ćw 9 Zakażenia krwi
Zakażenie krwi to
Bakteriemia obecność we krwi bakterii zdolnych do życia.
Obecność wirusów, grzybów, pasożytów należy opisywać w podobny sposób jako
Wiremia, funemia, parazytemia
Rodzaje bakteriemii
pierwotna i wtórna
•przejściowa - ruchy jelit, czyszczenie zębów, drobne urazy, zabiegi stomatologiczne, chirurgiczne, ginekologiczne, bronchoskopia, drenaż ropnia....
trwa 5 - 15 min. - zazwyczaj czynnik etiologiczny to flora fizjologiczna
na ogół bezobjawowa i bez następstw - bakterie są w ciągu 30-40 min. fagocytowane wątrobie, śledzionie, przez granulocyty krwi
może dać zakażenia (krwiopochodne) w różnych narządach: zapalenie stawów, kości, opon mózgowo-rdzeniowych, wsierdzia, ropnie w nerkach, wątrobie, mózgu..
•nawracająca (okresowa, intermitująca) - okresowe wysiewy bakterii do krwi w przebiegu zapaleń układu oddechowego, moczowego, pokarmowego, kości, stawów, tkanki łącznej....
na ogół z nagłym wzrostem temperatury
trwa dłużej, w zależności od wydolności układu odpornościowego i stosowanego leczenia
różne drobnoustroje - pałeczki Gram-ujemne, gronkowce, paciorkowce...
•ciągła - w przebiegu zapalenia wsierdzia, zakażenia odcewnikowego, protezy naczyniowej, sztucznej zastawki, zakrzepu żylnego.., także w przebiegu duru brzusznego, brucelozy
trwa kilka godzin - dni
Zakażenia krwi postacie
SIRS - zespół uogólnionej reakcji zapalnej. (Ang. Systemic Inflammatory Response Syndrome )
Posocznica - sepsa.
Zespół septyczny - wstrząs.
MODS - zespół niewydolności wielonarządowej: (ang. Multiple Organ Dysfunction Syndrome)
SIRS zespół uogólnionej reakcji zapalnej.
Kryteria SIRS
Gorączka lub hipotermia (temperatura ciała >38.oC lub <36oC).
Tachykardia (akcja serca > 90 uderzeń/min.)
Tachypnoe (zwiększenie częstości oddechów>60min) lub hiperwentylacja
Leukocytoza > 12,0 G/L lub leukopenia < 4 G/L
>10% niedojrzałych komórek neutrofili.
Sepsa - posocznica
Układowa odpowiedź na infekcję.
Wstrząs septyczny
Obniżenie ciśnienia tętniczego, wymagające włączenia wlewu amin katecholowych Adrenalina noradrenalina Katecholaminy wywołują ogólne reakcje organizmu, które przygotowują ciało do wysiłku fizycznego związanego z walką lub ucieczką. Typowe efekty działania to: podniesienie ciśnienia krwi, przyspieszenie akcji serca, a także podniesienie poziomu glukozy we krwi.
Dysfunkcja narządowa.
Kwasica mleczanowa.
Oliguria/ anuria.
Zaburzenia świadomości
Objawy zakażenia krwi
To jedna z najtrudniejszych do wykrycia chorób, bowiem objawy choroby są często zwodnicze, dlatego pacjent nie zawsze jest dobrze zdiagnozowany i zbyt późno może trafić do właściwych ośrodków. A łatwo pomylić sepsę np. z przeziębieniem. zwłaszcza na początku - gdy objawy nie są jeszcze bardzo nasilone.
Zwykle pierwszymi objawami są:
Ból gardła,
trudności z oddychaniem,
gorączka.
pojawiają się dreszcze, poty.
Serce zaczyna szybciej bić.
Gdy nie zareagujemy właściwie na te objawy, niedługo potem mogą dołączyć do nich inne, bardziej niepokojące:
spadek ciśnienia krwi,
gwałtowna duszność,
zaburzenia krzepnięcia krwi.
