ETIOLOGIA GENETYCZNA CHOROBY HUNTINGTONA.

GENETIC ETIOLOGY OF HUNTINGTON DISEASE.

Anna M. Błońska, Barbara Nazimek, Maria M. Sąsiadek,

Zakład Genetyki, Katedra Patofizjologii, Akademia Medyczna, Wrocław

Summary:

Huntington disease (HD) is a progressive neurodegenerative disease, inherited as an autosomal dominant trait. The gene (IT15) is localized in 4p16.3. HD is caused by dynamic mutation resulted from CAG repeat expansion, which is translated into abnormally long polyglutamine tract in the huntingtin protein. The precise mechanisms of neurodegeneration in HD have not been yet fully elucidated. The onset of disease is usually in adult life with death occurring within 20 years from the onset of HD. There is still no successful medical treatment of HD. The molecular diagnosis of HD should be offered to patients suspected of HD, as well as to asymptomatic members of their families. The molecular diagnosis of HD must be always accompanied with appropriate genetic counseling.

Key words:

Huntington disease, progressive dementia, dynamic mutations, genetic counseling, peresymptomatic diagnosis.

Choroba Huntingtona (Hutnington's Chorea, Huntington's Disease, HD) jest chorobą neurodegeneracyjną, dziedziczoną autosomalnie, dominująco. Częstość występowania HD ocenia się na około 3-7/100 000 osób w populacjach zachodnioeuropejskich, co sprawia, że pląsawica Huntingtona jest jedną z najczęstszych genetycznie uwarunkowanych chorób otępiennych (1,2,3,4). Największa częstość występowania HD w świecie jest obserwowana w izolowanej populacji w Wenezueli, nad brzegami jeziora Maracaibo (2).

HD ujawnia się najczęściej w 4 lub 5 dekadzie życia i prowadzi do zniedołężnienia i śmierci w ciągu około 20 lat od pierwszych objawów. Pierwsze objawy HD mogą jednak wystąpić w każdym wieku. Obserwowano postać młodzieńczą HD, związaną z dziedziczeniem ojcowskim, która ujawnia się w młodszym wieku, towarzyszą jej ostrzejsze objawy i szybsza progresja choroby. U najmłodszego opisanego pacjenta pierwsze objawy choroby wystąpiły w 2 r.ż., ale opisywano również przypadki, w których pierwsze symptomy ujawniły się po 80 r.ż. Różnice w wieku pacjentów, w którym wystąpiły pierwsze objawy HD stwierdzono nawet u członków tych samych rodzin (1,2).

Objawy kliniczne HD:

Pierwszym objawem choroby są najczęściej grymasy twarzy, narastające roztargnienie oraz ruchy mimowolne, pląsawicze, przypominające taniec, szczególnie nasilające się pod wpływem fizycznego lub emocjonalnego stresu. U osób dotkniętych chorobą początkowo występują głównie zaburzenia nastroju i osobowości oraz narastające upośledzenie funkcji intelektualnych. W późniejszych stadiach choroby objawy nasilają się, pojawia się depresja i zachowania agresywne, a narastające zaburzenia funkcji poznawczych prowadzą do całkowitego otępienia. W 3-4% przypadków pojawia się padaczka. Mogą również wystąpić objawy parkinsonizmu i dystonii. Postępujący przebieg choroby prowadzi do głębokiego otępienia, uniemożliwiającego choremu samodzielne funkcjonowanie (1,3,4).

Patologia HD:

Zmiany patologiczne w mózgu dotyczą przede wszystkim prążkowia. W skorupie i jądrze ogoniastym dochodzi do zaniku komórek nerwowych oraz gliozy. Proces patologiczny obejmuje również gałkę bladą, różne rejony kory mózgowej i obszary podkorowe. W komórkach nerwowych gromadzi się tłuszcz i pigment, co stopniowo prowadzi do uogólnionego zaniku kory mózgu i istoty białej oraz poszerzenia układu komorowego (2,5). Zmianom tym towarzyszy rozległa glejoza astrocytów i mikrogleju. Badania mózgów pacjentów z HD nie u wszystkich wykazują zmiany makroskopowe, ale nawet w tych przypadkach mikroskopowo stwierdza się utratę około 40 % neuronów. Zanikają przede wszystkim małe i średnie neurony (w które prawidłowo najbardziej obfituje prążkowie), zaś duże zachowują się stosunkowo najdłużej. Zajęte procesem patologicznym neurony cechują się nieregularnym zanikiem i zblednięciem cytoplazmy, a niektóre też, kurczącym się, pyknotycznym jądrem. W obrębie neostriatum osób z HD wykrywa się zwiększone zagęszczenie fibrylarnych astrocytów. W zachowanych neuronach (w siderofagach przestrzeni okołonaczyniowych, ciałach migdałowatych i zakończeniach synaptycznych) następuje nagromadzenie lipofuscyny i zwiększenie zawartości żelaza (2,4).

