Wczesna interwencja i wczesne wspomaganie rozwoju dziecka -

diagnoza autyzmu u małego dziecka

Autyzm i pokrewne zaburzenia w komunikacji nie są rzadkością, występują u 15 na 10 000 osób w stałym stosunku 4 chłopców do 1 dziewczynki. Autyzm jest zaliczany do Globalnych Zaburzeń Rozwoju i nie powinien być mylony z autyzmem w schizofrenii, charakteryzującym się przeniesieniem aktywności poza rzeczywistość zewnętrzną, ucieczkę w świat wyobraźni. Dzieci, które mają zachowania autystyczne, mimo że nie są zdolne do nawiązywania kontaktów, nie robią tego w sposób psychotyczny z definicji, ponieważ pragną one takie kontakty nawiązywać.

Większość niemowląt autystycznych jest spokojna i niczego się nie domaga. Nie płaczą nawet, gdy są głodne. Na przeciwnym biegunie znajdują się niemowlęta, które płaczą godzinami, mało śpią, nie znoszą jakiejkolwiek interwencji na przykład ubierania, kąpieli, karmienia. Etapy motoryki mogą być zbliżone do prawidłowo rozwijającego się dziecka, bądź opóźnione. Niemowlę nie gaworzy w odpowiedzi na to, co mówią do niego rodzice. Podczas pierwszego roku życia dziecko nie czerpie przyjemności z baraszkowania z rodzicami. Zwykle nie naśladuje dźwięków i mimiki osób dorosłych. Nie naśladuje melodii ich mowy.

Z przytoczonych wyżej przykładów widać, że nie istnieją cechy charakterystyczne tylko dla autyzmu. Wszystkie nie mieszczące się w normie zachowania występują również
w innych obrazach klinicznych. Stąd, oczywistą się staje trudność, zarówno
w zdiagnozowaniu tego zaburzenia rozwoju, jak również jego zdefiniowaniu.

Obecnie najbardziej powszechnym sposobem rozpoznawania autyzmu są kryteria odwołujące się do krótkiej listy problemów widocznych w zachowaniu danej osoby. Są to klasyfikacje zaburzeń psychicznych i zaburzeń zachowania DSM - III, DSM - IV oraz klasyfikacja Światowej Organizacji Zdrowia (WHO), znana jako ICD - 10, gdzie autyzm występuje pod numerem F 84.0.

Autyzm można wykryć wcześniej, niż to się zazwyczaj zdarza. Można to zrobić już w drugim roku życia dziecka, a nawet wcześniej. Kryteria rozpoznawania autyzmu u dzieci poniżej trzeciego roku życia są w większości zgodne z rozstrzygnięciami przyjętymi
w klasyfikacjach. Chociaż akcentowanie sztywnych wzorców zachowań, aktywności, zachowania i zainteresowań, na tym etapie rozwoju, pozostaje w dość słabym związku
z autyzmem, gdyż pojawiają się one również u dzieci z innymi problemami rozwojowymi. Największą rolę we wczesnym rozpoznaniu autyzmu odgrywają rodzice, którzy mogą najwcześniej dostrzec niepokojące sygnały i zacząć szukać pomocy.

Bardzo przydatną informacją w diagnozowaniu małego dziecka mogą okazać się informacje, zebrane przez Wendy Stone , co ilustrują poniższe tabele.

Tabela 1. Wczesne oznaki autyzmu

Lp.	Zachowanie	Czas występowania	Źródło
	Brak reakcji na własne imię	1 rok życia (ok. 8-10 mies.)	Osterling, Dawson (1994); Baranek (1999); Werner i in. (2000)
	Brak wskazywania	1 rok życia	Osterling, Dawson (1994)
	Brak empatycznego reagowania	20 miesiąc życia	Charman i in. (1997)
	Ignorowanie ludzi	2 rok życia	Adrien i in. (1993)
	Nie zainteresowanie się innymi dziećmi	2 rok życia	Gray i Tonge (2001)
	Preferowanie samotności	2 rok życia	Adrien i in. (1993)
	Ubogi repertuar zachowań w toku interakcji	½ rok życia	Adrien i in. (1993) Baranek (1999);
	Nie wyciąganie rąk do ludzi	½ rok życia	Gray i Tonge (2001)
	Nie uśmiechanie się w sytuacjach społecznych	1 rok życia	Adrien i in. (1993)
	Brak kontaktu wzrokowego	2 rok życia	Adrien i in. (1993) Osterling, Dawson (1994)
	Brak adekwatnej mimiki ( wyrażania emocji)	½ rok życia	Adrien i in. (1993) Baranek (1999);
	Brak właściwej gestykulacji i wyrażania emocji za pomocą postawy	2 rok życia	Adrien i in. (1993)
	Nietypowe pozy	2 rok życia	Adrien i in. (1993)
	Brak naśladownictwa	20 miesiąc życia	Charman i in. (1997)
	Pasywność, bierność	2 rok życia	Adrien i in. (1993)
	Hypotonia	2 rok życia	Adrien i in. (1993)
	Rozproszona uwaga	2 rok życia	Adrien i in. (1993)
	Nie poszukiwanie kontaktu z innymi osobami w celu dzielenia się z nimi swoimi emocjami (np. radością	2 rok życia	Gray i Tonge (2001)
	Nie poszukiwanie pocieszenia i nie oferowanie go	3 rok życia	Gray i Tonge (2001)
	Krótki czas patrzenia na ludzi	12 miesiąc życia 20 miesiąc życia	Osterling, Dawson (1994); Swettenham i in. (1998)
	Niezdolność do ukierunkowania uwagi na inne osoby	2/3 rok życia	Gray i Tonge (2001)

