sposób zabezpieczenia wkłucia bandażem (kaniula wprowadzona do żyły grzbietu ręki)

Fot. 12. Sposób przymocowania kaniuli na głowie opatrunkiem gipsowym

Kraniki trójdrożne, linie przedłużające

Do wprowadzonej do naczynia kaniuli można podłączyć trójdrożny kranik i(lub) linię przedłużającą (fot. 13.-15.). Kranik umożliwia podłączenie zestawu do przetaczania i równoczesne pobieranie krwi lub podawanie leków, linie przedłużające (długości 5 lub 10 cm) ułatwiają natomiast umocowanie kaniuli. Istnieją również linie przedłużające z zamocowanym na stałe kranikiem.

Fot. 13. Przedłużacz (a) i kranik trójdrożny (b)

Fot. 14. Sposób połączenia kaniuli (a) z kranikiem trójdrożnym (b)

Fot. 15. Sposób połączenia kaniuli (a) z przedłużaczem (b); (c) miejsce służące do nakłuwania igłą w celu wstrzykiwania leków

Zasady pielęgnacji wkłucia

Miejsce wkłucia należy kontrolować co 2 godziny, obserwując, czy:

1. Kaniula nie zmieniła położenia;
2. Płyn nie przecieka do tkanek otaczających;
3. Nie występuje krwawienie z miejsca wkłucia;
4. Opatrunek jest szczelny i suchy;
5. Połączenia kaniuli są szczelne.

Jest to szczególnie ważne u małych i niewspółpracujących dzieci, u których mimo najlepszego zabezpieczenia często dochodzi do wysunięcia się kaniuli.

Powikłania

Powikłania związane z kaniulacją żył obwodowych oraz zasady ich zapobiegania przestawiono w tabeli.

Tabela. Powikłania kaniulacji naczyń i sposób ich zapobiegania

,	Przyczyny	Zapobieganie
miejscowe
zapalenie żyły	uszkodzenie zyły, podrażnienie, podawanie hiperosmolalnego płynu	ograniczenie do minimum manipulacji kaniulą, kontrolowanie miejsca wkłucia co 2h
zakażenie	kolonizacja kaniuli, zakażenie wejścia kaniuli, wilgotny lub zanieczyszczony opatrunek	wykonanie zabiegu w warunkach jałowych, zmiana opatrunku, szczelny opatrunek
przedostanie się płynu infuzyjnego do tkanek otaczających	przebieg ściany żyły (wstrzyknięcie 0,9% NaCl)	cienka kaniula, sprawdzenie położenia kaniuli
krwiak, krwawiewnie	zaburzenia krzepnięcia, uszkodzenie tętnicy	opatrunek uciskowy w razie uszkodzenia naczynia i krwawienia
martwica tkanek, uszkodzenie nerwów	zbyt mocne unieruchomienie, plaster dookoła kończyny	sprawdzenie napływu kapilarnego, luźne unieruchomienie kończyny
ból	podrażnienie żyły, przeciekanie płynu infuzyjnego do tkanek	usunięcie kaniuli
ogólne
zator powietrzny	powietrze w kaniuli lub drenach	przed połączniem z kaniulą zestaw infuzyjny należy wypełnić płynem
zakrzep	uszkodzenie żyły	wybór właściwego rozmiaru kaniuli w stosunku do wielkości naczynia (musi być zachowany przepływ krwi obok kaniuli), przepłukiwanie kaniuli (np. roztworem heparyny)
zatorowość	przepłukiwanie kaniuli ze skrzepem	dbanie o drożność kaniuli, usunięcie linii łączących z krwią

Ogólny algorytm postępowania

1. Ustal cel kaniulacji (pobieranie krwi do badań, podawanie leków, przetaczanie płynów).
2. Ustal, czy wprowadzenie kaniuli do żyły będzie możliwe (dostępność żył, zmiany skórne, otyłość, wiek dziecka).
3. Ustal, czy zabieg można wykonać przy współpracy dziecka, jeżeli nie - rozważ zastosowanie sedacji płytkiej (p. "Stosowanie sedacji płytkiej przez pediatrów", Med. Prakt. Ped. 3/99, s. 91-93 - przyp. red.).
4. Wybierz odpowiednio widoczną żyłę (o większej średnicy do pobierania krwi, mniejszą do przetaczania płynów).
5. Znieczul miejsce wkłucia (krem EMLA 2 h przed wkłuciem).
6. Wybierz odpowiedni rozmiar kaniuli (stosownie do wielkości żyły i celu zabiegu).
7. Kaniulację wykonaj w warunkach jałowych (najlepiej w jałowych rękawiczkach).
8. Ustal, czy koniec kaniuli znajduje się w świetle naczynia (cofanie się krwi, brak oporu podczas wstrzykiwania płynu) i przepłucz ją fizjologicznym roztworem soli.
9. Prawidłowo przymocuj kaniulę do skóry, a w razie potrzeby także unieruchom kończynę.
10. Kontroluj miejsce wkłucia co 2 godziny.

Piśmiennictwo

1. Webster P.A., Salassi-Scotter M.R.: Peripheral vascular access. In: Dieckmann R.A., Fiser D.H., Selbst S.M., eds: Pediatric emergency & critical care procedures. St. Louis, Mosby, 1997: 187-196
2. Aoki BY, McCloskey K., red.: Dziecko w stanie zagrożenia życia. Kraków, Medycyna Praktyczna 1999
3. Szreter T., red.: Anestezjologia dziecięca. Warszawa, PZWL 1999

---