Charakterystyka ogólna nerwów czaszkowych. Nerw trójdzielny.
Jdra nerwów czaszkowych.
Miejsca wyjcia z mózgowia i czaszki.
Funkcjonalny podzia nn. czaszkowych.
Nerw oczny (V1).
Nerw czaszkowy (V2).
Nerw uchwowy (V3).
Zasig unerwienia.
Uwagi kliniczne.
Ad 1) Jdra nerwów czaszkowych
Wyrónia si 12 par nerwów czaszkowych.
Nerwy wchowe (nn. olfactorii) oraz nerwy wzrokowe (nn. optici) s waciwie czciami mózgowia.
Nerwy wchowe nale do kresomózgowia, a dokadnie wchomózgowia
Nerw wzrokowy naley do midzymózgowia.
Nerwy I i II s czci mózgowia dlatego nie maj jder.
Pozostae nerwy od III do XII maj nastpujco usytuowane jdra:
n. III i IV w ródmózgowiu
n. V do XII w tyomózgowiu
Rodzaje jder nerwów czaszkowych:
ruchowe
czuciowe
autonomiczne ! parasympatyczne
Nerw III ma jdra ruchowe i parasympatyczne (nucleus accesorius)
Nerw IV ma jdro ruchowe (nucleus motorius)
Nerw V ma jdro ruchowe, które zaopatruje kilka mini poprzecznie prkowanych i trzy jdra czuciowe (jest zasadniczo nerwem czuciowym):
j. czuciowe gówne (waciwe) - nucleus sensorius pontimus
j. czuciowe ródmózgowiowe nucleus tractus mesencaphali
j. czuciowe rdzenia przeduonego nucleus tractus spinalis
Nerw VI posiada tylko jdro ruchowe.
Nerw VII (nerw twarzowy - n. facialis)
W Bochenku jest napisane, e nerw twarzowy to nerw mieszany ale uznaje si, e jest on tylko ruchowy, a komponent czuciowo-parasympatyczny nazywa si nerwem porednim.
Nerw poredni (n.VIIa) - n. intermedius jest czci czuciowo-parasympatyczn (smakowo-wydzielnicz) nerwu twarzowego.
Jdro n. VIIa (zielone) nazywa si jdrem linowym górnym - nucleus salivatorius superior. Nerw VIII - nerw statyczno-suchowy (przedsionkowo-limakowy) nervus statoacusticus seu nervus vestibulocochlearis ma jdra limakowe brzuszne i grzbietowe oraz jdra przedsionkowe:
przyrodkowe
górne
dolne
boczne.
Nerwy IX, X i XI maj wspólne jdra ruchowe, czuciowe, a czciowo take parasympatyczne (zaznaczone kolorem czerwonym na rycinie 1).
jdro dwuznaczne jest ruchowe (nucleus ambiguus). Nazwa dwuznaczne wskazywaaby, e jest ono przeznaczone dla dwóch nerwów (IX i X), ale zaopatruje ono równie korzenie czaszkowe n. XI. Jdro dwuznaczne waciwie powinno nazywa si trójznaczne poniewa jest jdrem ruchowym dla nerwu IX i X i XI
jdro czuciowe jest wspólne dla nerwu VIIa, IX, X i XI i nazywa si jdrem pasma samotnego
jdra parasympatyczne posiadaj nerw IX i X.
cze dolna to jdro grzbietowe nerwu bdnego n. dorsalis nervi vagi (wiksza cz w kolorze zielonym)
cz górna to jdro linowe dolne, które jest przeznaczone dla nerwu IX
Nerw XII ma tylko jdro ruchowe (nucleus motorius nervi hypoglossi).
Sporód wszystkich nerwów czaszkowych 4 posiadaj jdra parasympatyczne i prowadz wókna parasympatyczne
nerw III - n. oculomotorius
nerw VIIa - n. intermedius
nerw IX - n. glossopharyngeus
nerw X - n. vagus
Nerwy wiodce wókna somatyczne i autonomiczne nazywaj si nerwami mieszanymi midzyukadowo.
