Dokumentacja medyczna
Pamiętaj - masz prawo do wglądu do swojej dokumentacji medycznej prowadzonej w zakładach opieki zdrowotnej!
dr n. med. Krystyna Knypl
Internistka, hipertensjolog (specjalistka leczenia nadciśnienia tętniczego), ekspert Europejskiego Towarzystwa Nadciśnienia
Możemy wyróżnić dwa rodzaje ważności badań lekarskich - wynikającą z przepisów medycyny pracy oraz ze stanu klinicznego pacjenta. O terminie ważności badań wykonywanych przed wizytą u lekarza medycyny pracy decydują szczegółowe przepisy - terminy są różne w zależności od stanowiska lub funkcji, jaką sprawuje dana osoba. Na przykład piloci mają badane ciśnienie krwi każdorazowo przed rozpoczęciem swojej pracy. O ważności badań z punktu widzenia oceny stanu zdrowia decydującym jest fakt, czy badania wykonano u osoby zdrowej czy chorej. W odniesieniu do osoby zdrowej termin ważności może być dłuższy, w przypadku osoby chorej jest krótszy. Ostateczna decyzja czy badanie jest „ważne” należy do lekarza.
Zakład opieki zdrowotnej może także udostępnić dokumentację medyczną:
• właściwym do spraw zdrowia organom państwowym oraz organom samorządu lekarskiego w zakresie niezbędnym do wykonywania kontroli i nadzoru,
• Ministrowi Zdrowia, sądom i prokuratorom oraz sądom i rzecznikom odpowiedzialności zawodowej, w związku z prowadzonym postępowaniem,
• uprawnionym na mocy odrębnych ustaw organom i instytucjom, jeżeli badanie zostało przeprowadzone na ich wniosek,
• organom rentowym, zakładom ubezpieczeniowym oraz zespołom do spraw orzekania o stopniu niepełnosprawności, w związku z prowadzonym przez nie postępowaniem,
• rejestrom usług medycznych, w zakresie niezbędnym do prowadzenia rejestrów (zgodnie z ustawą z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej).
• szkole wyższej lub jednostce badawczo-rozwojowej, do celów naukowych, bez ujawniania nazwiska i innych danych umożliwiających identyfikację osoby, której dokumentacja dotyczy (zgodnie z ustawą jak wyżej).
Każdy zakład opieki zdrowotnej (szpital, przychodnia itd.) oraz gabinet prywatny, w którym się leczysz lub leczyłeś musi prowadzić Twoją dokumentację medyczną. Ogólne zasady prowadzenia takiej dokumentacji w różnych placówkach są podobne, różnią się jednak co do czasu jej przechowywania.
Dokumentację prowadzi się w formie pisemnej, ewentualnie także w elektronicznej. Dokumentacja musi zawierać Twoje dane, być prowadzona czytelnie; przy każdym wpisie musi być umieszczona data i podpis lekarza. Żadnego wpisu nie można usunąć. Dokumentacja musi być zabezpieczona przed zniszczeniem i gwarantować zachowanie poufności.
Dokumentacja dzieli się na wewnętrzną, zawierającą Twoją historię zdrowia i choroby, wyniki badań itd. oraz zewnętrzną, obejmującą skierowania do szpitala lub innego zakładu opieki zdrowotnej, na badania diagnostyczne itp.
W prywatnych gabinetach dokumentację przechowuje się przez okres 10 lat licząc od ostatniego wpisu. Jedynie w przypadku śmierci na skutek uszkodzenia ciała lub zatrucia przechowuje się ją przez 30 lat.
Prowadzenie dokumentacji w zakładach opieki zdrowotnej jest podobne jak w gabinetach prywatnych, są jednak pewne różnice. Dokumentacja dzieli się na indywidualną, odnoszącą się do poszczególnych pacjentów oraz zbiorczą, obejmującą wszystkich pacjentów korzystających ze świadczeń zdrowotnych zakładu. Dokumentację zbiorczą prowadzi się w formie ksiąg, rejestrów, formularzy lub kartotek.
Jeśli odmówiono Ci przyjęcia do szpitala, musi to zostać odnotowane w księdze odmów z podaniem daty, informacją o rozpoznaniu choroby, wynikach przeprowadzonych badań, przyczynach odmowy przyjęcia Cię do szpitala i zastosowanym postępowaniu lekarskim. Wpis musi zawierać Twoje dane oraz lekarza.
Archiwalną dokumentację przechowuje się przez okres 20 lat, dokumentację indywidualną wewnętrzną w przypadku śmierci na skutek uszkodzenia ciała lub zatrucia - przez okres 30 lat.
Zdjęcia rentgenowskie, skierowania na badania i zlecenia lekarzy przechowuje się przez okres 10 lat. Po upływie tych okresów dokumentacja powinna być zniszczona, tak, by nie można było zidentyfikować pacjenta, którego dotyczyła.
Dokumentację medyczną medycyny pracy przechowuje się przez 20 lat. Jeśli jesteś narażony na czynniki rakotwórcze lub mutagenne, okres ten wynosi 40 lat po ustaniu tego narażenia.
Jeśli zakład lub gabinet medycyny pracy zakończył działalność, dokumentację medyczną przekazuje się do właściwego wojewódzkiego ośrodka medycyny pracy.
Na Twój wniosek lub upoważnionej przez Ciebie osoby lekarz musi udostępnić Ci Twoją dokumentację lub sporządzić z niej wypis. Za koszty sporządzenia kopii musisz jednak zapłacić.
Pamiętaj:
Lekarz jest zobowiązany wyjaśnić Ci w sposób przystępny i zrozumiały treść wpisów zawartych w dokumentacji
Lekarzom ani personelowi medycznemu nie wolno zatajać przed Tobą wyników badań, kart szpitalnych czy kart pacjenta.
Utrudnianie Ci wglądu do dokumentacji medycznej, bądź dokonywania z niej odpisów, stanowi naruszenie przepisu, który nakłada na zakłady opieki zdrowotnej obowiązek udostępniania dokumentacji medycznej.
Pracownicy zakładów opieki zdrowotnej są zobowiązani do zachowania tajemnicy zawodowej pod rygorem odpowiedzialności cywilnej. Ujawnianie i nieuzasadnione udzielanie informacji dotyczących medycznych danych osobowych skutkować może sprawami sądowymi i żądaniem odszkodowania.
Zakład Opieki Zdrowotnej może udostępnić Twoją dokumentację medyczną innemu zakładowi lub osobie fizycznej wykonującej zawód medyczny, jeżeli dokumentacja ta jest niezbędna do zapewnienia ciągłości świadczeń zdrowotnych, a Ty wyrazisz na to zgodę.
5