Chirurgia [CP2]
Badanie przedmiotowe i podmiotowe
oczy
równe źrenice (patologia - anozokolia - nierówność źrenic)
symetryczne źrenice
reakcja na światło (odsłaniając oczy źrenice zwężają się)
ruchomość gałek ocznych (wodzenie za palcem, przy ufiksowaniu brody)
kolor spojówek
fizjologia: żywoczerwone z widocznymi naczyniami
patologia: bladoróżowe - anemia
białkówki (żołte w żółtaczce; w żółtaczce stolec biały a mocz ciemny jak piwo)
kolor ust
płatki uszne
płatki nosa
jama ustna
uzębienie
język
śluzówka jamy ustnej
objawy oponowe
dotknięcie brodą klatki piersiowej
szyja - symetria (szczególnie okolice krtani ze wzgl na wole); czy są tętnie zastoje w żyłach
klatka piersiowa
czy nie ma wsklepień
zaciąganie międzyżebrzy
łopatki
obojczyk
kręgosłup (prosty, skolioza)
opukiwanie klatki piersiowej (od góry do dołu, symetrycznie, z przodu i z tyłu); w miejscu gdzie gromadzi się płyn - stłumienie opukiwania
osłuchiwanie
płuca:
szmer pęcherzykowy - obustronnie symetryczny
fenomeny osłuchowe:
świsty - kurcz oskrzeli
furczenia - nadmierna ilość śluzu
rzęrzenia - płyn w pęcherzykach płucnych (często w zapaleniu płuc, niewydolności krążenia)
trzeszczenia
tarcia - płyn w opłucnej
serce: na krzyż
tony serca - głośne czy głuche
czy miarowa akcja serca
porównanie z tętnem na obwodzie (migotanie komór - niemiar tętna)
szyja - węzły chłonne
podżuchwowe
szyjne
nadobojczykowe
pachowe
pachwinowe
kobiety - piersi
symetria (często asymetria)
wciągnięcia, nierówności na skórze (podniesienie rąk, uciśnięcie bioder kończynami górnymi) czy jest „pomarańczowa skórka”
czy jest wydzielina przy uciskaniu (jasna, zielonkawa w kilku miejscach - zmiany zapalne, w jednym miejscu - zmiany nowotworowe, krew - brodawczak; w dwuch ostatnich przypadkach wskazanie do pogłębienia diagnostyki
piersi dzielimy na 4 części: kwadrant wew górny, zew górny, wew dolny, zew dolny
ogon Spensa - część gruczołu idąca pod pachę
często nowotwory w ogonie Spensa i kwadrancie górnym zew
ocena miejsca nieprawidłowści: odległość od otoczki brodawki, któ®y kwadrant, na któ®ej godzinie, któ®a pierś
brzuch
wysklepiony czy nie
powłoki brzuszne w poziomie klatkie piersiowej czy nie
opukiwanie: brzuch wzdęty: płyn lub gaz
gdy dużo płynu - ascid
gdy niedużo - opukiwanie
niedrożność - dudnienie
podejrzenie płynu - pozycja na boku i opukiwanie (stłumienie na poziomie gdzie zaczyna zalegać płyn
dzielimy brzuch na:
nadbrzusze - pod łukami żebrowymi
śródbrzusze
podbrzusze
lewa/prawa okolica podżebrowa
lewe/prawe śródbrzusze
lewy/prawy dół biodrowy
badamy dłoniową powierzchnią palców miejsce po miejscu (fizjologicznie: nic nie powinno się czuć)
zapalenie otrzewnej - pacjent nie pozwoli się zbadać
bolesność miejscowa - gdzie boli najbardziej
napięcie mięsniowe
m proste brzucha - w stanach zapalnych wzmożone napięcie
objawy otrzewnowe (kompresja i dekompresja) - w czasie dekompresji silne dolegliwości bólowe
unoszenie nogi (przeszkadzanie pacjentowi w tym) - ból
blizny pooperacyjne
u młodych - niedrożność jelit na skutek zrostów zadzierżgnięć pooperacyjnych
starsi - nowotwory, często rak jelita grubego
miejsce przepuklin
pachwinowe
pępkowe
kresy białej (mogą być bardzo malutkie)
pooperacyjne
twardy brzuch - uwięźnięcie przepuklin - bardzo niebezpieczne
można wcisnąć świeżą przepuklinę (do 6 godzin; ale granica ta jest dość płynna
kończyny
tętno
w pachwinach
t udowa
t podkolanowa
t grzbietowa stopy
t piszczelowa tylna
mogą wystąpić:
zakrzepica żył głębokich (nabite podudzie, obajw Homansa)
niedokrwienie ostre
objaw Goldflama - pukanie po okolicy lędźwiowej (kolka nerkowa - niesamowity ból)
Historia choroby
dane pacjenta
miejsce stałego zamieszkania
kontakt
kogo powiadomić
pacjent musi wskazać osobę która będzie powiadamiana o jego stanie zdrowia
grupa krwi
zgoda
główne dolegliwości
dotychczasowy przebieg choroby
dolegliwości ze strony pozostałych narządów i układów
przebyte choroby
wywiad rodzinny, warunki życia
status
Status:
tętno, ciśnienie, wzrost, waga, ciepłota
stan ogólny (dobry lub nie)
pacjent przytomny w dobrym / złym kontakcie lub pacjent nieprzytomny
ułożenie swobodne (lub nie)
wygląd prawidłowy (lub nie)
budowa (prawidłowa lub nie)
odżywianie (normalne, niedożywienie, nadmiernie)
skóra czysta, prawidłowo ucieplona, bez wykwitów patologicznych lub nie (blada szaroziemista, spocona)
węzły chłonne obwodowe (powiększone lub nie)
głowa śedniowymiarowa na opukiwanie niebolesna (lub nie)
gałki oczne osadzone prawidłowo i prawidłowo ruchome (lub nie)
źrenice równe, okrągłe, symetryczne, prawidłowo reagujące na światło (lub nie)
jama ustna bez patologii (lub z: wykwity, afty)
uzębienie prawidłowe (lub nie: ogniska zapalne)
język (suchy, wilgotny, obłożony, nieobłożony)
błona śluzowa jamy ustnej różowa, gładka, lśniąca (lub nie)
migdałki (powiększone, niepowiększone, są lub nie)
szyja symetryczna, ruchoma (lub nie)
gruczoł tarczowy (powiększony lub nie)
klatka piersiowa symetryczna, ruchoma oddechowo, odgłos opukowy jawny, symetryczny, równy (lub nie); osłuchowo: szmer pęcherzykowy obustronnie równy bez szmerów oddechowych (lub szmery patologiczne)
czynność serca: akcja serca miarowa lub nie; tony głośne, czyste, prawidłowo akcentowane (lub nie)
jama brzuszna
powłoki brzuszne w poziomie klatki piersiowej (lub nie)
palpacyjnie brzuch miękki, niebolesny bez oporów patologicznych (lub nie)
napięcie mięśniowe prawidłowe (lub nie)
objawy otrzewnowe dodatnie (lub nie np. wzmożona bolesność uciskowa w prawym dolnym kwadrancie)
układ moczowo-płciowy - objaw Goldflama dodatni lub ujemny
układ adekwatny do płci i wieku
ukłąd nerwowy - bez objawó ogniskowych, porażeń, niedowładów (lub z)
objawy oponowe ujemne (lub dodatnie)
układ kostno-stawowy - ruchomość stawów czynna i bierna prawidłowa (lub nie)
każdą część ciała sprawdzamy symetrycznie