Choroby osierdzia

Tamponada serca

To upośledzenie czynności serca wskutek wzrostu ciśnienia wewnątrzosierdziowego spowodowanego nagromadzeniem się dużej ilości płynu w worku osierdziowym.

Tamponada serca może rozwinąć się:

1.w przebiegu zapalenia osierdzia niezależnie od etiologii ( szczególnie często w zapaleniu nowotworowym, gruźliczym i mocznicowym )

2.po urazie serca i osierdzia ( także jatrogennym, np. podczas angioplastyki lub wszczepienia stymulatora )

3.wskutek pęknięcia tętniaka rozwarstwiającego aorty zstępującej

Objawy podmiotowe:

- duszność nasilająca się po przyjęciu pozycji leżącej

- zmniejszona tolerancja wysiłku fizycznego, niekiedy kaszel, dysfagia ( zaburzenia połykania ), omdlenie lub stany przedomdleniowe.

Objawy przedmiotowe:

- tachykardia

- tętno dziwaczne

- poszerzenie żył szyjnych ( mniej widoczne u chorych z hipowolemią )

- ściszenie tonów serca

- hipotonia ( może nie występować chorych z nadciśnieniem tętniczym )

Triada Becka

zespół trzech charakterystycznych objawów klinicznych towarzyszących tamponadzie serca, na który składają się; nadmierne wypełnienie żył szyjnych powierzchownych, hipotonia oraz stłumienie tonów serca.

Ostra tamponada serca prowadzi do wstrząsu kardiogennego i zatrzymania czynności serca w mechanizmie rozkojarzenia elektromechanicznego.

Główne badanie w tamponadzie serca - echokardiografia

EKG może być prawidłowe.

Perikardiocenteza - zabieg ratujący życie , który trzeba wykonać u wszystkich chorych ( z wyjątkiem tamponady serca związanej rozwarstwieniem aorty. Zabieg polega na nakłuciu i odbarczeniu worka osierdziowego. Nakłucie jest wskazane, gdy gdy grubość płynu w fazie rozkurczu wynosi > 20 mm.

Przeciwwskazanie względne: niewyrównane zaburzenia krzepnięcia, leczenie przeciwkrzepliwe, małopłytkowość, małe otorbione zbiorniku płynu w tylnej części jamy osierdzia .

Powikłania nakłucia;

- rozdarcie i perforacja mięśnia sercowego i naczyń wieńcowych

- zator powietrzny

- odma opłucnowa

- zaburzenia rytmu ( zwykle bradykardia )

- nakłucie jamy otrzewnej lub narządów jamy brzusznej

Ostre zapalenie osierdzia

Przyczyny zapalenia osierdzia

- zakażenia

- choroby układowe tkanki łącznej

- choroby autoimmunologiczne

- sarkoidoza

- choroby sąsiednich narządów

- niedoczynność tarczycy

- urazy

- zaawansowana niewydolność nerek

Objawy podmiotowe

- ból zlokalizowany w okolicy zamostkowej lub przedsercowej

- ból promieniujący do pleców, szyi, ramion lub lewego barku

- ból nasilający się w pozycji leżącej i zmniejszający się w pozycji siedzącej przy pochyleniu do przodu

- niekiedy o charakterze bólu opłucnowego lub typowego bólu wieńcowego

- cz.esto z towarzyszącym kaszlem i dusznością,

- poprzedzony stanem podgorączkowym lub gorączką ( zwykle < 38⁰C ) uczuciem ogólnego rozbicia oraz bólem mięśni i stawów

Ostre zapalenia osierdzia może przebiegać z szybkim gromadzeniem się płynu w worku osierdziowym i prowadzić do tamponady serca.

Ostra niewydolność serca

ONS to szybkie pojawienie się podmiotowych i przedmiotowych objawów upośledzenia czynności serca wskutek dysfunkcji skurczowej lub rozkurczowej, zaburzeń rytmu serca lub nieodpowiedniego obciążenia wstępnego bądź następnego.

Wyróżnia się następujące postaci kliniczne ONS:

1) ostra niewyrównana niewydolność serca (de novo lub jako dekompensacja przewlekłej niewydolności serca) z objawami podmiotowymi i przedmiotowymi niespełniającymi kryteriów wstrząsu kardiogennego, obrzęku płuc ani przełomu nadciśnieniowego.

2) nadciśnieniowa ONS - objawom podmiotowym i przedmiotowym niewydolności serca towarzyszy wysokie ciśnienie tętnicze i względnie zachowana czynność lewej komory z obrazem ostrego obrzęku płuc na radiogramie (RTG) klatki piersiowej.

