WYWIAD PIELĘGNIARASKI
Data wywiadu: ……………….
1. Informacje o pacjencie:
Nazwisko i imię: …………………………………………… wiek: …………. płeć*: K, M
Data i miejsce urodzenia: …………………………………..
Stan cywilny*: panna, kawaler, mężatka, żonaty, wdowa, wdowiec
Zawód: ………………………………………………………..
Wyznanie: ……………………………………………………
2. Wywiad zebrany od*: pacjenta, osoby z rodziny, osoby nie spokrewnionej - z kim: …………………………………………………………………………………………………...
3. Główny problem zdrowotny/aktualna choroba: …………………………………………. ……………………………………………………………….......................................................
- początek choroby: …………………………………………………………………………….
- lokalizacja: ……………………………………………………………………………………
- czas trwania: ………………………………………………………………………………….
- charakter: …………………………………………………………………………………….
- czynniki pogarszające: ……………………………………………………………………….
- czynniki łagodzące: …………………………………………………………………………..
- zastosowane leczenie: ………………………………………………………………………...
4.Przebyte:
a) choroby*:
- zakaźne: odra, ospa wietrzna, krztusiec, różyczka, wirusowe zapalenie wątroby, płonica, nagminne zapalenie przyusznic, inne - jakie: ………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………...
- wieku dojrzałego: choroba Alzheimera, cukrzyca, osteoporoza, reumatyzm, choroba wieńcowa, jaskra, zaćma, inne - jakie: ………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………...
- psychiczne: anoreksja, depresja, nerwica, schizofrenia, fobia, inne - jakie: ………………….
b) wypadki:
- data: ………………………………………………………………………………………….
- rodzaj: ………………………………………………………………………………………..
- obrażenia ciała: ………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………..
c) urazy:
- data: ………………………………………………………………………………………….
- rodzaj: ………………………………………………………………………………………..
d) zabiegi operacyjne:
- rodzaj: ………………………………………………………………………………………. ……….………………………………………………………………………………………….
- data: …………………………………………………………………………………………..
e) pobyty w szpitalu:
- powód: ………………………………………………………………………………………..
- data i miejsce pobytu: ………………………………………………………………………...
5. Obecny stan zdrowia pacjenta:
a) czy pacjent:
- ma uczulenie (alergię)*: nie, tak - na co:……………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………….
- przyjmuje leki*: nie, tak - jakie: …………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………..
- pali papierosy*: nie, tak - ile, jakie, od jak dawna: ………………………………………......
- stosuje dietę*: nie, tak - jaką…………………………………………………………………..
dzienne spożycie jedzenia/napojów: …………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………...
b) badania przesiewowe:
- morfologia krwi*: nie, tak - kiedy: …………………………………………………………
- rentgen płuc*: nie, tak - kiedy: ……………………………………………………………….
- mammografia*: nie, tak - kiedy: …………………………………………………………….
- badania cytologiczne*: nie, tak - kiedy ………………………………………………………
- poziom cholesterolu*: nie, tak - kiedy: ………………………………………………………
- poziom cukru*: nie, tak - kiedy: ……………………………………………………………..
- inne - jakie i kiedy: ………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………..
c) szczepienia - czy zgodne z kalendarzem szczepień*: tak, nie
d) wysiłek fizyczny*: nie, tak - rodzaj…………………………………………………………
odpoczynek*: nie, tak - rodzaj………………………………………………………………….
e) czynniki wpływające na bezpieczeństwo pacjenta*: pasy bezpieczeństwa, obuwie: stabilne/niestabilne,
6. Dane dotyczące rodziny pacjenta:
a) rodzice*: żyją (wiek i stan ich zdrowia), nie żyją (data i powód śmierci) …………………... …………………………………………………………………………………………………...
b) rodzeństwo*: brak, żyje/nie żyje (wiek i stan zdrowia/data i przyczyna śmierci)…………………………………………………………………………………………..
c) czy występowały takie choroby jak*: cukrzyca, nadciśnienie tętnicze, nowotwór, choroby serca, niewydolność nerek, astma, alergie, zapalenie stawów, niedokrwistość, choroba psychiczna, gruźlica, inne - jakie……………………………………………………………….
7. Stan psychosocjalny pacjenta:
a) pacjent mieszka*: sam, z rodziną, w domu opieki społecznej, inne - gdzie…………………
b) osoby ważne dla pacjenta: …………………………………………………………………...
c) w razie potrzeby skontaktować się z: ………………………………………………………...
8. Dane dotyczące życia codziennego:
a) tryb życia*: regularny, nieregularny, spokojny, stresowy,
b) posiłki*: regularne, nieregularne, skąpe, obfite, tłuste, niskotłuszczowe, inne - jakie……… …………………………………………………………………………………………………..
c) pacjent*: nie pracuje, emeryt, pracuje - gdzie………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………..
d) sytuacja finansowa*: bardzo dobra, dobra, średnia, zła, bardzo zła (ubóstwo)
e) znaczące doświadczenia życiowe: …………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
f) nastawienie pacjenta na teraźniejszość i przyszłość*: dobre, dość dobre, złe, bardzo złe, trudne do oceny,
WGLĄD PRZEZ UKŁADY ANATOMICZNE
1. Dane ogólne:
a) masa ciała: ………
- zmiany wagi w ostatnich 6 miesiącach*: stała, gwałtownie obniżyła się, gwałtownie podwyższyła się
b) czy występowały*: gorączka, zmęczenie, senność, wahania nastrojów,
2. Skóra*:
a) różowa, szara, marmurkowa, zażółcona, blada, sucha, wilgotna, ciepła, zimna, czysta,
b) zmiany naskórne*: narośle, owrzodzenia, guzki, odleżyny, rany pooperacyjne, wybroczyny, inne - jakie (rodzaj, od kiedy, podjęte leczenie)……………………………......
