Imię i Nazwisko Kod pocztowy, miejscowość Ulica Ewentualnie nr Tel.	Miejscowość, dnia : 14.04.2011r.
WNIOSEK o wskazać, o co… W związku z czym (np. oświadczeniem z dniem 14 kwietnia 2011r, w którym informuję, iż rezygnuję z dalszej nauki) wnoszę o zwrot części opłaty za okres przypadający po rozwiązaniu umowy. Pieniądze proszę przelać na mój osobisty rachunek rozliczeniowy: NAZWA BANKU, ODDZIAŁ, NR RACHUNKU: 00 0000 0000 0000 ….
	(-) PODPIS

---