......................................, dnia .....................

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Nazwisko i imię Imię ojca

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ……………………………………………………………..

Wydział Forma studiów (stacjonarne, niestacjonarne)

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ......................

Kierunek/Specjalność Rok studiów Nr albumu

OŚWIADCZENIE

Oświadczam, że .......................................................................................................................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................Świadomy(a) odpowiedzialności za podanie nieprawdziwych danych - aż do wydalenia mnie z Uczelni i obowiązku zwrotu nieprawnie pobranej pomocy materialnej oświadczam, że podane wyżej informacje są zgodne ze stanem faktycznym.

..................................................................................

czytelny podpis studenta

......................................, dnia .....................

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Nazwisko i imię Imię ojca

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ……………………………………………………………..

Wydział Forma studiów (stacjonarne, niestacjonarne)

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ......................

Kierunek/Specjalność Rok studiów Nr albumu

OŚWIADCZENIE

Uprzedzony o odpowiedzialności karnej grożącej za popełnienie przestępstwa z art. 286 § 1 k.k. oświadczam, że przedstawiony przeze mnie wyrok alimentacyjny jest aktualny i realizowany przez osobę zobowiązaną.

................................................................

(czytelny podpis składającego oświadczenie)

---