Elementy w kolorze zielonym to częœć czaszkowa (oœrodkowa) układu parasympatycznego.
Układ parasympatyczny dzieli się na częœć oœrodkową i obwodową.
Częœć czaszkowa jest zlokalizowana w mózgowiu i tworzą ją 4 jądra nerwów czaszkowych.
Częœć krzyżową buduje jądro poœrednio-przyœrodkowe (nucleus intermediomedialis)
Częœć obwodowa częœci czaszkowej jest zbudowana z włókien parasympatycznych rozpoczynających się w jądrach tych nerwów.
Włókna te rozprzestrzeniają się w obrębie głowy, a w przypadku nerwu błędnego schodza aż do miednicy.
Nerw III i IV ma jadra œródmózgowiowe a wszystkie pozostałe są położone w tyłomózgowiu.
Jdra ruchowe nerwów czaszkowych le jakby w dwóch pasmach;
pasmo tylno - przyrodkowe (rycina 1 - widok z tyu) jdra: III, IV, VI, XII
pasmo przednio-boczne: jdra n. V i VII oraz jdro dwuznaczne czyli n. IX, X i XI
Jądro jest to zbiorowisko ciał komórek nerwowych w OUN
Zwój jest to zbiorowisko ciał komórek nerwowych poza OUN czyli w ObUN
Różnice: jądro i zwój mają taką sama budowę histologiczną, a różnią się tylko położeniem
Ad 2) Miejsce wyjœcia nerwów czaszkowych
Bardziej prawidłowo jest mówić o miejscu przejœcia, ponieważ nerwy czuciowe wchodzą do czaszki, a nerwy ruchowe z niej wychodzą.
Miejsce wyjœcia z mózgowia
Nerwy I i II wnikaj do mózgowia w obrbie fossa crani anterior
Nerwy III, IV, V i V wnikaj do mózgowia w obrbie fossa crani media
Nerwy VII do XII w obrbie fossa crani posterior.
Nerwy wchowe wnikaj do opuszki wchowej bulbus ofactorius stanowicej cz wchomózgowia.
Nerwy wzrokowe tworz skrzyowanie zaliczane do podwzgórza, stanowicego cz midzymózgowia.
Wch i wzrok s zaopatrywane przez nn. I i II, które s waciwie czciami mózgowia.
Nerw III wychodzi w dole midzykonarowym ródmózgowia pomidzy dwiema odnogami mózgu.
Nerw IV jest to jedyny nerw wychodzcy z mózgowia po stronie grzbietowej poniej wzgórków dolnych w obrbie cieni tyomózgowia.
Nerw V (najwikszy) opuszcza mózgowie wychodzc z mostu, poniewa tam w wikszoci s zlokalizowane jego jdra. Po wyjciu z mostu wchodzi do dou rodkowego czaszki, gdzie dzieli si na 3 nerwy:
V1 wychodzi przez fissura orbitalis superior
V2 wychodzi przez foramen rotundum
V3 wychodzi przez foramen ovale
Nerw VI wychodzi na pograniczu rdzenia przeduonego i mostu nad piramid rdzenia
Nerwy VII, VIIa i VIII wychodz w okolicy kta mostowo-módkowego (angulus pontocerebellaris), które jest miejscem czstych patologii w obrbie ukadu nerwowego, najszciej o tle rozrostowym
Nerwy IX, X i XI wychodz w brudzie bocznej tylnej (sulcus lateralis posterior medullae oblongatae) jako jeden korze.
Nerw XII wychodzi w brudzie bocznej przedniej (sulcus lateralis anterior medullae oblongatae). Zachowuje si on podobnie jak nerwy rdzeniowe, które wychodz z przodu, przez bruzd przedni.
Jest to dowód na to, e nerw XII pierwotnie powsta na szyi, a dopiero póniej zosta wkomponowany do jamy czaszki.
