........................................................... ........................................
( nazwisko i imiona ) ( miejscowość, data )
...........................................................
( imiona rodziców )
...........................................................
( adres zamieszkania )
OŚWIADCZENIE
Ja niżej podpisany(a) ........................................................................ oświadczam, że mieszkam w ..................................................................................................................................... , ( nie posiadam stałego zamieszkania i pobytu ). Pracuję*( nie pracuję*, pracuję dorywczo * ) w ................................................................................................................................................................
Oświadczam, że zgłoszę się w każdym czasie na wezwanie Prokuratury*, Sądu*, Policji* ( innego organu )*.................................................., a kierowane do mnie wezwania będę odbierał pod adresem .............................................................................................................................
* ( niepotrzebne skreślić ) ..................................................................
( czytelny podpis )
................................................................................................................................................................
........................................................... ........................................
( nazwisko i imiona ) ( miejscowość, data )
...........................................................
( imiona rodziców )
...........................................................
( adres zamieszkania )
OŚWIADCZENIE
Ja niżej podpisany(a) ........................................................................ oświadczam, że mieszkam w ..................................................................................................................................... , ( nie posiadam stałego zamieszkania i pobytu ). Pracuję*( nie pracuję*, pracuję dorywczo * ) w ................................................................................................................................................................
Oświadczam, że zgłoszę się w każdym czasie na wezwanie Prokuratury*, Sądu*, Policji* ( innego organu )*.................................................., a kierowane do mnie wezwania będę odbierał pod adresem .............................................................................................................................
* ( niepotrzebne skreślić ) ................................................................. ( czytelny podpis )