Wśród zaburzeń neurochemicznych wyraźne jest we wszystkich jądrach podstawnych zmniejszenie się zawartości neurotransmiterów: kwasu gamma aminomasłowego (GABA) i enzymu syntetyzującego ten związek - dekarboksylazy kwasu glutaminowego oraz substancji P i enkefalin (2,6).

Ostatnio zidentyfikowano w komórkach zlokalizowanych w wielu różnych obszarach mózgu (zarówno w obumierających neuronach prążkowia, jak i poza rejonami, w których najczęściej wystepują zmiany chorobowe) agregaty nieprawidłowego białka zawierające wydłużony łańcuch poliglutaminowy. Agregaty te, reagujące z przeciwciałami przeciwko fragmentowi peptydowemu 5' huntingtyny, występują w jądrze, cytoplazmie i w neurytach (2,7).

Stosunkowo częste są w HD zaniki kory mózgowej (ok. 30% w głównej części kory), dotyczące przede wszystkim komórek piramidowych, w mniejszym stopniu komórek zwojowych. Zmiany te mogą być zogniskowane lub obejmować całą korę, co rzutuje na ciężkość przebiegu choroby. Nie różnią się one znacznie od zmian obserwowanych w atrofiach starczych i innych atrofiach mózgu. W niektórych przypadkach u starszych pacjentów z HD mogą występować również blaszki starcze i sploty neurofibrylarne (2,4). Nie wykryto jednak dotąd specyficznych dla HD markerów komórkowych.

Makroskopowo w mózgu charakterystyczne jest zwężenie zakrętów, poszerzenie bruzd i redukcja masy mózgu, niekiedy nawet o 400g (2).

Podstawy genetyczne HD:

Badania nad etiologią genetyczną HD doprowadziły do zlokalizowania odpowiedzialnego za jej powstawanie genu (określonego jako IT15) w krótkim ramieniu chromosomu 4 (4p16.3) oraz stwierdzenia, że patologia kliniczna związana jest z występowaniem w jego obrębie mutacji, polegającej na zwielokrotnieniu liczby powtórzeń trójnukleotydowej sekwencji, czyli tzw. mutacji dynamicznej. Prawidłowa liczba powtórzeń nukleotydu CAG w genie IT wynosi 11 do 34. Liczba 34-37 powtórzeń odpowiada premutacji, a u osób chorujących na HD obserwowane jest zwielokrotnienie liczby powtórzeń trójnukleotydowych CAG powyżej 36 (1,2,3,4,8).

Mutacje dynamiczne

Mutacje dynamiczne polegają na zwielokrotnieniu liczby (zmianie długości) trójnukleotydowych niestabilnych sekwencji powtórzonych w obrębie genu. Te sekwencje mogą występować zarówno w obszarach kodujących (np. pląsawica Huntingtona), jak i niekodujących (np. zespół kruchego X) (2,3,4,8,9). Dla mutacji dynamicznych charakterystyczne jest występowanie prawidłowej, niepatogennej, liczby powtórzeń, liczby powtórzeń granicznej (premutacji, która nie powoduje patologii u nosiciela, ale może ulec zwielokrotnieniu w czasie mejozy i być przyczyną wystąpienia patologii u potomków nosiciela permutacji), oraz patogennej liczby powtórzeń, czyli mutacji (2,3). Nie jest jednoznacznie wyjaśniony mechanizm powstawania zmiany liczby powtórzeń w sekwencjach nukleotydowych. Obecnie rozważane są dwie teorie: i) nieprawidłowości podczas rekombinacji DNA (procesu crossing-over) oraz ii) tzw. efekt poślizgu polimerazy DNA, któremu ma sprzyjać ”monotonia” powtórzeń w sekwencji (np. CAGCAGCAG………..). Według tej teorii podczas replikacji DNA dochodzi do „zapętlenia się” nici DNA, co powoduje powstanie błędnej konfiguracji, tzw. struktury „spinki do włosów”. Jeżeli „pętla” powstanie w nowo syntetyzowanym łańcuchu, to kontynuowanie wydłużania łańcucha będzie powodować zwiększenie długości nowo powstającego odcinka DNA, a jeżeli powstanie na łańcuchu matrycowym to doprowadzi do skrócenia nowo powstającej nici DNA (2,3,9).

