1. WSTĘP

Europejska Rada Resuscytacji (ERC) wydała w 1998 roku wytyczne stosowania Automatycznej Defibrylacji Zewnętrznej (AED, Automated External Defibrillation) [1]. Następnie Amerykańskie Towarzystwo Kardiologiczne (AHA) podjęło wspólnie z przedstawicielami Międzynarodowego Komitetu Łącznikowego do spraw Resuscytacji (ILCOR) serię prac oceniających naukowe podstawy resuscytacji. Oparto je na wiarygodnych i aktualnych publikacjach [2]. Ostatecznie doprowadziło to do opublikowania w sierpniu 2000 roku Wytycznych 2000 Resuscytacji Krążeniowo-Oddechowej oraz Doraźnego Postępowania w Zaburzeniach Krążenia [3, 4]. Grupa Robocza do spraw Podstawowych Zabiegów Resuscytacyjnych i Automatycznej Defibrylacji Zewnętrznej (Grupa Robocza ERC do spraw BLS i AED) zapoznała się z tym dokumentem oraz towarzyszącą mu dokumentacją naukową i zaproponowała wprowadzenie zmian do rekomendowanych przez ERC Wytycznych AED.

Zmiany te przedstawia niniejsze opracowanie.

 

2. ZMIANY W WYTYCZNYCH

Część modyfikacji odzwierciedla zmiany procedury podstawowych zabiegów resuscytacyjnych (BLS) w trakcie stosowania schematu AED.

Poczyniono też inne poprawki w celu zapewnienia międzynarodowego ujednolicenia zasad.

Główne zmiany techniki resuscytacji są następujące:

 

A. Dostosowano sposób prowadzenia podstawowych zabiegów resuscytacyjnych do nowych opracowanych przez ERC wytycznych BLS. Zaszły tu dwie ważne zmiany:

1. Natychmiast po stwierdzeniu braku prawidłowego oddychania należy wykonać 2 oddechy ratownicze. Ich wykonanie stanowi istotny element oceny krążenia (patrz niżej). Wcześniej, w wytycznych z roku 1998 stwierdzano, że te wstępne oddechy można pominąć gdy są możliwości natychmiastowego skorzystania z defibrylatora. Zasadę tę jednak zmieniono, by zapewnić zgodność schematów BLS i AED; ponadto powinno się to przyczynić do lepszego zapamiętywania obowiązujących w tym zakresie reguł.

2. Ze schematu postępowania dla ratowników niemedycznych eliminuje się sprawdzanie tętna na tętnicach szyjnych. Uzasadnieniem tej zmiany są wyniki kilku badań, które wykazały, że do rozpoznania obecności lub braku tętna w tętnicach szyjnych trzeba czasu znacznie dłuższego niż 10 sekund [5-9], a nawet długotrwałe badanie palpacyjne wiąże się z poważnymi błędami [10]. Obecnie więc zaleca się ratownikom niemedycznym, by „poszukiwali oznak zachowanego krążenia”, co oznacza wzrokowe, słuchowe i dotykowe stwierdzenie w ciągu najwyżej 10 sekund obecności prawidłowego oddychania, kaszlu lub ruchów ratowanego. Wstępną ocenę krążenia przeprowadza się po wykonaniu 2 oddechów ratowniczych. Jeśli ratownik nie jest pewien obecności jednej czy kilku wymienionych wyżej oznak zachowanego krążenia, powinien natychmiast podjąć pośredni masaż serca i postępować dalej zgodnie ze schematem AED.

Natomiast ratownicy medyczni powinni nadal sprawdzać tętno na tętnicach szyjnych łącznie z kontrolowaniem innych oznak zachowanego krążenia; nie powinno to trwać dłużej niż 10 sekund.

Potencjalny problem związany z pominięciem sprawdzania tętna polega na tym, że można przeoczyć obecność samoistnego krążenia jeśli ratowany się nie porusza ani nie podejmuje oddychania. W takiej sytuacji ratownik niemedyczny będzie wykonywał pośredni masaż serca. Jest to niewłaściwe, ale dowody, że ratownicy niemedyczni nie są w stanie w sposób pewny stwierdzić obecności lub braku tętna na tętnicy szyjnej sugerują, że będą oni podejmować masaż nawet wtedy, jeśli wytyczne obejmowałyby to badanie. Gdy dotrą ratownicy medyczni sprawdzą tętno i potwierdzą obecność krążenia.

 

B. Gdy nie ma wskazań do defibrylacji lub natychmiast po serii 3 wyładowań należy prowadzić przez 1 minutę BLS.

W wytycznych ERC z roku 1998 zalecano 3-minutowe BLS po komunikacie „nie ma wskazań do defibrylacji”, z wyjątkiem sytuacji, gdy komunikat ten pojawiał się po skutecznej defibrylacji; wtedy zalecano BLS przez 1 minutę [1]. Mimo że wytyczne z roku 1998 opracowano w celu optymalnego wykonywania BLS w przypadku zaburzeń rytmu serca nie poddających się defibrylacji, w nowych wytycznych osiągnięto zgodność ze schematami AED. Należy oczekiwać, że uproszczenie to poprawi wyniki szkolenia i zapamiętywania nabytych umiejętności.