Na skórze można zaobserwować czerwone plamy, które przy naciśnięciu nie bledną
Kiedy wykonujemy badanie mikrobiologiczne krwi
gorączki z objawami SIRS,
zakażeń narządowych lub układowych z towarzyszącym złym stanem ogólnym (zapalenie płuc, ZUM, zakażenie pooperacyjne),
zapalenia wsierdzia,
obecność linii naczyniowej z towarzyszącymi zmianami w miejscu wkłucia i / lub złym stanem ogólnym.
Kiedy i w jakim celu wykonujemy bakteriologiczne badanie krwi
Trzy główne cele posiewu krwi
potwierdzenie etiologii infekcyjnej
identyfikacja czynnika etiologicznego
ukierunkowanie antybiotykoterapii
Czynniki wpływające na wynik
posiewu krwi
Sposób pobrania
Czas pobrania
Liczba próbek
Objętość pobranej krwi
Ilość i skład podłoża hodowlanego
Czas i sposób hodowli
Interpretacja wyników
Kiedy pobierać krew
Posiew krwi należy pobierać zawsze przed włączeniem leku przeciwbakteryjnego / przeciwgrzybiczego
lub przed kolejną dawką leku (jeżeli pacjent jest w trakcie leczenia)
Pacjenci w stanie krytycznym z włączaną terapią empiryczną (jeżeli konieczne jest natychmiastowe podanie chemioterapeutyku)
- przed podaniem leku pobrać 2 posiewy krwi, z dwóch różnych anatomicznie miejsc
Czas pobierania krwi
na podłoże hodowlane zabezpieczające wzrost bakterii tlenowych i beztlenowych (dwa oddzielne podłoża lub jedno wspólne) ogrzane do temperatury 37oC,
najlepiej około 30 min. przed spodziewanym szczytem gorączki,
Ostry przebieg z gorączką zomr, zapalenie płuc, ZUM, zapalenie kości i szpiku; pobireamy dwukrotnie z dwóch niezaleznych wkłuć bezpośrednio po sobie
Gorączka o nieznanej etiologii - należy pobrać dwie próbki w odsrępach około godziny, a w razie potrzeby powtórzyć badanie po 24 i 48h
Podejrzenie endocarditis - minimum 2-3 próbki w ciągu doby
u dorosłych 10 - 30 ml, u dzieci 1 - 5 ml,
z uwzględnieniem stosunku objętości próbki do objętości podłoża 1:5 lub 1:10 (w przypadku podłoży do systemów automatycznych np. BACTEC, VITAL wg instrukcji producenta)
Diagnostyka zakażenia odcewnikowego
Materiałem do badania jest:
końcówka cewnika + 2 próbki krwi pobrane z obwodu
Cewniki naczyniowe - po usunięciu cewnika przytrzymując koniec jałową pensetą należy odciąć jałowymi nożyczkami końcówkę (ok. 3 - 5 cm) i umieścić ją w jałowym pojemniku.
W przypadku zmian zapalnych w miejscu wkłucia oprócz końcówki cewnika należy także pobrać wymaz z miejsca wkłucia.
parzyste próbki krwi: krew pobrana z obwodu + krew pobrana przez cewnik
Próbki krwi należy pobrać w tym samym czasie, opisując ich pochodzenie (cewnik, obwód).
Liczba pobieranych posiewów krwi
Pojedyncza próbka krwi nie jest badaniem miarodajnym
Objętość krwi - dorośli
Dla dorosłych zalecana objętość krwi pobieranej jednorazowo na posiew
to 20 do 30 ml
Ponieważ każdy zestaw zawiera butelkę tlenową i beztlenową, do każdej z nich należy nanieść do 10 ml krwi.
Taka objętość jest wskazana ze względu na optymalizację odzysku patogenów w licznych przypadkach bakteriemii / fungemii, w których występuje mniej niż 1 CFU na ml krwi.