Miejsce przejcia nerwów przez czaszk
Nerwy I wychodz przez lamina cribrosa
Nerw II wychodzi przez canalis opticus
Nerw III, IV, V1 wychodz przez fissura orbitalis superior
Nerw V2 przez foramen rotundum
Nerw V3 przez foramen ovale
Nerwy VI, VII i VIII przez porus et meatus acusticus internus
Nerw IX przez pars medialis forminis iugularis
Nerw X i XI przez porus lateralis foraminis iugularis
Nerw XII przez canalis nervi hypoglossi
Ad 3) Funkcjonalny podzia nerwów czaszkowych
Wyróniamy trzy grupy nerwów:
nerwy zmysowe ! n. I, II i VIII
nerwy mieszane midzyukadowo (somatyczno-autonomiczne) ! III, VIIa, IX, X
nerwy mieszane ródukadowo ! IV, V, VI, XI i XII. Nerwy te nie zaopatruj ani skóry, ani luzówek. Zawieraj natomiast wókna czuciowe proprioreceptywne.
Nerw trójdzielny (V) ma jdro ruchowe i czuciowe (prowadzi zarówno wókna ruchowe i czuciowe ! jest mieszany ródukadowo).
Nerw bloczkowy (IV) ma tylko jdro ruchowe, ale prowadzi take wókna czuciowe proprioceptywne (z obszaru mini, które zaopatruje).
Oznacza to, e kady nerw ruchowy zaopatrujcy misie poprzecznie prkowany oprócz wókien ruchowych do tego minia posiada take wókna czuciowe idce od niego
Dlatego wanie bez kontroli wzroku (przy zamknitych oczach) potrafimy rozpozna wzajemnie pooenie czci naszego ciaa.
Ad 4) Nerw oczny (V1) nervus ophtalmicus
Nerw trójdzielny oddaje trzy gazie. Pierwsza ga to nerw oczny.
Nie ma on adnego wókna ruchowego (czerwonego) ! jego wókna podobnie jak n. V2 s czuciowe (niebieskie).
Jedyn gazi nerwu trójdzielnego, która wiedzie gazie ruchowe jest ga V3 - nerw uchwowy, który jest najwiksz gazi nerwu trójdzielnego.
Nerw trójdzielny nie posiada gazi parasymaptycznych.
Nerw trójdzielny jest zasadniczo nerwem czuciowym musi posiada wic zwój czuciowy. Zwój jest to siedlisko cia komórek nerwowych poza OUN, które wyposaa dany nerw we wókna.
Nerw trójdzielny czerpie swe wókna czuciowe ze zwoju nerwu trójdzielnego (ganglion trigemini seu Gasser). Zwój ten ley w dole rodkowym czaszki, w wycisku nerwu trójdzielnego (impressio trigeminalis). W zwoju tym przeczaj si tylko wókna czuciowe, a nie przeczaj si wókna ruchowe poniewa wókna ruchowe nie maj zwojów.
Zwoje s tylko sympatyczne, parasymapatyczne i czuciowe.
NIE MA ZWOJÓW RUCHOWYCH !!!
Nerw oczny wchodzi do oczodou przez szczelin oczodoow górn i dzieli si na 3 gazie:
najwiksza nazywa si nerwem czoowym (n. frontalis)
nerw zowy (n. lacrimalis)
nerw nosowo-rzskowy (n. nasociliaris)
Nerw czoowy oddaje nerw nadbloczkowy (n. supratrochlearis) po czym dzieli si na:
ga nadoczodoow boczn (n. supraorbitalis ramus lateralis)
ga nadoczodoow przyrodkow (n. supraorbitalis ramus medialis)
Nerw nosowo-rzskowy ma 2 czci:
nosow
rzskow
Cz nosowa oddaje:
nerw sitowy tylny (n. ethmoidalis posterior) dochodzi do bdnika sitowego oraz do zatoki klinowej
nerw sitowy przedni (n. ethmoidalis anterior) wchodzi do dou przedniego czaszki, a nastpnie przez blaszk sitow wchodzi do jamy nosowej zaopatrujc j.
Cz rzskowa oddaje ga do zwoju rzskowego (ganglion ciliare) narysowanego kolorem zielonym aby podkreli, e jest to zwój parasymapatyczny. Nie jest on zwojem nerwu trójdzielnego, lecz jest mu jakby przydany, poniewa nerw trójdzielny ma tylko jeden wasny zwój ! zwój póksiycowaty s. Gassera (ganglion semilunare seu Gasser).