Tabela 2. Zaburzenia widoczne w zachowaniu małych dzieci z autyzmem

Interakcje społeczne	Komunikacja	Ograniczone, sztywne wzorce zachowania i zainteresowań
Ograniczone zdolności naśladowania Brak kontaktu wzrokowego lub ograniczony kontakt wzrokowy Ignorowanie innych osób lub słabe reagowanie na ich obecność Brak zainteresowania zabawą społeczną Preferowanie samotności Małe zainteresowanie kontaktem fizycznym z inną osobą Nie uśmiechanie się w sytuacjach społecznych Zubożała mimika	Opóźnienie lub brak rozwoju mowy Rzadkie wykorzystywanie gestykulacji do komunikowania się Nie tworzenie wspólnego pola uwagi Nie zwracanie uwagi innej osoby na swoją aktywność lub nieudane próby zwrócenia uwagi	Stereotypie ruchowe/przybieranie niezwykłych póz Niewłaściwy sposób wykorzystania przedmiotów/nietypowa zabawa Przywiązanie do niezwykłych obiektów Niezwykle zainteresowania wzrokowe Nietypowe reakcje na dźwięki Brak wrażliwości na ból, zimno lub gorąco Nadwrażliwość smakowa

Rozpoznanie autyzmu u dziecka w drugim lub trzecim roku jego życia jest zazwyczaj trafne. Ryzyko popełniania błędu maleje, jeżeli diagnoza odnosi się do całego spektrum zaburzeń, a nie tylko do elementów wybranych kategorii Do diagnozowania dzieci zarówno młodszych i starszych bardzo przydatne są narzędzia standaryzowane. Niestety tylko niektóre zostały adoptowane do warunków polskich.

Jednym z najważniejszych narzędzi jest wywiad przeprowadzany z rodzicami dziecka podejrzewanego o autyzm. I tak najbardziej znanym tego typu wywiadem jest Autism Diagnostic Interview- Revised (Wersje:ADI i ADI - R),przeznaczony dla dzieci od trzeciego roku życia i starszych. Innym pomocniczym wywiadem w rozpoznawaniu autyzmu u małych dzieci jest Parent Interview for Autism (za: Pisula E., 2005).

Ważne również są skale obserwacji zachowania. Do najpopularniejszych skal tego typu należy Skala Ocen Autyzmu Dziecięcego, czyli Childhoood Autism Rating Scale (CARS, Schopler, Reichler, Renner, 1988, za: Pisula E., 2005). Służy ona do oceny zachowania dzieci od urodzenia do szesnastego roku życia, ale większa jej użyteczność jest po drugim roku życia. Inne znane narzędzie to Autism Behaviour Checklist (ABC, Krug, Arick, Almond, 1980). Ma on zastosowanie u osób od 18 miesiąca życia do 35 roku życia. Obserwację zachowań społecznych i komunikacyjnych dzieci pod kątem autyzmu umożliwia również Autism Diagnostic Observation Schedule (ADOS, Lord, Rutter, Goode, 1989, za: Pisula E., 2005).

Dostępnym w Polsce narzędziem służącym do oceny postępów w rozwoju i potrzeb edukacyjnych jest Profil Psychoedukacyjny (PEP- R, Schopler i in., 1995).
Bardzo przydatnymi narzędziami do wykrywania dzieci, u których występują oznaki autyzmu, są narzędzia do badań przesiewowych. Przykłady tych narzędzi to: The Cheklist for Autism in Toddlers, czyli Kwestionariusz Autyzmu w Okresie Poniemowlęcym (CHAT, Baron - Chen, Allen, Gillberg, 1992, za: Pisula E., 2005); Screning Tool for Autism in Two-Year-Olds (STAT, W. Stone, O. Ousley, 1997, za: Pisula E., 2005).

