Terapia udaru niedokrwiennego mózgu, Farmakologia(1)

Terapia udaru niedokrwiennego mózgu

Udar niedokrwienny stanowi 80% wszystkich udarów mózgu.

Terapia ogólna:

Kontrola ciśnienia tętniczego krwi:

U chorych z udarem niedokrwiennym jest podwyższone, ulega samoistnej normalizacji po 24 - 48 h.

Terapię hipotensyjną włącza się, jeśli współistnieją objawy:

niedokrwienia mięśnia sercowego,
niewydolności serca,
niewydolności oddechowej,
niewydolności nerek,
przy wzroście ciśnienia rozkurczowego powyżej 130 mmHg.

Nie można gwałtownie obniżać ciśnienia, bo powiększy się strefa niedokrwienia.

Stosuje się:

β- adrenolityki,
w ciężkich przypadkach NITROPRUSYDEK SODU we wlewie kroplowym,

U pacjentów z udarem i spadkiem ciśnienia:

płynoterapię,
aminy katecholowe ( DOPAMINA 10 - 20 μg/kg/min, DOBUTAMINA 5 - 10 μg/kg/min).

Terapia antyarytmiczna:

Migotanie przedsionków: kardiowersja, AMIODARON

Trzepotanie przedsionków: kardiowersja, WERAPAMIL, DIGOKSYNA, ESMOLOL (krótko działający β- adrenolityk).

Tachykardia komorowa: kardiowersja, LIDOKAINA (i.v.), AJMALINA

Migotanie komór: defibrylacja, ATROPINA, ................, ................ .

Kontrola glikemii:

Jeśli glikemia na czczo wynosi powyżej 120 mg%, to stosujemy doustne leki przeciwcukrzycowe, jeśli wynosi powyżej 160 mg% na czczo, to stosujemy insulinoterapię.

Bilans płynów:

Groźne jest zarówno odwodnienie jak i przewodnienie.

Temperatura ciała:

Obserwuje się hipertermię, co powoduje wzrost zapotrzebowania na tlen, który pogłębia strefę zawału, co z kolei powoduje wzrost ciśnienia śródczaszkowego.

Utrzymywanie odpowiedniej temperatury ciała poprzez:

ochłodzenie ciała pacjenta: okłady z lodu,
leki przeciwgorączkowe,
przy infekcji - antybiotyki

Zaburzenia połykania i wymioty:

odsysanie treści pokarmowej.

Walka z obrzękiem mózgu:

ograniczenie „ strefy półcienia”,

Największy obrzęk mózgu występuje między 48 a 72 godzina od zachorowania.

MANNITOL - 25% roztwór w powolnym wlewie kroplowym, 125 - 250 ml. W ciągu pierwszych 20 - 30 minut podaje się 1g/kg, potem 250 mg/kg przez 4 kolejne godziny. Żeby nie doszło do hiperwolemii jednocześnie podaje się dożylnie diuretyk pętlowy ( np. FUROSEMID)
Zamiast MANITOLU można podać GLICEROL ( 10%, 50% roztwór) we wlewie kroplowym, efekt jego działania jest dłuższy niż MANNITOLU, prowadzi do zmniejszenia śmiertelności do trzech tygodni od udaru.

Objawy niepożądane po stosowaniu GLICEROLU:

odwodnienie,

hiperwolemia
hipernatremia
hipokalemia

HIPER - HES ( SKROBIA HYDROKSYETYLOWANA w 7% roztworze NaCl)

Efekt jest silny , ale krótkotrwały, powoduje obniżenie ciśnienia śródczaszkowego

BARBITURANY: TIOPENTAL

Obkurcza naczynia krwionośne.

przy drgawkach: DIAZEPAM, FENYTOINA

LECZENIE SPECYFICZNE

Leki poprawiające krążenie mózgowe.
Leki neuroleptyczne ( powinny być podane wcześnie, dopóki metabolizm neuronów nie jest nieodwracalnie uszkodzony).