Zwoje parasmapatyczne aby ulec pogrubieniu musz sobie szuka “silnych protektorów” i tym protektorem jest gazka odchodzca od nerwu nosowo-rzskowego ! ga czca ze zwojem rzskowym (r. communicans cum ganglio ciliari).
Do zwoju rzskowego dochodzi nerw III, który ma wókna parasympatyczne (nerw mieszany midzukadowo). Wókna ulegaj przeczeniu w tym zwoju i jako przerywane wókna pozazwojowe docieraj do minia rzskowego i minia zwieracza renicy.
Nerw oczny zaopatruje górne pitro twarzy po szpar powiek. Powieka górna jest zaopatrywana przez nerw oczny, a powieka dolna ju nie. Zaopatruje nos, jam nosow, opon tward mózgowia w okolicy dou przedniego i tylnego czaszki.
Przedni dó czaszki unerwiony jest przez nerwy sitowe przewanie przedni, a dó tylny czaszki najczciej w postaci gazi namiotu módku.
Namiot módku jest zlokalizowany w obrbie dou tylnego czaszki. Oddziela on mózgowie (paty potyliczne) od módku. Namiot przyczepia si do zatoki skalistej górnej i poprzecznej. Ma on w sobie zatok prost. Wszystkie powysze zatoki opony twardej zaopatruje nerw oczny.
Ad 5) Nerw szczkowy (V2) - n. maxillaris
Jest wycznie nerwem czuciowym, jak po drabinie wspinaj si po nim wókna parasymapatyczne nerwu poredniego (VIIa) podajce do gruczou zowego.
Nerw szczkowy dzieli si na:
nerw jarzmowy (n. zygomaticus)
nerw podoczodoowy (n. infraorbitalis)
nerwy skrzydowo-podniebienne (nn. pterygopalatini)
Osobliwoci tego nerwy jest fakt, e przebiega on w kanaach kostnych.
Nerw jarzmowy odchodzi od n. szczkowego w dole skrzydowo-podniebiennym. Nastpnie przez szczelin oczodoow górn wstpuje do oczodou. Ukadajc si na jego bocznej cianie kieruje si do otworu jarzmowo-oczodoowego. Przed wejciem do tego otworu oddaje ga czc do nerwu zowego. Po wejciu do tego otworu dzieli si na:
ga jarzmowo-skroniow - która wychodzi przez otwór o tej samej nazwie do dou skroniowego. Przebija m. skroniowy i otaczajc go powi unerwiajc skór bocznej czci czoa i przedniej czci skroni
ga jarzmowo-twarzowa wychodzi przez jednoimienny otwór na przedni powierzchni koci jarzmowej i po przejciu przez m. okrny oka rozgazia si w skórze na koci jarzmowej, w okolicy kta bocznego oka tworzc zespolenia z obwodowymi gaziami nerwu twarzowego
Nerw podoczodoowy pocztkowo biegnie na cianie dolnej oczodou, gdzie znajduje si bruzda podoczodoowa. Bardziej ku przodowi bruzda ta pogra si w ko i tworzy kana podoczodoowy (canalis infraorbitalis) wychodzcy w dole nadkowym (fossa canina) jako otwór podoczodoowy (foramen infraorbitale). Wychodzcy w tej okolic nerw podoczodoowy rozgazia si i zaopatruje wszystko co napotka:
warg górn
skrzydeka nosa
powiek doln
Jego gazie rozchodzce si we wszystkie strony nazywa si gsi stop mniejsz (pes anserinus minor).
Nerw podoczodoowy oddaje liczne gazie zbodoowe do szczki przebiegajce w kanaach kostnych. Zaopatruj one dzisa i zby górne tworzc trzy grupy:
nn. alveolares supreiores anteriores
nn. alveolares supreiores medi
nn. alveolares supreiores posteriores
Nerwy skrzydowo-podniebienne - ga ta tworzy przso na której zawisa zwój skrzydowo-podniebienny (ganglion pterygopalatinum).