Obecnie stosowana diagnoza autyzmu ujmująca to zaburzenie jako syndrom opiera się przede wszystkim na objawach. Postępowanie diagnostyczne może przebiegać trojako:

1. Na podstawie tzw. objawów osiowych (zgodnie z ICD-10 1993r. i z DSM-IV z 1994r.), którymi są:

a)jakościowe zaburzenia interakcji społecznych,

b)jakościowe zaburzenia w komunikowaniu się,

c)organiczne, powtarzające się i stereotypowe modele zachowania, zainteresowań i aktywności.

2. Poprzez identyfikowanie pojedynczych cech zachowania dziecka:

a) Diagnostyczna Lista Kontrolna E - 2 B. Rimlanda,

b) Kwestionariusz CHAT S. Barona - Cohena.

3. Na bazie oceny dokonanej przy bezpośredniej behawioralnej obserwacji:

a) Skala Oceny Autyzmu dziecięcego (CARS) E. Schoplera.

Diagnoza w autyzmie może być również zorientowana na różnicowanie z innymi zespołami zaburzeń rozwoju, na selekcję głównie ze względów edukacyjno - terapeutycznych. Diagnoza powinna służyć, oprócz uwzględniania symptomów autystycznych, ocenie funkcjonowania dziecka w różnych obszarach, takich jak:

1. poziom rozwoju psychoruchowego, inteligencji - Profil Psychoedukacyjny E. Schoplera, Skala Brunet - Lezine, skale inetligencji;

2. zaburzenia integracji sensorycznej - Testy Integracji Sensorycznej (SCSIT), J. Ayres;

3. dojrzałość społeczna - Karta Oceny Postępu w rozwoju Społecznym (PAC),
   H. C. Gunzburga.

W warunkach polskich do diagnozowania małego dziecka może być wykorzystany Kwestionariusz Autyzmu w Okresie Poniemowlęcym (CHAT) S. Barona-Cohena, J. Allen, C.Gillberga, który został przedstawiony poniżej. Składa się on z dwóch części, pierwsza przeznaczona jest dla rodziców, a druga dla lekarza pediatry, ewentualnie dla terapeuty diagnozującego dziecko.

CZĘŚĆ I. Pytania do rodziców

1. Czy dziecko cieszy się, kiedy jest kołysane, podrzucane na kolanach etc.? TAK NIE

2. Czy dziecko wykazuje zainteresowania innymi dziećmi? TAK NIE

3. Czy dziecko lubi się wspinać na przedmioty (np. wdrapywać się po schodach)? TAK NIE

4. Czy dziecko cieszy się podczas zabawy w _„ a kuku^”, chowania się? TAK NIE

5. Czy dziecko bawi się w _„ udawanie^” np. przygotowuje herbatę,
   używając zabawek: małych kubeczków i czajniczka. Czy udaje coś innego? TAK NIE

6. Czy dziecko używa palca wskazującego, żeby pokazać lub poprosić o coś? TAK NIE

7. Czy dziecko posługuje się palcem wskazującym, aby coś pokazać,
   wykazać zainteresowanie jakimś przedmiotem, osobą? TAK NIE

8. Czy dziecko potrafi się bawić właściwie małymi zabawkami( np. samochody, klocki)
   bez wkładania ich do ust, postukiwania, rzucania? TAK NIE

9. Czy dziecko przynosi jakieś przedmioty, żeby je Pani/panu pokazać? TAK NIE

10. Czy dziecko potrafi się bawić właściwie małymi zabawkami
    (np. samochody, klocki) bez wkładania ich do ust, postukiwania, rzucania? TAK NIE

11. Czy dziecko przynosi jakieś przedmioty, żeby je Pani/panu pokazać? TAK NIE

CZĘŚĆ II. Wypełnia lekarz pediatra

1. Czy podczas spotkania dziecko nawiązało z Tobą kontakt wzrokowy? TAK NIE

2. *Przyciągnij uwagę dziecka, pokaż jakiś przedmiot po przeciwnej stronie gabinetu,
   mówiąc: _„ O, popatrz! To jest (nazwa zabawki)^”.
   Obserwuj twarz dziecka. Czy dziecko patrzy na to, co pokazujesz? TAK NIE

3. **Podaj dziecku mały kubeczek i czajniczek, mówiąc: _„Czy możesz mi zrobić herbatę?^”.
   Czy dziecko udaje, że nalewa herbatę? TAK NIE

4. ***Powiedz do dziecka: _„ Gdzie jest światło, pokaż światło^”.
   Czy dziecko pokazuje palcem światło? TAK NIE

5. Czy dziecko potrafi zbudować wieżę z klocków? TAK NIE

Twórcy przedstawionego wyżej kwestionariusza oparli się na dwóch faktach rozwojowych dziecka:

1. na zabawie symbolicznej, w której obiekty są wykorzystywane, jakby miały inne właściwości i były czymś innym.