Ad. 1.

leki rozszerzające naczynia krwionośne mózgu

Nie powinny być stosowane, bo prowadzą do„zespołu podkradania”.

leki zwężające:

AMINOFILINA, TLEN

Nie w fazie ostrej.

metoda hemodylucji:

Zmniejszenie lepkości krwi i poprawa przepływu w tkance mózgowej:

DEKSTRAN 40

HES

Roztwór ALBUMIN

Tą metodę stosuje się u pacjentów z hematokrytem powyżej 48%, docelowa wartość hematokrytu to 30 - 40 %.

leczenie trombolityczne:

Musi być stosowane bardzo ostrożnie, by nie doszło do krwotoku do ogniska niedokrwiennego. Powikłania są częste po stosowaniu STREPTOKINAZY, UROKINAZY (8 - 20% przypadków). Te dwa leki są więc stosowane tylko w szczególnych sytuacjach: UROKINAZĘ podaje się donaczyniowo w zakrzepie tętnicy podstawnej.

Leki trombolityczne stosowane najczęściej w udarze:

ALTEPLAZA:

i.v. lub i.a.
dawka: 0,9 mg/kg m.c
zastosować do 3 godzin po wystąpieniu udaru
stosowana w warunkach OIOM-u
10% dawki leki w iniekcji, reszta we wlewie kroplowym godzinnym.
Przeciwwskazania dla ALTEPLAZY:

krwotok mózgowy,
duży zawał mózgu,
duży obrzęk,
jeśli równocześnie podajemy leki przeciwzakrzepowe,
jeśli do 48 godzin wcześniej była podawana HEPARYNA,
u pacjentów z wysokim APTT,
u pacjentów z trombocytopenią poniżej 100 tysięcy/ml,
jeśli ciśnienie skurczowe wynosi powyżej 180 mmHg, lub rozkurczowe ............ ,
znaczna hipoglikemia ( poniżej 50 mg%),
znaczna hiperglikemia ( powyżej 400 mg%),
krwawienia z przewodu pokarmowego w okresie 3 tygodni przed udarem,
zabieg chirurgiczny w okresie 2 tygodni przed udarem

leki antykoagulacyjne:

HEPARYNA ( zarówno niefrakcjonowana, jak i drobnocząsteczkowe) - jeśli postępują zmiany zakrzepowe - 500- jednostek w bolusie, potem wlew kroplowy

ANKROD - powoduje spadek stężenia fibrynogenu i wzrost aktywności aktywatora plazminogenu. Stosowany jest podskórnie albo dożylnie. Pierwsza iniekcja powinna być wykonana do 6 godzin po wystąpieniu udaru.

leczenie antykoagulacyjne:

Leki antykoagulacyjne hamują narastanie zakrzepów, stosowane są też w profilaktyce zakrzepów:

ASPIRYNA w dawkach 160- 325 mg/24 h zmniejsza o 25% ryzyko nawrotu udaru.

TIKLOPIDYNA

Stosuje się ją , jeśli ASPIRYNA jest przeciwwskazana.
Przy podawaniu TIKLOPIDYNY należy kontrolować obraz krwi ( płytki, neutrofile)

INDOBUFEN (IBUSTRIN)

KLOPIDOGREL

Ad. 2.

antagoniści kanałów wapniowych:

Są stosowani, ponieważ w uszkodzeniu mózgu występuje przeładowanie neuronów wapniem i ich śmierć.

NIMODYPINA

Działa wybiórczo w stosunku do naczyń mózgowych. Blokuje kanały L- VOC.
Powinna być podana najpóźniej do 12 po udarze.
Podaje się ją drogą doustną, bo podanie jej parenteralnie może gwałtownie obniżyć RR.
Dawka wynosi: 4x 30 mg/24h.

leki działające przez receptory kwasu glutaminowego i inhibitory uwalniania kwasu glutaminowego:

Antagoniści receptora NMDA - ponieważ w okresie uszkodzenia są uwalniane duże ilości kwasu glutaminowego, a leki te chronią przed nadmiernym pobudzaniem receptora NMDA.

Działania niepożądane antagonistów kwasu glutaminowego: