1. WSTĘP
Ostatnie wytyczne dotyczące specjalistycznych zabiegów ratowniczych u noworodków (NBLS, Newly Born Life Support), wydane przez Europejską Radę Resuscytacji (ERC), pochodzą z 1999 roku [1]. Były one oparte na Stwierdzeniach Doradczych Międzynarodowego Komitetu Łącznikowego do spraw Resuscytacji (ILCOR). Następnie Amerykańskie Towarzystwo Kardiologiczne (AHA), Komitet Sterujący Programem Resuscytacji Noworodków Amerykańskiej Akademii Pediatrów i przedstawiciele Światowej Organizacji Zdrowia (WHO), wspólnie z przedstawicielami ILCOR, opierając się na wiarygodnych i aktualnych publikacjach, opracowali w sierpniu 2000 roku Wytyczne 2000 Resuscytacji Krążeniowo-Oddechowej oraz Doraźnego Postępowania w Zaburzeniach Krążenia [2, 3]. Grupa Robocza do spraw Zabiegów Resuscytacyjnych u Dzieci zapoznała się z tym dokumentem oraz towarzyszącą mu dokumentacją naukową i zaproponowała wprowadzenie zmian do rekomendowanych przez ERC Wytycznych NBLS.
Zmiany te przedstawia niniejsze opracowanie. Jest ich niewiele, gdyż nowe dane kliniczne uzyskane od czasu publikacji z roku 1999 potwierdziły zalecenia ILCOR.
2. PODSTAWY ZABIEGÓW RESUSCYTACYJNYCH U NOWORODKÓW
W poniższym tekście nie poczyniono rozróżnienia pomiędzy dziećmi płci męskiej i żeńskiej.
Konieczność podjęcia resuscytacji w chwili narodzin dziecka można przewidzieć łatwiej niż w całym jego dalszym życiu. Za ryzyko dla dziecka uznaje się rozpoznany wcześniej stan zagrożenia płodu (fetal distress) lub gdy rodzi się ono zdecydowanie przedwcześnie. W wielu oddziałach położniczych istnieje zasada, że przy każdym skomplikowanym porodzie, w tym podczas cesarskiego cięcia, porodu mnogiego itp., powinien być obecny pediatra.
Jednak, niezależnie od lokalnie przyjętego postępowania, niektóre noworodki będą nieoczekiwanie wymagały resuscytacji.
Jest więc ważne, by wszyscy biorący udział w porodach przechodzili szkolenie w zakresie resuscytacji noworodka. Częstość podejmowania resuscytacji po porodzie, jest w poszczególnych krajach różna. Cennych informacji na ten temat dostarczyło badanie wykonane w Szwecji. Wynika z niego, iż spośród blisko 100 000 objętych nim dzieci, 10 dzieci na 1000 (o masie 2,5 kg lub więcej) wymagało wentylacji przez maskę lub intubacji. W tej grupie dzieci 8 na 1000 zareagowało na wdech podany przez maskę, a intubacji w chwili urodzenia wymagało przypuszczalnie tylko 2 na 1000 [4].
U noworodków prawie zawsze jako pierwsze występują zaburzenia oddechowe. Płód, który musi przebyć kanał rodny, wypierany jest przez skurcze macicy okresowo pogarszające dopływ krwi do jego mózgu. Mózg płodu jest w stanie przetrzymać niedobór tlenu przez okres znacznie dłuższy niż w całym dalszym życiu. Jego serce funkcjonuje nawet wtedy, gdy wskutek niedoboru tlenu ustaje ośrodkowy napęd oddechowy.
Po początkowej przerwie w normalnym oddychaniu (bezdech pierwotny) noworodek podejmuje powolne, chwytające ruchy oddechowe (westchnięcia), indukowane przez ośrodki rdzeniowe. Oddechy te mogą wystarczyć do przywrócenia podaży tlenu do mózgu, jeśli drożne są drogi oddechowe. Mechanizm ten może uratować część dzieci, nawet jeśli nie podejmie się resuscytacji. Jeśli jednak wspomniane westchnięcia nie są skuteczne, dziecko traci zdolność generowania wszelkich wysiłków oddechowych (bezdech wtórny). Jednak serce noworodka może się kurczyć jeszcze przez 20 minut lub dłużej, na długo potem jak ustało normalne oddychanie czy rezerwowy system westchnięć. Stąd więc w trakcie resuscytacji noworodka wystarcza na ogół samo tylko rozprężenie płuc powietrzem lub tlenem. Serce i układ krążenia zwykle jeszcze wtedy funkcjonują, choć mniej wydajnie niż normalnie, i zareagują na dostarczenie tlenu i wznowienie wentylacji. Podjęcie pośredniego masażu serca rzadko okazuje się konieczne. Rzadko też zachodzi potrzeba podawania leków, a sytuacja gdy uznano to za konieczne, wiąże się ze złym rokowaniem [5].