Algorytm AED w wytycznych międzynarodowych zaleca sprawdzenie oznak zachowanego krążenia po każdej minucie BLS, a następnie ręczne uaktywnienie sekwencji analizy rytmu [3, 4]. W wielu urządzeniach do AED nie ma przycisku do analizy rytmu, a każda analiza jest inicjowana automatycznie.

W związku z tym w aktualnych wytycznych ERC pominięto to dodatkowe sprawdzanie oznak zachowanego krążenia.

 

C. Gdy schemat AED ma być stosowany przez ratowników prowadzących specjalistyczne zabiegi resuscytacyjne (ALS), adrenalinę należy podawać co 2-3 minuty, a nie podczas każdego cyklu BLS, który trwa tylko 1 minutę.

 

3. SEKWENCJA DZIAŁAŃ

Poniżej przedstawiono uzgodnioną sekwencję działań, która składa się na opracowane przez ERC Wytyczne 2000 dla AED.

Algorytm jest przeznaczony do resuscytacji osób w wieku 8 lat i starszych. Algorytm zakłada, że resuscytacja jest prowadzona przez jednego ratownika. Jeśli jest ich więcej, powinni oni podzielić między siebie poszczególne zadania. Priorytet ma wezwanie specjalistycznej pomocy medycznej i natychmiastowe udostępnienie AED. W tekście nie rozróżnia się płci osób ratowanych (ryc.1).

 

Ryc. 1. Automatyczna defibrylacja zewnętrzna

 

1. Ocenić stan ratowanego:

• Sprawdzić reakcję: delikatnie potrząsnąć za ramiona i głośno zapytać: „Jak się Pan czuje?”

• Udrożnić drogi oddechowe; odgiąć głowę i unieść żuchwę. Sprawdzić, czy ratowany oddycha.

• Gdy nie oddycha, wezwać specjalistyczną pomoc medyczną oraz podłączyć AED, jeśli tego jeszcze do tej pory nie zrobiono.

• Wykonać 2 skuteczne oddechy ratownicze.

• Sprawdzić oznaki zachowanego krążenia:

— dla ratowników niemedycznych oznacza to wzrokowe, słuchowe i dotykowe stwierdzenie prawidłowych oddechów, kaszlu lub ruchów ratowanego. Nie może to zająć więcej niż 10 sekund.

— ratownicy medyczni winni ponadto sprawdzić tętno na tętnicach szyjnych.

 

2A. Jeśli występują oznaki zachowanego krążenia:

• Gdy ratowany oddycha, ułożyć go w pozycji bezpiecznej.

• Gdy nie oddycha, rozpocząć sztuczną wentylację i co minutę sprawdzać, czy jest zachowane krążenie.

 

2B. Jeśli nie ma o znak zachowanego krążenia:

• Włączyć AED.

• Podłączyć elektrody.

• Stosować się do instrukcji głosowych lub wizualnych ukazujących się na ekranie.

Upewnić się, że w czasie gdy aparat do AED analizuje rytm serca nikt nie dotyka ratowanego.

 

3A. Jeśli są wskazania do defibrylacji:

• Upewnić się, że nikt nie dotyka ratowanego.

• Stosownie do instrukcji użyć przycisku do wyzwolenia energii.

• Zgodnie z instrukcją ponownie użyć przycisku „analiza rytmu” lub „wyładowanie” („Shock”).

Jeśli pojawia się komunikat „nie ma wskazań do defibrylacji” postępować według punktu 3B.

Nie sprawdzać oznak zachowanego krążenia w przerwach pomiędzy pierwszymi trzema wyładowaniami.

• Po trzech wyładowaniach sprawdzić oznaki zachowanego krążenia.

Jeśli nie ma oznak zachowanego krążenia:

• Wykonywać BLS przez 1 minutę.

W tym czasie nie powinny występować żadne instrukcje z aparatu AED. Specjalny licznik AED wskazuje na czas trwania BLS.

• Po 1 minucie zaprzestać BLS, by umożliwić analizę rytmu.

• Kontynuować postępowanie według algorytmu AED, zgodnie z poleceniami głosowymi lub wizualnymi ukazującymi się na ekranie.

Jeśli stwierdza się oznaki zachowanego krążenia:

• Gdy ratowany oddycha, ułożyć go w pozycji bezpiecznej.

• Gdy nie oddycha, rozpocząć sztuczną wentylację i co minutę sprawdzać, czy jest zachowane krążenie.

 

3B. Jeśli nie ma wskazań do defibrylacji:

• Sprawdzić oznaki zachowanego krążenia.

• Jeśli nie ma oznak zachowanego krążenia, wykonywać BLS przez 1 minutę.

W tym czasie nie powinny występować żadne instrukcje z aparatu AED. Specjalny licznik AED wskazuje na czas trwania BLS.

• Po 1 minucie zaprzestać BLS, by umożliwić analizę rytmu.

• Kontynuować postępowanie według algorytmu AED, zgodnie z poleceniami głosowymi lub wizualnymi ukazującymi się na ekranie.

 

4. Kontynuować postępowanie według instrukcji podawanych przez AED dopóki nie będzie możliwe podjęcie ALS.

 

---