Nervii pterygopalatini s korzeniem czuciowym zwoju skrzydowo-podniebiennego.
Od zwoju tego odchodzi szereg gazi przebiegajcych do jamy nosowej i na podniebienie.
Gazie te zaopatruj jam nosow, podniebienie mikkie i twarde.
Nerwy zaopatrujce jam nosow:
nerwy wchowe
nerw V1
nerw V2 - innych nie ma.
Nerwy podniebienne (nn. palatini) przebiegaj w dole skrzydowo-podniebiennym, dalej biegn ku doowi przez kana skrzydowo-podniebienny (canalis pterygopalatinus) i kanay podniebienne wikszy i mniejszy (canalis palatinus maior et minor). Dochodz do jamy ustnej przez otwór podniebienny wikszy na podniebienie twarde i przez otwory podniebienne mniejsze w okolicy migdaka podniebiennego i podniebienia mikkiego.
Wókna parasymaptyczne (zielone) dochodz do zwoju parasympatycznego, który jest zawieszony na jednej z gazi nerwu szczkowego tworzc jego korze czuciowy (radix sensitiva). W zwoju tym wókna przedzwojowe ulegaj przeczeniu, aby dalej jako wókno pozazwojowe powdrowa do gruczou zowego i go zaopatrywa.
W momencie pobudzenia tych wókien nastpuje wzmoone wydzielanie ez (zy s wydzielane w sposób cigy w dzie i w nocy jednak przy pobudzeniu ukadu parasympatycznego wydzielanie to jest nadmierne.
Obszar zaopatrywany przez nerw szczkowy:
skóra rodkowego pietra twarzy
powieka dolna
skóra policzka
warga górna
jama nosowa (wspólnie z nerwami wchowymi i nerwem ocznym)
podniebienie twarde, mikkie oraz wszystkie zby górne
Nerw szczkowy prowadzi grube wókna nerwowe typu A. Grube wókno ma niski opór, czyli przewodzi bardzo szybko ból, dlatego te wszystkie neuralgie i bóle zbów s tak silne. Ból zba jest niejednokrotnie odczuwany podwójnie, poniewa posiadamy duo wókien grubych tzn. szybko przewodzcych ból, ale dodatkowo mamy wókna ciesze, które prowadz ból z lekkim opónieniem (o uamki sekund) do wókien typu A, tak wic ból odczuwa si wtedy podwójnie.
Na rycinie 5 widoczny jest processus pterygoideus dla podkrelenia, e caa sprawa dzieje si przed tym wyrostkiem czyli w dole skrzydowo-podniebiennym.
Ad 6) Nerw uchwowy (V3) n. mandibularis
Nerw uchwowy ma 6 gazi i 2 zwoje parasymapatyczne, które s mu przydane.
Jest on najwiksz gazi nerwu trójdzielnego i jedyn wiodc wókna ruchowe.
Wókien ruchowych jest o wiele mniej i tworz one mniejsz cz nerwu, o której mówimy portio minor.
Wiksz cz wókien (czuciow) od zwoju nerwu trójdzielnego nazywa si portio maior.
Wókna ruchowe po wyjciu przez otwór owalny tworz pie mini uciowych (truncus masticatorius) gdzie wszystkie wókna ruchowe s jeszcze przed podziaem. Poniej tego pnia wókna te zaczynaj si dzieli aby zaopatrzy minie uciowe (4):
nerwy skroniowe gbokie (nn. temporales profundi) ! misie skroniowy
nerw waczowy (n. massetericus) ! misie wacz
nerw skrzydowy przyrodkowy (n. pterygoideus medialis) ! misie skrzydowy przyrodkowy oraz miesie napinacz podniebienia mikkiego (m. tensor veli palatini)
nerw skrzydowy boczny (n. pterygoideus lateralis) ! jednoimienny misie
Wszystkie minie waczowe zawiadujce ruchami w stawie skroniowo-uchwowym (ruchy uchw) s zawiadywane przez nerw uchwowy.