Objętość krwi - dzieci
Optymalna objętość krwi pobieranej od niemowląt i dzieci nie jest ostatecznie zdefiniowana, choć dostępne dane wskazują, że odzysk patogenów również wzrasta wprost proporcjonalnie do objętości próbki
Zalecane objętości pobieranej krwi powinny być uzależnione od ciężaru ciała pacjenta
Waga pacjenta |
Całkowita objętość krwi pacjenta |
Zalecana objętość krwi pacjenta na posiew (ml) |
Całkowita objętość krwi na posiew |
% całkowitej objętości krwi pacjenta |
kg |
|
Hod.1 Hod.2 |
|
|
≤1 |
50-99 |
2 |
2 |
4 |
1-2 |
100-200 |
2 2 |
4 |
4 |
2,1-12,7 |
>200 |
4 2 |
6 |
3 |
12,8-36,3 |
>800 |
10 10 |
20 |
2,5 |
>36 |
2200 |
20-30 20-30 |
40-60 |
1,8-2,7 |
BTA a systemy próżniowe
Jak długi czas inkubacji stosować?
Obecne zalecenia i standardy, dotyczące długości inkubacji dla rutynowych hodowli krwi w automatycznych systemach monitorujących, wskazują na pięć dni
Powstawanie biofilmu jest procesem złożonym i wielostopniowym, zachodzącym w kilku fazach. Podstawowym mechanizmem zapoczątkowującym tworzenie biofilmu jest adhezja. Planktonowe, czyli pojedyncze, wolne komórki przypadkowo inicjują kontakt z powierzchnią nieożywioną jaką jest cewnik na drodze chemotaksji. Konieczna jest duża ruchliwość komórek bakteryjnych (dlatego głównym czynnikiem etiologicznym są pałeczki Gram-ujemne mające rzęski), aby przezwyciężyć siły odpychające pomiędzy bakteriami i powierzchnią, do której bakterie chcą się przyłączyć [6]. Początkowymi siłami spajającymi bakterie są: przyciąganie elektrostatyczne, siły van der Waalsa, wiązania kowalencyjne. Po przyczepieniu do powierzchni drobnoustroje zaczynają produkować zewnątrzkomórkowy śluz, który odpowiedzialny jest za nieodwracalną adhezję, proliferację i akumulację bakterii w wielowarstwowe, wielokomórkowe agregaty. Śluz pokrywa tę uformowaną strukturę również na zewnętrznej powierzchni, zabezpieczając ją przed działaniem przeciwciał, przed fagocytozą, utrudnia opsonizację, zaburza chemotaksję, zmniejsza penetrację przeciwciał. Bakterie zorganizowane w strukturę biofilmu chronią się przed dostępem antybiotyków - komórki połączone śluzem znajdują się w fazie zwolnionego metabolizmu i nie prezentują miejsca docelowego przyłączania się antybiotyków Równocześnie mogą wytworzyć Quorum sensing (QS), będący systemem komunikacji między komórkami w biofilmie, który kontroluje ekspresję wielu genów w odpowiedzi na gęstość komórek w skupisku. Działanie tego systemu opiera się na wytwarzaniu małych cząsteczek sygnalizacyjnych zwanych autoinduktorami (AI), w zależności od potrzeb wysyłanymi do środowiska zewnętrznego, aby wzmocnić strukturę kolejnymi pokoleniami drobnoustrojów.
Badania dowodzą, że ponad 60% zakażeń bakteryjnych jest związanych z tworzeniem biofilmu Biofilm rozwija się preferencyjnie na powierzchniach nieożywionych oraz martwych tkankach. Obserwacje cewników moczowych w mikroskopie elektronowym poddanych in vitro działaniu bakterii wykazały powstawanie biofilmu na zewnętrznej i wewnętrznej powierzchni oraz zwężenia światła w okresie krótszym niż 3 dni.
Biofilm powstaje powoli, w jednym lub wielu miejscach, a zakażenia związane z jego powstawaniem dają późno jawne objawy. Powodzenie w leczeniu tego rodzaju zakażeń bardzo często wiąże się z potrzebą usunięcia cewnika z organizmu chorego. Infekcje ogólnoustrojowe powstałe w rezultacie cewnikowania dróg moczowych (urosepsa) są szczególnie ciężkie do opanowania, ponieważ biofilm bakteryjny jest trudny do wykrycia w rutynowej diagnostyce mikrobiologicznej, a z natury jest oporny zarówno na siły obronne organizmu, jak i na stosowane antybiotyki.
