telefon kontaktowy .................................

W N I O S E K nr .............

o najem mieszkania z zasobów TBS „Zieleń Miejska” sp. z o.o.

I. Wnioskuję o umożliwienie najmu mieszkania :

o powierzchni - do 40 m²

o powierzchni - 41 - 55 m²

o powierzchni - 56 - 70 m²

o powierzchni - 70 m ²

II. Dane o wnioskodawcy :

• Nazwisko i imię ................................................................................

• Adres zameldowania …………………………………………………

• Adres zamieszkania ...........................................................................

• Pesel .........................................…………………………………….

• Ilość członków rodziny ....................................................................

1.........................................................

2.........................................................

3.........................................................

4.........................................................

5..........................................................

Miejsce pracy :

• Wnioskodawcy .............................................................................................

• Współmałżonka .............................................................................................

• Pozostali członkowie rodziny .......................................................................

• ......................................................................................................................

III. Dane o dotychczasowym mieszkaniu :

Mieszkanie stanowi własność : komunalną , spółdzielczą , zakładową,

prywatną *

Mieszkanie jest lokalem samodzielnym wnioskodawcy : tak ,nie */ (imię i

nazwisko, stopień pokrewieństwa osób zamieszkałych w dotychczasowym lokalu) :

1. ............................................................ 4......................................................

2.............................................................. 5......................................................

3.............................................................. 6......................................................

łączna powierzchnia użytkowa mieszkania .............……..ilość pokoi……..

wyposażenie techniczne…………………………………………….……….

............................................…………………………………………………

IV .Deklaruję gotowość wpłaty kaucji w wysokości oznaczonej przez TBS „Zieleń Miejska” sp. z o.o. do 12 krotności czynszu.

V. Informacja w sprawie partycypacji:

1. ** ………………………………………………………………………….

/ nazwa zakładu pracy i adres /

………………………………………………………………………………..

………………………………………….

Data, podpis i pieczątka zakładu pracy

lub innej osoby prawnej **

2. Deklaruję wpłatę kwoty partycypacyjnej w wysokości ………… kosztów

budowy lokalu wynikającej z biznesplanu opracowanego przez inwestora.

Data ……………… Podpis wnioskodawcy…………………

VI .Inne informacje o wnioskodawcy : ....................................................................................................................................................................................................................................................

*- niepotrzebne skreślić

** - wypełnia się w przypadku, gdy partycypantem będzie pracodawca lub inna osoba prawna.

................................................................ .................................................................

imię i nazwisko składającego deklarację miejscowość data

................................................................

dokładny adres

DEKLARACJA O DOCHODACH

za okres pełnych trzech miesięcy ........................................

Oświadczam, że moje gospodarstwo domowe składa się z następujących osób :

1.Imię i nazwisko ................................................................... wnioskodawca

data urodzenia ......................................................................

2.Imię i nazwisko ..................................................................... stopień pokrewieństwa

data urodzenia ,....................................................................

3.Imię i nazwisko .................................................................... stopień pokrewieństwa

data urodzenia .....................................................................

4.Imię i nazwisko .................................................................... stopień pokrewieństwa

data urodzenia ......................................................................

5.Imię i nazwisko ................................................................... stopień pokrewieństwa

data urodzenia ......................................................................

6.Imię i nazwisko ................................................................... stopień pokrewieństwa

data urodzenia .......................................................................

Oświadczam,że w podanym wyżej okresie dochody moje i wymienionych wyżej kolejno członków mojego gospodarstwa domowego wynosiły :

Lp.	Miejsce pracy - nauki	Źródła dochodu	Wysokość dochodu w zł
1	2	3	4
Łączny dochód całego gospodarstwa domowego :

Średni dochód na 1 członka gospodarstwa domowego wynosi ......................... zł

to jest miesięcznie .......................... zł.

Składając osobiście niniejszą deklarację oświadczam ,że jest mi wiadome , że dokumenty, na podstawie których zadeklarowałem (am) dochody , jestem zobowiązany (a) przechowywać przez okres 3 lat, a uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art.233 § 1 kodeksu karnego, potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych w deklaracji.

............................................................

podpis

W załączeniu zaświadczenie o dochodach.

............................................... Pruszków, .......................

Imię i nazwisko

...............................................

Adres

...............................................

O Ś W I A D C Z E N I E

Ja niżej podpisana (y) w imieniu własnym oraz osób wspólnie ze mną ubiegających się o mieszkanie, uprzedzony o odpowiedzialności karnej art. 233 § 1 Kodeksu Karnego o składaniu prawdziwych danych oświadczam, że nie posiadam tytułu prawnego do innego lokalu mieszkalnego w Pruszkowie / Brwinowie*.

..............................................

podpis oświadczającego

* - niepotrzebne skreślić

---