…………………………………………………………………………………………………
c) owłosienie*: silne, dość silne, średnie, słabe, dość słabe, brak
d) paznokcie: mocne, dość mocne, słabe, dość słabe, łamliwe, pożółkłe, bruzdowate, dysplazja, zgrubiałe, inne -jakie:……………………………………………………………….
3. Głowa*: bóle, zawroty, zachwiania równowagi, inne - jakie:………………………………
4. Zmysły:
a) oczy:
- wzrok*: prawidłowy, niedowidzenie, okulary, szkła kontaktowe, kompensacja,
- choroby*: jaskra, zaćma, przewlekłe zapalenie spojówek, inne - jakie: ……………………..
- wygląd*: normalny, zaczerwienione, przekrwione, wilgotne, suche, inne - jakie:…………..
b) słuch:
- choroby*: prawidłowy, niedosłyszenie, głuchota, szumy, infekcje, wycieki, inne - jakie: ….
…………………………………………………………………………………………………...
5. Układ oddechowy:
a) nos i zatoki:
- czy pacjent choruje na*: zapalenie zatok, katar sienny, krwawienia z nosa, torbiele, suchość śluzówki, astmę, inne - jakie: ……………………………………………………………….
- oddech*: prawidłowy, przyspieszony, zwolniony, spłycony, pogłębiony, inne - jaki……..
………………………………………………………………………………………………….
- kaszel*: brak, suchy, wilgotny, stały, napadowy
- duszność*: brak, stała, napadowa, wysiłkowa, spoczynkowa
6. Szyja*: powiększone węzły chłonne, sztywność, guzy, inne -jakie:………………………..
7. Piersi*: guzy, wyciek z brodawek, inne - jakie: …………………………………………….
Czy pacjentka prowadzi samokontrolę*: nie, tak
8. Układ krążenia:
a) Czy występują*:
- omdlenia: tak, nie
- bóle w klatce piersiowej: tak, nie
- obrzęki: tak, nie
- rozrusznik serca: tak, nie
b) układ krążenia obwodowy:
- czy występuje*:
- chromanie przystankowe: nie, tak - po jakim dystansie:…………………………………….
- żylaki: nie, tak
- zakrzepy: nie, tak
9. Układ pokarmowy*:
- odżywianie: prawidłowe, nieprawidłowe, otyłość, wyniszczenie,
- łaknienie: prawidłowe, wzmożone, zmniejszone,
- pragnienie: prawidłowe, wzmożone, zmniejszone,
- odruch połykania: prawidłowy, utrudniony, brak
- wydalanie: prawidłowe, zaparcia, biegunka, stomia, nietrzymanie stolca, krwawienia z odbytu,
- inne: zgaga, nadkwasota, nudności, wymioty, hemoroidy, inne - jakie: …………………….
10. Układ moczowy*:
- ilość moczu: norma, wielomocz, skąpomocz, bezmocz,
- dolegliwości: pieczenie, nietrzymanie moczu, utrudniony odpływ, inne - jakie:…………….
- choroby: kamienie, zapalenie miedniczek, zapalenie pęcherza, inne - jakie:………………... …………………………………………………………………………………………………...
11. Układ nerwowy*:
- sen: prawidłowy, zaburzony, trudności w zasypianiu, leki nasenne,
- bóle: okresowe, stałe, napadowe, brak,
- ruchy mimowolne: brak, tiki, skurcze mięśni,
- mrowienie: brak, kończyn górnych, kończyn dolnych
- drętwienie: brak, kończyn górnych, kończyn dolnych
12. Układ mięśniowo-szkieletowy*:
- bóle: mięśni, stawów,
- ruchomość: ograniczona, prawidłowa, przykurcze,
- sprawność fizyczna: dobra, ograniczona, bardzo ograniczona
- poruszanie się: samodzielne, z pomocą, ograniczone,
- obrzęki, sztywność stawów
13. Układ płciowy żeński*:
- pierwsza miesiączka: ………
- cykl miesiączkowy: brak, regularny, nieregularny,
- krwawienie: obfite, mierne, skąpe, norma, bolesne, niebolesne,
- liczba ciąż i porodów: …….
- liczba poronień: …………..
- zakończenie cyklu: ……….
- antykoncepcja: brak, środki hormonalne, środki mechaniczne, środki chemiczne, inne - jakie:………………………………………………………………………………………….
- aktywność seksualna: brak, częsta,
14. Stan psychiczny*:
- nastrój: wyrównany, zaburzony, depresja, euforia,
- czy występują myśli samobójcze: tak, nie
- czy pacjent obserwuje zaburzenia psychiczne: tak, nie
- czy występuje nerwowość: tak, nie
……………………………………
podpis pielęgniarki
___________________
* właściwe podkreślić
1