Mutacje dynamiczne mają, wbrew klasycznym założeniom genetyki opartej na prawach Mendla, charakter niestabilny. Oznacza to, że w kolejnych pokoleniach może dochodzić do wzrostu liczby powtórzeń sekwencji trójnukleotydowych, co będzie prowadziło do zjawiska tzw. antycypacji, czyli wcześniejszego występowania objawów choroby i cięższego jej przebiegu w kolejnych pokoleniach (2,3). Dla niektórych chorób uwarunkowanych mutacją dynamiczną charakterystyczne jest zwiększenie liczby powtórzeń w czasie mejozy w komórkach rozrodczych kobiety (np. zespół kruchego X), a dla niektórych w czasie mejozy u mężczyzny (HD) (2,3,9). Nie jest do końca wyjaśniony mechanizm zjawiska wybiórczego zwiększenia liczby powtórzeń sekwencji trójnukleotydowej w czasie mejozy żeńskiej lub męskiej. Postawiono dwie teorie: i) mechanizm imprintingu genowego, tzn. odmiennej ekspresji genów w zależności od ich pochodzenia matczynego lub ojcowskiego (2,3), ii) teorię mówiącą, że różnice w ekspresji mutacji, w zależności od dziedziczenia matczynego lub ojcowskiego są konsekwencją tzw. dominującego efektu pozycji, prowadzącego do trans-inaktywacja allelu prawidłowego (zjawisko to okreslane jest trans-heterochromatynizacją) (2).

Gen IT15

Gen IT15 składa się z 67 eksonów i ma wielkość 210 kb. W jego w części 5', czyli kodującej, występuje niestabilna sekwencja trójnukleotydowa, którą stanowi ciąg powtórzeń CAG (3,8,9).

Gen IT15 koduje białko zwane huntingtiną, które składa się z 3144 aminokwasów, a jego ciężar cząsteczkowy wynosi 348 kDa. Białko to jest produkowane w całym organizmie, a w mózgu występuje głównie w neuronach oraz komórkach glejowych. Prawidłowa funkcja huntingtyny nie jest dotąd poznana (2,4). Powtarzające się sekwencje CAG genu IT15 kodują długi ciąg poligliutaminianów. Szlak poliglutaminowy zaczyna się w pozycji 18. Długość odcinka poliglutaminowego zależy od liczby powtórzeń sekwencji trójnukleotydów CAG (2,8,10). Rejon poniżej szlaku poliglutaminowego zawiera powtórzenie HEAT, które składa się z 40 luźno powiązanych aminokwasów powtarzających się wiele razy i jest zaangażowane we wzajemne oddziaływania między cząsteczkami białek (2).

Przyczyna, dla której wydłużanie łańcucha poliglutaminowego w cząsteczce huntingtiny wywołuje objawy HD nie jest dokładnie znana. Początkowo postawiono hipotezę, że długi odcinek poliglutaminowy prowadzi do utraty funkcji huntingtyny (10,11). Przeciw tej hipotezie świadczy jednak fakt, iż u człowieka występują zawsze dwie kopie genu - jedna odziedziczona od matki, a druga od ojca. Osoby chore (o ile nie są homozygotami) posiadają, zatem jedną prawidłową i jedną patologiczną kopię genu huntingtiny, dzięki czemu w ich organizmie występuje prawidłowe białko. Podobna sytuacja obserwowana jest u osób z zespołem Wolfa-Hirshorna (uwarunkowanym mikrodelecją ramienia krótkiego chromosomu 4 obejmującą region w którym zlokalizowany jest gen IT15). U osób tych, mimo braku jednej kopii genu IT15, nie występują objawy HD (2).