Kolejnym istotnym zagadnieniem opieki nad noworodkiem jest zapewnienie mu ciepła. Z uwagi na niewielkie rozmiary i stosunkowo dużą powierzchnię ciała noworodki szybko podlegają wychłodzeniu. W warunkach idealnych poród powinien się odbywać w otoczeniu ogrzanym na tyle, by dziecko mogło utrzymać prawidłową ciepłotę ciała bez żadnej reakcji ze strony fizjologicznych mechanizmów obronnych. Jednak wilgotna skóra noworodka nasila utratę ciepła, a dziecko niedotlenione i o niewielkich rozmiarach może szybko popaść w hipotermię. U dzieci poddanych tuż po urodzeniu stresowi termicznemu spada prężność tlenu i dochodzi do nasilonej kwasicy metabolicznej.
Następny ważny element stanowią płuca noworodka, które do chwili urodzenia są nierozprężone i wypełnione płynem. Od początku normalnego porodu płuca płodu przełączają się z wydzielania na wchłanianie zawartego w nich płynu. Niewielka ilość tego płynu (u płodu donoszonego jest to mniej więcej 35 ml) ulega w trakcie przechodzenia przez kanał rodny wyciśnięciu, natomiast ponad 100 ml zostaje już po paru minutach od urodzenia szybko wchłonięte do naczyń krwionośnych i chłonnych. Dzieci urodzone przez cięcie cesarskie, które zostało wykonane zanim rozpocznie się poród, są pod tym względem w sytuacji niekorzystnej i może to w pewnej mierze stanowić wytłumaczenie częstszych problemów oddechowych w tej grupie dzieci. Zdrowy noworodek może wytworzyć w swej klatce piersiowej bardzo wysokie ujemne ciśnienie wdechowe (ponad 100 cm H2O), zapewniające wciągnięcie powietrza do płuc. Ciśnienie w klatce piersiowej może wzrastać jeszcze bardziej przy płaczu, co w trakcie pierwszych oddechów przyspiesza przedostawanie się płynu z pęcherzyków do układu chłonnego. Dzięki temu płyn zostaje szybko usunięty i pojawiają się warunki do powstania czynnościowej zalegającej objętości płuc.
Dzieciom wymagającym resuscytacji tuż po urodzeniu trzeba pomóc w wytworzeniu wspomnianej zalegającej objętości płuc. Do właściwego rozprężenia płuc noworodka konieczne jest zastosowanie dość długiego czasu inflacji ciśnieniem dodatnim. Uzyskać to można przy zastosowaniu ciśnienia 40 cm H2O przez pół sekundy. Jednak u większości noworodków osiąga się dostateczne rozprężenie płuc stosując około 6 oddechów pod ciśnieniem 30 cm H2O, trwających 2 do 3 sekund każdy [6].
3. SEKWENCJA DZIAŁAŃ
1. Tuż po urodzeniu dziecko ująć w czysty i ogrzany kompres.
2. Zacisnąć pępowinę:
Zaciśnięcia pępowiny można zwykle dokonać około minuty po urodzeniu, utrzymując w tym czasie dziecko mniej więcej na poziomie macicy matki. Zarówno zbyt wczesne zaciśnięcie pępowiny, jak i utrzymywanie dziecka powyżej poziomu łożyska może być przyczyną hipowolemii.
3. Dziecko osuszyć i owinąć je czystym i ogrzanym kompresem.
4. Ocenić stan dziecka na podstawie:
• Zabarwienia powłok — na tułowiu, wargach i na języku.
• Napięcia mięśniowego — sprawdza się, czy dziecko ma dobrą funkcję zginaczy, z prawidłowym napięciem mięśni, czy też wykazuje obniżone ich napięcie.
• Oddychania — ocenia się częstość i głębokość oddychania. Może ono być początkowo nieregularne, ale wkrótce powinno uzyskać regularny rytm.
• Częstości akcji serca — sprawdza się stetoskopem czynność serca lub ocenia tętno u podstawy pępowiny. Nawet u zdrowego noworodka pępowina może nie tętnić. Jeśli zatem nie wyczuwa się tętna palpacyjnie, trzeba sprawdzić czynność serca stetoskopem, zanim poweźmie się podejrzenie, że nie jest ona skuteczna. Wymienione cztery cechy należy wielokrotnie kontrolować w trakcie zabiegów resuscytacyjnych. Dziecko, które oddycha regularnie, ma czynność serca 100 lub więcej uderzeń na minutę, wykazuje różowe zabarwienie tułowia i ma dobre napięcie mięśniowe — nie wymaga dalszej interwencji i powinno być przekazane matce.