3) obrzęk płuc (potwierdzony w RTG klatki piersiowej) z towarzyszącymi ciężkimi zaburzeniami oddychania, z rzężeniami nad polami płucnymi i orthopnoë oraz wysyceniem hemoglobiny tlenem we krwi tętniczej (SaO2) podczas oddychania powietrzem atmosferycznym zwykle <90%.

4) wstrząs kardiogenny - hipoperfuzja tkanek wywołana niewydolnością serca po skorygowaniu obciążenia wstępnego; zwykle charakteryzuje się obniżonym ciśnieniem tętniczym (ciśnienie skurczowe <90 mm Hg lub obniżenie średniego ciśnienia tętniczego o >30 mm Hg) i(lub) małą diurezą (<0,5 ml/kg/h), z tętnem >60/min; mogą też współistnieć objawy zastoju w narządach.

5) niewydolność serca z dużym rzutem charakteryzuje się zwiększoną pojemnością minutową serca, zwykle z dużą częstotliwością rytmu serca (spowodowaną zaburzeniami rytmu, tyreotoksykozą, niedokrwistością, chorobą Pageta, przyczynami jatrogennymi lub innymi mechanizmami), z prawidłowym uciepleniem dystalnych części ciała, zastojem płucnym oraz niekiedy z niskim ciśnieniem tętniczym, tak jak we wstrząsie septycznym (zespoły dużego rzutu - p. tab. 2).

6) niewydolność serca prawostronna charakteryzuje się zespołem małego rzutu z podwyższonym ciśnieniem w żyłach szyjnych, powiększeniem wątroby i hipotonią.

Główne przyczyny i mechanizmy ostrej niewydolności serca

sercowe (pierwotna dysfunkcja serca)

• skurczowa lub rozkurczowa dysfunkcja mięśnia sercowego
     niedokrwienna (zawał serca i jego powikłania [pęknięcie ściany serca] lub niestabilna dławica piersiowa z dużym obszarem niedokrwienia)
     zapalna (ostre ciężkie zapalenie mięśnia sercowego)toksyczna (leki, narkotyki)

• ostra niedomykalność zastawkowa
     zapalenie wsierdzia
     pęknięcie struny ścięgnistej
     nasilenie istniejącej wcześniej niedomykalności zastawkowej

• duże zwężenie zastawki aortalnej

• rozwarstwienie aorty (zwłaszcza typu 1)

• tamponada serca

• ostre zaburzenia rytmu serca
  pozasercowe

• zwiększenie obciążenia następczego
     nadciśnienie tętnicze (przełom nadciśnieniowy)
     nadciśnienie płucne
     masywna zatorowość płucna

• zwiększenie obciążenia wstępnego
     upośledzenie czynności nerek
     zatrzymywanie wody w ustroju w przebiegu endokrynopatii
     przewodnienie jatrogenne (przetoczenie zbyt dużej ilości płynów)

• stany zwiększonego rzutu serca
     ciężkie zakażenie (zwłaszcza sepsa)
     przełom tyreotoksyczny
     niedokrwistość
     zespoły przeciekowe
     choroba Pageta

Klasyfikacja Killipa

 Stadium	Cechy
I - nie ma niewydolności serca	nie ma objawów klinicznych dekompensacji serca
II - niewydolność serca	rzężenia, cwał wczesnorozkurczowy i zastój krwi w płucach objawiający się wilgotnymi rzężeniami nad dolną połową pól płucnych
III - ciężka niewydolność serca	pełnoobjawowy obrzęk płuc z rzężeniami nad całymi polami płucnymi
IV - wstrząs kardiogenny	hipotonia (ciśnienie tętnicze skurczowe =<90 mm Hg) oraz cechy skurczu naczyń obwodowych: skąpomocz, sinica i obfite pocenie się

Najczęstszą przyczyną ONS ( 60-70% przypadków ) szczególnie u osób starszych jest choroba niedokrwienna serca.

Objawy przedmiotowe obrzęku płuc:

Skóra blada, chłodna, wilgotna, niekiedy sinica, prawidłowe lub podwyższone ciśnienie tętnicze, nad polami płucnymi zwykle rzężenie drobnobańkowe.

Niewydolność lewokomorowa z zastojem wstecznym

Objawy przedmiotowe:

duszność wysiłkowa, suchy kaszel, skóra blada, chłodna, wilgotna, sinica obwodowa, prawidłowe lub podwyższone RR, rzężenia drobnobańkowe.

