Polkowice, dnia ...................................

Z A Ś W I A D C Z E N I E

Urząd Stanu Cywilnego w Polkowicach zaświadcza, że:

Pan ......................................................................................... syn ...............................

urodzony ........................................... w .......................................................................

zamieszkały ...................................................................................................................

i

Pani .................................................................................... córka ................................

urodzona ............................................ w ......................................................................

zamieszkała ...................................................................................................................

złożyli w dniu ................................................................... zapewnienia przewidziane w art. 54, ust. 1, pkt 2 ustawy z dnia 29 września 1996r. Prawo o aktach stanu cywilnego.

Data zawarcia małżeństwa: ...........................................................................................

Zaświadczenie wydaje się w celu .............................................................

.......................................................................................................................................

__________________________________________________________________________________________

USC - 19 Zaświadczenie o złożeniu dokumentów do ślubu

---