Powstała, zatem druga hipoteza, według której mutacja dynamiczna genu IT powoduje „nabycie przez białko nowej funkcji” i powstanie toksycznej formy huntingtiny. Według tej hipotezy długi łańcuch poliglutaminianowy zmienia konformację białka i umożliwia mu wiązanie się z innymi białkami, zwłaszcza z cząsteczkami prawidłowej huntingtiny, co przyczynia się do upośledzenia lub nawet utraty jej funkcji. Stwierdzono, że reszta poliglutaminowa nieprawidłowej cząsteczki huntingtyny tworzy strukturę o konformacji beta-fałdowej, działającej jak „klej”, który łączy między sobą poszczególne białka (11,12,13,14,15). Przedmiotem dalszych badań naukowców jest wyjaśnienie, w jaki sposób złogi nieprawidłowego białka powodują degenerację neuronów (5). Być może obecność cząsteczek huntingtiny o nieprawidłowej konformacji prowadzi do zaburzenia funkcji proteasomów, które prawidłowo są odpowiedzialne za eliminację toksycznych białek. Postawiono hipotezę, ze białko powstające w efekcie wydłużenia łańcucha poliglutaminowego może być łatwym substratem dla transglutaminazy (T-gazy). T-gaza jest enzymem katalizującym reakcje tworzenia wiązań krzyżowych zarówno w cząsteczce białka, jak i pomiędzy cząsteczkami różnych białek. Nadmierna aktywność T-gazy może prowadzić do powstania białka o działaniu toksycznym na komórki neuronalne. Wykazano, że u pacjentów z HD aktywność T-gazy jest wyższa niż u osób zdrowych. W badaniach przeprowadzonych wśród pacjentów z HD stwierdzono również, że liczba powtórzeń CAG, wiek pacjenta oraz aktywność T-gazy były ze sobą skorelowane. Wyniki te świadczą, że aktywność aktywność T-gazy może mieć istotne znaczenie w etiologii HD (10).

Dziedziczenie HD:

HD, jak przedstawiono powyżej, jest dziedziczona autosomalnie, dominująco i jest uwarunkowana mutacją dynamiczną genu IT (4p16.3) (2,3,16). U osób z HD liczba powtórzeń może wynosić od 36-121, a nawet do 250 i jest wysoce czułym markerem diagnostycznym HD (2,3,19). Mutacja ujawnia się fenotypowo ze 100% ekspresją (u wszystkich nosicieli zmutowanego genu występują objawy choroby) i małą zmiennością ekspresji, aczkolwiek obserwowane jest zjawisko antycypacji. Dla HD charakterystyczne jest zwiększenie się liczby powtórzeń trójnukleotydowych podczas dziedziczenia ojcowskiego (w czasie mejozy męskiej). Nie obserwuje się różnic w przebiegu klinicznym choroby między homo- i heterozygotami. Mutacja może być przekazana przez rodziców obu płci na potomstwo obu płci, a ryzyko wystąpienia choroby u potomstwa nosicieli mutacji wynosi 50% (2,3). Stwierdzono występowanie dodatniej korelacji między długością sekwencji powtórzonej, a przebiegiem klinicznym choroby. Im większa jest liczba powtórzeń trójnukleotydowych, tym wcześniejszy wiek zachorowania danego chorego (17,18). Dla HD o początku w wieku dorosłym charakterystyczna jest liczba powtórzeń 40-55, podczas gdy liczba powtórzeń ponad 60 cechuje postać o wczesnym początku. Stwierdzono również, że wzrostowi liczby powtórzeń trójnukleotydowych towarzyszy większa szybkość progresji choroby (2,3,17,18).

Diagnostyka i poradnictwo genetyczne w HD:

Pierwsze rozpoznanie HD najczęściej stawia lekarz klinicysta na podstawie charakterystycznych objawów klinicznych, do których należą, omówione powyżej postępujące zaburzenia psycho-ruchowe i objawy demencji, a także wywiad rodzinny wskazujący na występowanie w rodzinie postępującej choroby otępiennej. Analiza rodowodu w takich przypadkach sugeruje autosomalny, dominujący tor dziedziczenia choroby. Jednak, mimo bardzo charakterystycznych objawów klinicznych i ściśle zdefiniowanej drogi dziedziczenia, w około 11% przypadków rozpoznanie kliniczne jest postawione nietrafnie (19,20).

Jedyna metodą, która pozwala na rozpoznanie HD ze 100% pewnością jest badanie molekularne pozwalające na identyfikację mutacji dynamicznej w genie IT15 (19,20). Badanie polega na powieleniu metodą PCR (polimerase chain reaction - polimerazowa reakcja łańcuchowa) fragmentu genu IT15, zawierającego fragment CAG, ulegający zwielokrotnieniu, a następnie rozdzielenie badanych fragmentów w żelu poliakrylamidowym w warunkach denaturujących. Wielkości fragmentów określa się na podstawie porównania ze standardem wielkości, a następnie oblicza się liczbę powtórzeń CAG (19).