Rozpoznanie różnicowe ONS:

1. zaostrzenie astmy lub POChP

2 zapalenie płuc

3 zatorowość płucna

Stany te również mogą być przyczyn ą ONS.

Leczenie ONS:

a. diuretyki - furosemid do ok. 4 amp.

b. leki rozszerzające oskrzela - aminophyllina

c. narkotyczne leki przeciwbólowe - morfina

d. tlen

przewlekła niewydolność serca

definicja:

PNS to stan, w którym wskutek trwałej dysfunkcji serca pojemność minutowa serca jest zmniejszona w stosunku do zapotrzebowania metabolicznego tkanek , co powoduje wystąpienie objawów podmiotowych, bądź właściwa pojemność minutowa utrzymywana jest kosztem podwyższonego ciśnienia napełniania lewej komory.

PNS dzieli się na:

- skurczową i rozkurczową - ze zmniejszonym lub zwiększonym rzutem serca

- lewokomorową, prawo komorową lub obu komorową

Postaci te mogą współistnieć.

Objawy podmiotowe

1. zmniejszona tolerancja wysiłku

2. duszność w spoczynku lub przy wysiłku ( orthopnoe )

3. kaszel - suchy, z odkrztuszeniem różowej plwociny

4. nykturia 9 nocne oddawanie moczu), a przy większym zaawansowaniu PNS - skąpomocz

5. objawy zatrzymania wody w ustroju

a. obrzęki kończyn dolnych - u leżących okolica lędźwiowo- krzyżowa

b. ból lub uczucie dyskomfortu w jamie brzusznej ( powiększona wątroba )

objawy przedmiotowe

1. bladość i ochłodzenie skóry, wzmożona potliwość, rzadko sinica obwodowa ( objawy aktywacji współczulnej)

2. tachykardia i III ton serca ( często w dysfunkcji skurczowej lewej komory )

3. tętno dziwaczne ( rzadko ), naprzemienne

4. nadmierne wypełnienie żył szyjnych, niekiedy objaw wątrobowo- szyjny ( niewydolność prawo komorowa )

5. zmniejszenie amplitudy ciśnienia tętniczego, niewielkie podwyższenie ciśnienia rozkurczowego

6. oddech Cheyne'a- Stokesa ( 40% )

7. trzeszczenia i rzężenia drobnobańkowe nad podstawą płuc

8. płyn w jamie brzusznej

9. objawy zaburzeń przepływu mózgowego

PNS dzieli się na:

- lewokomorową - dominują objawy zastoju żylnego w krążeniu płucnym takie jak duszność

- prawo komorową - dominują objawy zastoju żylnego w krążeniu dużym takie jak: obrzęki obwodowe, przesięki do jam brzucha, powiększenie wątroby, poszerzenie żył szyjnych

PNS jest chorobą postępującą

Klasyfikacja NYHA ( New York Heart Association)

I Chorzy z chorobą serca, która nie powoduje jednak u nich ograniczenia aktywności fizycznej. Zwykłe codzienne czynności nie powodują nadmiernego zmęczenia, kołatania serca, duszności ani bólu dławicowego.

II Chorzy z chorobą serca z niewielkim upośledzeniem codziennej aktywności, których wykonanie powoduje pojawienie się powyższych objawów. Dolegliwości nie występują w spoczynku.

III Chorzy z chorobą serca ze znacznie ograniczoną aktywnością, wskutek pojawiania się dolegliwości przy małych wysiłkach, takich jak mycie lub ubieranie się. Dolegliwości w spoczynku nie występują.

IV Chorzy z chorobą serca u których najmniejszy wysiłek powoduje pojawienie się zmęczenia, duszności, kołatania serca lub bólu dławicowego, a dolegliwości pojawiają się także w spoczynku.

Kryteria Framingham w rozpoznaniu PNS

Kryteria duże

Napadowa duszność nocna

Poszerzenie żył szyjnych

Osłuchowo cechy zastoju w krążeniu płucnym

Obrzęk płuc

Powiększona sylwetka serca w obrazie RTG

Ośrodkowe ciśnienie żylne > 16 cm H₂O

Objaw wątrobowo- szyjny

III ton serca

Utrata masy ciała ≥4,5 kG w ciągu 5 dni pO zastosowaniu typowego leczenia dla PNS

Kryteria małe

Obustronny obrzęk okolicy kostek i goleni

Kaszel nocny

Duszność przy zwykłej aktywności fizycznej

Powiększenie wątroby

Płyn w jamie opłucnej

Zmniejszenie pojemności życiowej płuc o ≥ 1/3

Tachykardia ≥ 120/min. w spoczynku

Obecność dwóch kryteriów dużych, lub jednego dużego i dwóch małych ( o ile tych ostatnich nie można przypisać chorobom innym, niż PNS ) upoważnia do wstępnego rozpoznania PNS.