Dziecko, którego oddychanie jest niewydolne, ma wolną czynność serca, ma sine lub blade zabarwienie powłok lub jest wiotkie — wymaga odpowiednich działań i resuscytacji, której pierwszym etapem jest udrożnienie dróg oddechowych.
5. Udrożnić drogi oddechowe:
• Ułożyć główkę dziecka w pozycji neutralnej. Noworodek ma wystającą potylicę, wskutek czego po ułożeniu go na wznak następuje przygięcie głowy. Dla skorygowania tego ustawienia główkę dziecka trzeba ułożyć w pozycji neutralnej tak, by nie była ona ani odgięta, ani przygięta. Ustawienie takie można ustabilizować, umieszczając pod barkami dziecka niewielką poduszeczkę.
• Unieść żuchwę lub wykonać rękoczyn wysunięcia żuchwy. Trzeba wykazać ostrożność, by nie uszkodzić tkanek miękkich dna jamy ustnej.
Właściwe ustawienie główki i wysunięcie żuchwy najłatwiej wykonać oburącz. Ustalając tę pozycję, należy ułożyć dwie dłonie po obu stronach główki dziecka w taki sposób, by jednocześnie móc wysunąć jego żuchwę.
6. Oczyścić drogi oddechowe:
• Usunąć krew, maź płodową, smółkę, śluz czy wymiociny, jeśli są obecne. Usunięcie tych resztek wymaga delikatnego badania bezpośredniego i odessania przy użyciu laryngoskopu i miękkiego cewnika, nie zaś odsysania na ślepo. Trzeba do minimum ograniczyć stymulację tylnej ściany gardła i krtani, gdyż może to powodować bradykardię na drodze odruchu wagalnego. Nie wykonywać odsysania, jeśli nie jest to niezbędne.
• W przypadku zachłyśnięcia smółką:
Żywotny noworodek z podejrzeniem zachłyśnięcia smółką nie wymaga odsysania z tchawicy. Natomiast u dziecka nieoddychającego lub z depresją oddychania i ciężkim zachłyśnięciem smółką należy wykonać bezpośrednią laryngoskopię, zaintubować tchawicę i wykonać odsysanie, używając rurki intubacyjnej jako cewnika odsysającego [7].
7A. Jeśli noworodek podejmie regularne oddychanie, wykazuje prawidłowe ruchy klatki piersiowej i jest różowy:
• Zapewnić dziecku ciepło i regularnie oceniać jego stan.
7B. Jeśli noworodek nie oddycha, oddycha nieregularnie lub płytko bądź ma sine zabarwienie powłok:
• Wykonać 5 oddechów (wdech 100% tlenem, jeśli dysponuje się jego źródłem, pod ciśnieniem 30-35 cm H2O, każdy trwający 2-3 sekund), korzystając z:
— urządzenia ograniczającego ciśnienie z zastawką bezpieczeństwa i możliwością wytworzenia wyższego ciśnienia, jeśli okaże się to potrzebne;
— zestawu worek samorozprężalny z maską (może być potrzebne użycie worka o pojemności przynajmniej 450- 500 ml);
— oddychania metodą usta-usta i nos (gdy nie dysponuje się żadnym sprzętem). Ratownik musi jednak pamiętać o ryzyku zakażenia przez krew lub materiał pochodzący z kanału rodnego.
W okolicach o dużej częstości występowania zakażeń HIV ryzyko takie może być znaczne. Przed zastosowaniem tej metody ratownik winien więc wytrzeć twarz dziecka i unikać połykania lub inhalowania materiału biologicznego, z którym ma bezpośredni kontakt Sprawdzać, czy podczas wentylacji unosi się klatka piersiowa dziecka.
8A. Jeśli klatka piersiowa dziecka unosi się podczas wykonywanych wdechów:
• Kontynuować wentylację z częstością 40-60 oddechów na minutę i ponawiać sprawdzanie częstości pracy serca, osłuchując okolicę przedsercową lub wyczuwając tętno u nasady pępowiny.
8B. Jeśli klatka piersiowa dziecka n i e u n o s i s i ę podczas wykonywanych wdechów:
• Poprawić drożność dróg oddechowych, wykonać rękoczyn wysunięcia żuchwy, jeśli dotąd tego nie zrobiono. Można spróbować wprowadzić rurkę ustno-gardłową, jeśli jeszcze z niej nie skorzystano i ponowić próbę rozprężenia płuc. Do utrzymywania drożności dróg oddechowych i prowadzenia wentylacji można wykorzystać dwie osoby.