Rozpoznanie molekularne HD oznacza, nie tylko rozpoznanie choroby u pacjenta, ale jest punktem wyjścia do przeprowadzenia rodzinnego poradnictwa genetycznego i ewentualnej diagnostyki molekularnej u członków rodziny pacjenta, które na podstawie rodowodu zostaną zakwalifikowane jako pewni lub/i prawdopodobni nosiciele mutacji (2,21,22).

Ze względu na dramatyczny przebieg choroby i fakt, iż obecnie nie ma skutecznej metody zapobiegania ani leczenia HD, przed rozpoczęciem badań genetycznych pacjent musi odbyć rozmowę wstępną z lekarzem genetykiem. W toku tego spotkania pacjent powinien uzyskać dokładną informację, dotyczącą możliwości diagnostycznych i postępowania profilaktyczno-leczniczego oraz uzyskać wiedzę dotyczącą implikacji, jakie z przeprowadzonych badań, będą wynikały dla członków jego rodziny. Lekarz genetyk musi zebrać wywiad rodzinny i sporządzić dokładny rodowód, obejmujący jak najwięcej pokoleń (dziadkowie, rodzice, potomstwo, rodzeństwo), z uwzględnieniem występujących w rodzinie pacjenta osób z objawami, mogącymi odpowiadać objawom HD (również poronnymi), członków rodziny, którzy zmarli w wieku młodszym, niż typowo występują objawy HD, a także niepełnoletnich członków rodziny (2,21,22).

Po zyskaniu wyczerpującej porady genetycznej, a przed wykonaniem badań pacjent musi podpisać „Deklarację świadomej zgody” na wykonanie badań genetycznych. Wynik badania musi zostać oddany pacjentowi osobiście przez lekarza i musi być udzielona porada genetyczna. W przypadku potwierdzenia podejrzenia HD pacjent musi zostać poinformowany o konieczności pozostawania pod opieka lekarza neurologa, psychologa lub/i psychiatry. Pacjent może odmówić zgody na zapoznanie się z wynikiem i ta decyzja musi być uszanowana (23).

W przypadkach rozpoznania HD lekarz genetyk jest zobowiązany do przeprowadzenia aktywnego poradnictwa genetycznego w stosunku do członków rodziny pacjenta (z zachowaniem zasad tajemnicy lekarskiej). Diagnostykę przedobjawową, czyli badania zdrowych osób, w kierunku mutacji genu IT15 można prowadzić jedynie po udzieleniu pacjentom pełnej porady genetycznej i po uzyskaniu „Deklaracji świadomej zgody”. Ta diagnostyka musi, jak było to opisane powyżej zostać zakończona poradą genetyczną, nawet, jeśli wynik badania jest ujemny (23).

Możliwe jest wykonanie badań przedurodzeniowych w kierunku HD (24). Nie można, natomiast wykonywać badań molekularnych w kierunku HD u niepełnoletnich dzieci, nawet, jeśli nalegają na to ich rodzice, gdyż w chwili nie ma możliwości postępowania profilaktycznego w przypadkach HD. Dzieci mogą wystąpić o takie badania po uzyskaniu pełnoletności (23).

Diagnostyka molekularna HD może być prowadzona jedynie przez wykwalifikowanych biologów molekularnych w oparciu o rzetelne poradnictwo genetyczne, prowadzone przez wykwalifikowany personel medyczny (23).

Piśmiennictwo:

1. Friedman J.M., Dill F.J.,Hayden M.R, McGillivray B.C.: Genetyka. wyd. Urban & Partner, Wrocław 1997

2. Hayden M.R., Kremer B.,:Huntington Disease, Neurogenetics w Scriver Ch.R., M.D.C.M., Beaudet A.L., M.D., Sly W.S., M.D., Valle D., M.D., ChildsB., M.D., Kinzler K.W., Ph.D., Vogelsein B.,M.D.: The Metabolic and Molecular Bases of Inherited Disease. wyd. McGraw-Hill, 2001, 5677-5703

3. Milewski M., Bal J.: Dynamic mutations. The role of unstable DNA sequences in human genetic disease. Post. Bioch. 1993,39:228-235

4. Mazur R., Kozubski W., Prusiński A.,: Pląsawica Huntingtona. w Podstawy Kliniczne Neurologii, Mazur R., Kozubski W., Prusiński A., wyd. PZWL Warszawa, 1998, 253-254

5. Graeber MB, Moran LB.;: Mechanisms of cell death in neurodegenerative diseases: fashion, fiction, and facts. Brain Pathol. 2002,12:385-390.