Leczenie PNS

- diuretyki - znoszą przewodnienie

- inhibitory ACE i ARB - kaptopril

- β- blokery

- blokery receptora aldosteronowego ( spironolakton - (Spironolactonum, C03DA01) - organiczny związek chemiczny, syntetyczny steroid, konkurencyjny antagonista aldosteronu w kanaliku dalszym nefronu. Należy do diuretyków oszczędzających potas. Blokery receptora aldosteronowego, takie jak spironolakton i eplerenon, pozwalają zmniejszyć stężenie aldosteronu we krwi i ograniczyć niekorzystne działania aldosteronu u chorych z nadciśnieniem i nadmiernie aktywowanym układem RAA. Spironolakton zwiększa ilość wydalanego moczu, jonów sodu i chlorków, wyraźnie zmniejsza ilość wydalanego potasu i jonów wodorowych.

- glikozydy naparstnicy - digoksyna

- leczenie operacyjne ( przeszczepy serca )

(paradoksalne), polegające na nadmiernym obniżeniu skurczowego ciśnienia tętniczego podczas wdechu więcej niż o 10 mm Hg

choroba Besniera-Boecka-Schaumanna (łac. sarcoidosis) jest chorobą układu odpornościowego charakteryzującą się powstawaniem ziarniniaków (małych grudek zapalnych), które nie podlegają martwicy. Praktycznie każdy organ może być nią dotknięty, chociaż najczęściej pojawia się w węzłach chłonnych i płucach. Objawy mogą się pojawić nagle, ale najczęściej postępują stopniowo. W obrazie rentgenowskim płuc sarkoidoza może przypominać gruźlicę lub chłoniaka. występuje najczęściej u młodych dorosłych obu płci, z niewielką przewagą zapadalności u kobiet, co wykazała większość badań. Zapadalność jest najwyższa w grupie osób młodszych niż 40 lat, a szczyt zachorowań przypada na 20-29 lat[1].

Sarkoidoza występuje na świecie u wszystkich ras z chorobowością wynoszącą 1-40 na 100 000 ludzi. Choroba jest najszerzej rozpowszechniona w krajach Europy Północnej, z najwyższą roczną chorobowością około 60 na 100 000 w Szwecji i Islandii. W Stanach Zjednoczonych sarkoidoza wwystępuje najczęściej u młodych dorosłych obu płci, z niewielką przewagą zapadalności u kobiet, co wykazała większość badań. Zapadalność jest najwyższa w grupie osób młodszych niż 40 lat, a szczyt zachorowań przypada na 20-29 lat[1].

Sarkoidoza występuje na świecie u wszystkich ras z chorobowością wynoszącą 1-40 na 100 000 ludzi. Choroba jest najszerzej rozpowszechniona w krajach Europy Północnej, z najwyższą roczną chorobowością około 60 na 100 000 w Szwecji i Islandii. W Stanach Zjednoczonych sarkoidoza występuje częściej u ludzi rasy czarnej niż białej, z roczną chorobowością odpowiednio 35,5 i 10,9 na 100 000[2]. Sarkoidoza występuje rzadziej w Ameryce Południowej, Hiszpanii i Indiach.

Różnice w zapadalności na świecie mogą przynajmniej częściowo wynikać z braku programów przesiewowych w niektórych regionach świata, a także przykryciem objawów choroby przez inne choroby ziarniniakowe, jak np. gruźlicę, które mogą interferować z rozpoznaniem sarkoidozy, jeśli ich obraz jest dominującyystępuje częściej u ludzi rasy czarnej niż białej, z roczną chorobowością odpowiednio 35,5 i 10,9 na 100 000[2]. Sarkoidoza występuje rzadziej w Ameryce Południowej, Hiszpanii i Indiach.

Różnice w zapadalności na świecie mogą przynajmniej częściowo wynikać z braku programów przesiewowych w niektórych regionach świata, a także przykryciem objawów choroby przez inne choroby ziarniniakowe, jak np. gruźlicę, które mogą interferować z rozpoznaniem sarkoidozy, jeśli ich obraz jest dominujący

Choroby wewnętrzne 11.10.2009

---