Niektóre wókna nerwu uchwowego zaopatruj ponadto 1,5 minia:
misie uchwowo-gnykowy prawy i lewy (n. mylohyoideus)
brzusiec przedni minia dwubrzucowego (n. mylohyoideus)
Nerw uchwowy zaopatruje przepon jamy ustnej poniewa jest ona utworzona przez m. mylohyoidens dex. et sin. oraz to czym jest ten misie podparty ! venter anterior m. digastrici.
Wókna czuciowe (4):
nerw jzykowy (n. lingualis)
nerw zbodoowy dolny (n. alveolaris inferior)
nerw policzkowy (n. buccalis)
nerw uszno-skroniowy (n. auriculotemporalis)
Do nerwu uchwowego s przydane 2 zwoje:
zwój uszny (ganglion oticum) ! dochodz do niego wókna nerwu IX (zielone) od jdra linowego dolnego, które podaj do przyusznicy
zwój poduchwowy (ganglion submandibulare) ! dochodz do niego wókna z nerwu VIIa od jdra linowego górnego, które podaj do linianki podjzykowej i poduchwowej.
Nerw poredni (VIIa) poda take do gruczou zowego.
Nerw uchwowy jako cao zaopatruje ruchowo:
minie uciowe
misie napinacz podniebienia mikkiego
brzusiec przedni minia dwubrzucowego
misie uchwowo-gnykowy
Czuciowo nerw uchwowy zaopatruje:
dolne pitro twarzy poniej kta ust, nieco szerzej anieli ga uchwy poniewa ga uchwy jest znacznie wsza.
zby dolne (tylko czuciowo)
dzisa
jzyk i okolic podjzykow
Nerw ten NIE zaopatruje podniebienia, które jest zapatrywane przez nerwy podniebienne pochodzce od zwoju skrzydowo-podnienibiennego ! od nerwu szczkowego (V2).
Ad 7) Zasig unerwienia nerwu trójdzielnego
Ruchowo: minie powyej
Czuciowo:
skór caej twarzy a po vertex, a boczn granic jest maowina uszna
ca opon tward mózgowia i wszystkie jej zatoki
jam nosow
jam ustn
zby górne i dolne
podniebienie twarde i mikkie
okolic podjzykow i jzyk (oczywicie czuciowo poniewa jzyk ruchowo jest unerwiony przez nerw XII).
Ad 8) Uwagi kliniczne
Poniewa nerw V posiada grube wókna czuciowe typu A, dlatego np. w neuralgii nerwu V przeprowadza si blokady tego nerwu.
Blokady dziaaj czasowo i aby efekt by trway trzeba dany odcinek nerwu przeci (jedn ga lub cay pie nerwu) naley jednak liczy si z poraeniem mini uciowych.
Wókna nerwu V przebiegaj w kanaach kostnych (szczególnie nerw szczkowy) a zatem zamania twarzoczaszki mog powodowa uszkodzenia tych nerwów (nerw V2 jest szczególnie naraony przy zamaniach szczki).
Lokalizacja w kanaach kostnych powoduje to, e jeli dojdzie do zapalenie okostnej ulega ona pogrubieniu i zwa si miejsce dla przebiegu danego nerwu. Pocztkowo nerw jest podraniony, co przejawia si bólem, a póniej moe zosta uszkodzony.
Znieczulenie stomatologiczne zbów górnych i dolnych:
aby znieczuli zby górne wystarczy znieczuli tylko nerw szczkowy ! jego ga nerw podoczodoowy na guzie szczki gdzie znajduj si formina alveolaria przez które wchodz nn. alveolares superiores posteriores i to znieczulenie obejmuje cao.
znieczulenia mona take dokona od strony przedsionka jamy ustnej w okolicy wyjcia nerwu podoczodoowego; znieczuleniu ulegn wtedy szczególnie zby przednie
jeli patologia dotyczy tylko jednego zba, aby nie znieczula wszystkiego ostrzykuje si dzisa od strony policzkowej i podniebiennej.
atwiej jest wykona znieczulenie zbów dolnych; poniewa uchwa posiada jzyczek w okolicy którego znajduje si wejcie do kanau uchwy przez które wchodzi nerw zbodoowy dolny.