Infekcje odcewnikowe etiologia
50% - bakterie Gram (+) znajdujące się na skórze:
Staphylococcus aureus.
Staphylococcus epidermidis
Staphylococcus species.
25-33% - bakterie Gram (-):
Escherichia coli.
Klebsiella.
Pseudomonas aeruginosa.
3-5% - grzyby.
Źródło bakteriemii
Drogi moczopłciowe (25%)
Drogi oddechowe (20%)
Ropnie (10%)
Rany chirurgiczne (5%)
Drogi żółciowe (5%)
Inne znane przyczyny (10%)
Nieznane źródła (25%)
Bakteriemia w określonych jednostkach chorobowych
Krew należy pobierać (oprócz posiewów z miejsca zakażenia) w przypadku:\
Zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych
Zapalenia płuc
Zakażeń układu moczowo-płciowego
• Zapalenia wsierdzia
• Zapalenia kości i ropnym zapaleniu stawów
• Powikłań po operacjach chirurgicznych
• Gorączce o nieustalonej etiologii
• Nie wyjaśnionego, nagłego pogorszenia zdrowia
Pacjenta
Czas oczekiwania na wynik
Wstępne wyniki oceny hodowli można
uzyskać po 24 godzinach.
Wyniki ostateczne wraz z antybiogramem po 2-4 dniach w zależności od rodzaju materiału i lekooporności szczepów.
Badania w kierunku bakterii beztlenowych i grzybów trwają do 10 dni.
Wyniki badań w kierunku prątków gruźlicy uzyskuje się w przypadku próbek ujemnych po 10 tygodniach, w przypadkach dodatnich ok.4 tygodni,
w systemie MGIT 7-21 dni.
Bakteriemia po zabiegach w jamie ustnej
w 84-100% podczas ekstrakcji mnogich,
w 52% podczas ekstrakcji pojedynczych oraz usuwania naddziąsłowych złogów kamienia nazębnego,
w 43% podczas pomiaru głębokości kieszonek przyzębnych a także
w około 31% przy leczeniu endodontycznym (3, 4). Potencjalny rozwój bakteriemii istnieje również
w około 40% przypadków po szczotkowaniu zębów i stosowaniu irygacji.
Skupiskiem bakterii o zróżnicowanej gatunkowości jest płytka nazębna Bakterie po przedostaniu się z jamy ustnej do krwi mogą powodować infekcyjne zapalenie wsierdzia (IZW).
W 90% infekcja jest powodowana przez bakterie
(< 1%) znacznie rzadziej poprzez grzyby i inne drobnoustroje jak chlamydie, riketsje i mykoplazmy
w około 10% przypadków nie udaje się znaleźć przyczyny.
Dlatego konieczna jest profilaktyka antybiotykowa u osób z grup ryzyka, którymi są osoby z:
Wadami serca,wadami zastawek, posiadający sztuczne zastawki serca.
Osoby po przebytym Bakteryjnym zapaleniu wsierdzia.
Leczeni immunosupresyjnie.
Z Cukrzycą insulino-zależna.
Z marskością wątroby.
Reumatoidalnym zapaleniem stawów.
Łuszczycą.
Neutropenią.
Hemofilią. .
AIDS.
Hemodializowni.
Pacjenci onkologiczni.
W 90% za wystąpienie choroby odpowiadają bakterie chorobotwórcze, najczęściej są to:
Streptococcus viridans (50%), najliczniejsze bakterie jamy ustnej
drobnoustroje z rodzaju Enterococcus (10%),
Staphylococcus aureus (20%) drobnoustroje
Gram-ujemne (2%) - należą tu bakterie z rodzajów: Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella i Kingella (tak zwana grupa bakterii HACEK).
Najczęściej wyizolowane bakterie z zakażeń zębopochodnych to bakterie
Gram-dodatnie:
Staphylococcus aureus
Staphylococcus albus
Staphylococcus epidermidis
Streptococcus haemolyticus
Streptococcus viridans
Streptococcus mutans
Streptococcus pyogenes
Enterococcus faecalis
Gram-ujemne:
Escherichia coli
Haemophilus aphrophilus
Eikenella corrodens
Actinobacillus actinomycetemcomitans