6. Ariano MA, Aronin N, Difiglia M, Tagle DA, Sibley DR, Leavitt BR, Hayden MR, Levine MS. Striatal neurochemical changes in transgenic models of Huntington's disease. J Neurosci Res. 2002,68:716-729

7. Hazeki N, Tsukamoto T, Yazawa I, Koyama M, Hattori S, Someki I, Iwatsubo T, Nakamura K, Goto J, Kanazawa I. Ultrastructure of nuclear aggregates formed by expressing an expanded polyglutamine. Biochem Biophys Res Commun. 2002,294:429-440.

8. The Huntington's Disease Collaborative Research Group: A novel gene containing a trinucleotide repeat that is expanded and unstable on Huntington's disease chromosomes, Cell, 1993,72:971-983

9. Hoffman E.P., Jaffurs D.,: An expanding enigma, Current Biol. 1993, 3: 456-459

10. Cariello L., de Cristofaro T., Zanetti L., Cuomo T., Di Maio L., Campanella G., Rinaldi S., Zanetti P., Di Lauro R., Varrone S.,: Transglutaminase activity is related to CAG repeat length in patients with Huntington`s disease. Hum Genet 1996,98:633-635

11. Cattaneo E., Rigamonti D., Goffredo D., Zuccato D., Squitieri F., Sipione S., : Loss of normal huntingtin function: new developments un huntington's disease research, Trends in Neurosciences 2001,24:182-188

12. Hoffner G, Djian P. Protein aggregation in Huntington's disease. Biochimie 2002,84:273-278

13. Freiman RN, Tjian R. Neurodegeneration. A glutamine-rich trail leads to transcription factors. Science 2002, 21:2149-2150

14. Zainelli GM, Ross CA, Troncoso JC, Muma NA. Transglutaminase cross-links in intranuclear inclusions in Huntington disease J Neuropathol Exp Neurol. 2003,62:14-24

15. Zucatto C, Ciammola A, Rigamonti D, Leavitt BR, Goffredo D, Conti L, MacDonald ME, Friedlander RM, Silani V, Hayden MR, Timmusk T, Sipione S, Cattaneo E.wsp.: Loss of Huntington-mediated BDNF gene transcription in Huntington's disease. Science, 2001, 293; 493-498

16. Cattaneo E., Rigamonti D., Zuccato Ch.: Zagadka pląsawicy Huntingtona. Świat Nauki 2003,2: 43-47

17. Ashizawa T., Wong L.J., Richards C.S., Caskey C.T., Jankovic J.,: CAG repeat size and clinical presentation in Huntington`s disease. Neurology1994, 44:1137-1143

18. Marder K., Sandler S., Lechich A., Klager J., Albert S.M.,: Relationship between CAG repeat length and late-stage outcomes in Huntington`s disaease. Neurology 2002, 59:1622-1624

19. Bal J., Badania molekularne i cytogenetyczne w medycynie. Wyd. Springer PWN Warszawa, 1998, 46-47

20. Xuerb J.H., MacMillan J.C., Snell R. ,Davies P., Harper P.S.,:Neuropathological diagnosis and CAG repeat expansion in Huntington`s disease. J Neurol. Neurosurg. Psychiatry 1996, 60:78-81

21. Goizet C., Lesca G., Durr A.,: Presymptomatic testing in Huntington`s disease and autosomal dominant cerebellar ataxias. Neurology 2002,59:1330-1336

22. Chapman E.;:Ethical dilemmas in testing for late onset conditions: reactions to testing and perceived impact on other family members. J. Genet Couns. 2002,11:351-67

23. Tassicker R, Savulescu J, Skene L, Marshall P, Fitzgerald L, Delatycki MB. Prenatal diagnosis requests for Huntington's disease when the father is at risk and does not want to know his genetic status: clinical, legal, and ethical viewpoints. BMJ. 2003,8:331-333

24. Konwencja o ochronie praw człowieka i godności istoty ludzkiej wobec zastosowań biologii i medycyny. Konwencja o Prawach Człowieka i Biomedycynie (Przyjęta przez Komitet Ministrów Rady Europy w dniu 19. 11. 1996) w: Bal J. Badania molekularne i cytogenetyczne w medycynie. wyd. Springer PWN Warszawa, 1998

:

1

---