U dzieci w normie rozwojowej tego typu zabawa rozwija się między 12 a 15 miesiącem życia. Autorzy kwestionariusza twierdzą, że u dzieci autystycznych deficyt zabawy symbolicznej jest specyficzny, ale nie jest związany z brakiem zabawy w ogóle. Dzieci bawią się funkcjonalnie (używają zabawek zgodnie z ich przeznaczeniem)
oraz sensomotorycznie (manipulacja niespecyficzna- na przykład podrzucają przedmioty, liżą je, itp. bez odnoszenia się do funkcji przedmiotów).

2. na wspólnym polu uwagi, czyli wskazywaniu palcem, pokazywaniu, obserwowaniu spojrzeń i ukierunkowywaniu spojrzeń innych ludzi.

U dzieci w normie rozwojowej te zachowania pojawiają się między 9 a 14 miesiącem życia , a nie występują lub są rzadkością u dzieci autystycznych. Dzieci autystyczne wskazują protoimperatywnie (nie - społecznie), czyli tylko po to, aby dostać jakiś przedmiot. Nie stosują wskazywania protodeklarytywnego, czyli nie pokazują obiektu, aby wywołać zainteresowanie innej osoby. Pozostałe deficyty związane z polem uwagi to brak pokazywania obiektów innym ludziom i brak obserwowania spojrzeń innych osób.

Osoby diagnozujące małe dziecko nie powinny zapominać o tym, że nie stawiają diagnozy lekarskiej, ponieważ tego im nie wolno. Ale stawiając diagnozę pedagogiczną, mają prawo do przedstawienia rodzicom dziecka swoich spostrzeżeń, których być może lekarz im nie przedstawił.

Najważniejszym elementem diagnozy jest ustalenie poziomu funkcjonowania dziecka
w każdej sferze rozwojowej. Trzeba sobie też zdawać sprawę z tego, że diagnoza jest procesem tak długim jak sama terapia.

Podczas diagnozowania należy uwzględniać prawa rządzące rozwojem dziecka. Zestawy ilustrujące następstwa rozwojowe dla poszczególnych grup wiekowych zostały już sporządzone i dlatego warto, aby każdy terapeuta je posiadał, bo wtedy będzie czuł się pewnie podczas stawiania diagnozy funkcjonalnej.

Dobrze postawiona diagnoza jest ważnym elementem skonstruowania programu skutecznej pomocy dziecku. Dzięki niej możliwy będzie właściwy dobór metod terapii, które pozwolą na rozwijanie potencjału tkwiącego w dziecku w sferze jego najbliższego rozwoju.

Bibliografia:

1. Bełszyński J. red., Terapie wspomagające rozwój osób z autyzmem, Oficyna Wydawnicza _„Impuls^” , Kraków 2005

2. Bobkowicz - Lewartowska L., Autyzm dziecięcy zagadnienia diagnozy i terapii, Oficyna Wydawnicza _„Impuls^” , Kraków 2000

3. Jaklewicz H., Autyzm wczesnodziecięcy. Diagnoza, przebieg, leczenie, Gdańskie Wydwnictwo Psychologiczne, Gdańsk 1993

4. Peeters T., Autyzm, tłumaczenie z francuskiego Roman Agnieszka, Stowarzyszenie Pomocy osobom Autystycznym w Gdańsku, Gdańsk 1996

5. Pisula E., Małe dziecko z autyzmem - diagnoza i terapia, Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne, Gdańsk 2005

6. Schopler E., Reichler R. J., Lansing M.D., Marcus L.M., Profil Psychoedukacyjny, Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne, Gdańsk 1994

7. Walczkowska - Dutka M., Program nauki komunikacji dla dzieci ze specjalnymi potrzebami edukacyjnymi, Oficyna Wydawnicza _„Impuls^” , Kraków 2005

W. Stone w:Pisula E., Małe dziecko z autyzmem - diagnoza i terapia, Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne, Gdańsk 2005, s.69-70

* Odpowiedź TAK przyznajemy, kiedy dziecko patrzy na przedmiot, który pokazujesz, a nie na twoją rękę.

** Możesz zaaranżować inną zabawę w udawanie.

*** Jeżeli dziecko nie rozumie słowa _„światło^”, możesz przeprowadzić to zadanie z innym (np. misiem) przedmiotem, który nie jest w zasięgu ręki dziecka. Zakreślamy TAK, kiedy podczas wskazywania dziecko patrzy w Twoją twarz.

K. Zajdel

---