9A. Jeśli częstość pracy serca noworodka wynosi ponad 60 uderzeń na minutę i przyspiesza:
• Kontynuować wentylację z częstością 40-60 oddechów na minutę i nadal kontrolować zabarwienie powłok, napięcie mięśniowe, oddychanie i czynność serca.
9B. Jeśli częstość pracy serca noworodka wynosi mniej niż 60 uderzeń na minutę:
• Podjąć pośredni masaż serca w sposób następujący:
— Zlokalizować mostek i w dolnej jego części umieścić płasko ułożone obok siebie obydwa kciuki. Powinny się one znajdować tuż poniżej linii międzysutkowej noworodka. Pozostałymi złożonymi palcami objąć dolną część klatki piersiowej dziecka tak, by końce palców podpierały jego plecy.
— Obydwoma kciukami uciskać dolną część mostka na głębokość mniej więcej 1/3 głębokości klatki piersiowej;
— Zwolnić ucisk i powtarzać uciśnięcia około 120 razy na minutę (z uwagi na przerwy na wentylację rzeczywista liczba uciśnięć będzie wynosiła mniej niż 90).
• Gdy ratownik jest sam, stosować dwupalcową metodę pośredniego masażu serca:
— Zlokalizować mostek i w dolnej jego części umieścić opuszki dwóch palców tuż poniżej linii międzysutkowej noworodka;
— Opuszkami palców uciskać mostek na głębokość mniej więcej jednej trzeciej głębokości klatki piersiowej;
— Zwolnić ucisk i powtarzać uciśnięcia około 120 razy na minutę (z uwagi na przerwy na wentylację rzeczywista liczba uciśnięć będzie wynosiła mniej niż 90).
10. Skoordynować pośredni masaż serca i wentylację:
Powinno się obie te czynności wykonywać z zachowaniem stosunku 3 : 1, czyli około 90 uciśnięć klatki piersiowej i 30 oddechów na minutę. Rzeczywista liczba będzie mniejsza z uwagi na czas, jaki zajmuje wdmuchiwanie powietrza do płuc. Jakość wentylacji i masażu jest ważniejsza niż dokładne uzyskiwanie podanej częstości.
11A. W przypadku, gdy po 30 sekundach pośredniego masażu serca i wentylacji płuc czynność serca u l e g a przyspieszeniu:
Gdy samoistna czynność serca wzrośnie do ponad 60 uderzeń na minutę i dalej przyspiesza, można przerwać masaż. Wentylację prowadzi się aż do momentu podjęcia przez dziecko wydolnego oddychania i zaróżowienia powłok.
11B. W przypadku, gdy po 30 sekundach pośredniego masażu serca i wentylacji płuc czynność serca n i e ul e g a przyspieszeniu:
• Podać 0,1-0,3 ml/kg adrenaliny w roztworze 1 : 10 000:
— przez kaniulę lub cewnik wprowadzony do żyły pępowinowej;
— do tchawicy za pośrednictwem rurki dotchawiczej;
— do jamy szpikowej.
Zwykle dostępu doszpikowego nie stosuje się w trakcie resuscytacji noworodka, gdyż łatwiejsze jest wykorzystanie żyły pępowinowej, a ponadto drobne kości noworodka są kruche. Z dostępu tego można jednak skorzystać, gdy są trudności z wykorzystaniem pępowiny lub innych bezpośrednich dróg dostępu do krążenia.
Kontynuować pośredni masaż serca i wentylację, planując kolejne działania:
• Zapewnić drożność dróg oddechowych. Próbować wykonać intubację dotchawiczą, pamiętając o potwierdzeniu prawidłowego położenia rurki.
• Zapewnić dostęp do układu krążenia drogą:
— żyły pępowinowej,
— jamy szpikowej.
• Podawać adrenalinę co 3 minuty przez dostęp do krążenia lub za pośrednictwem rurki intubacyjnej.
• Rozważyć podanie wodorowęglanów dla skorygowania ciężkiej kwasicy: dożylnie 1-2 mmol/kg 4,2% roztworu
wodorowęglanu sodu*.
Nie należy podawać leków przed zapewnieniem dobrej wentylacji płuc i pośredniego masażu serca.
• Podjąć działania dla skorygowania potencjalnie odwracalnych przyczyn zatrzymania krążenia: hipowolemia (podać 10 ml/kg płynu krystaloidowego lub krwi)
hipotermia
hipoglikemia
odma prężna.