ROZDZIAŁ8

PRZYGOTOWANIE KOBIETY DO OPERACJI GINEKOLOGICZNEJ

I ZASADY PIELĘGNOWANIA PO ZABIEGU OPERACYJNYM

Urszula Sioma - Markowska

Ważne pojęcia

• Typy operacji ginekologicznych

• Przygotowanie psychiczne

• Przygotowanie fizyczne

• Premedykacja

• Bilans płynów

• Diureza

• Drenaż

• Postępowanie dietetyczne

• Postępowanie usprawniające

• Profilaktyka powikłań pooperacyjnych

• Edukacja zdrowotna

Wprowadzenie

Pewna grupa kobiet leczonych z powodu schorzeń ginekologicznych wymaga postępowania operacyjnego. Zabieg operacyjny jest często ostatnim etapem w przypadku nieskuteczności leczenia zachowawczego lub też metodą leczenia z wyboru w nowotworach narządów płciowych. Ginekologia operacyjna, tak jak każda dyscyplina kliniczna opiera pielęgnację chorych kobiet na ogólnie przyjętych zasadach. W części zabiegowej ma typowy charakter chirurgiczny. Położne i pielęgniarki realizują zadania pielęgnacyjne oraz zlecenia terapeutyczne lekarzy. Podobieństwo pracy położnej i pielęgniarki oddziału ginekologii operacyjnej do pracy pielęgniarki innych oddziałów zabiegowych wynika głównie z metod leczenia i postępowania z chorą przed i po zabiegu. W ginekologii istnieją jednak pewne odrębności. Te odrębności determinują pielęgnację i sposób pracy położnej/pielęgniarki z chorą.

Odmienność operacji ginekologicznych wynika z topografii, budowy i funkcji narządów płciowych oraz ich znaczenia w życiu kobiety. Utrata jajników, macicy dla kobiety w wieku prokreacji jest niewątpliwie wielkim przeżyciem. Często pacjentki traktują te operacje jako poważne okaleczenie nawet wtedy, gdy zabieg taki ratuje życie. Potrzebują więcej czasu, aby zaakceptować swoją sytuację. Umiejętna opieka położnej i pielęgniarki w okresie przed i pooperacyjnym ułatwi kobiecie akceptację tej sytuacji.

Innym czynnikiem determinującym charakter pracy położnej i pielęgniarki w oddziale ginekologiczny, jest wiek pacjentek i wiążący się z nim okres funkcji narządów płciowych. Należy pamiętać o odmiennym procesie pielęgnowania dziewczynek, kobiet w okresie rozrodczym, kobiet po menopauzie, oraz w wieku starczym. Potrzeby tych pacjentek zarówno psychiczne, jak i pielęgnacyjne w istotny sposób się różnią.

Choroba zasadnicza, wiek, stan ogólny, schorzenia współistniejące wpływają na decyzję wyboru, okresu, rodzaju, rozległości, radykalności i drogi zabiegu operacyjnego. To z kolei wyznacza zakres pielęgnacji przed, w czasie i po zabiegu operacyjnym.

8.1. Typy operacji ginekologicznych

W operacjach ginekologicznych istnieją dwie drogi dojścia do pola operacyjnego: brzuszna i pochwowa. Biorąc pod uwagę drogę wykonania zabiegu operacyjnego wyróżniamy:

• Operacje brzuszne.

• Operacje pochwowe.

Wśród operacji brzusznych (operationes abdominales) wyróżniamy operacje na przydatkach, macicy, oraz operacje plastyczne jajowodów i macicy.

Operacje na przydatkach - operationes in adnexis uteri.

Do operacji na przydatkach zaliczamy:

• Wyłuszczenie guzów jajnika - enucleatio tumoris ovari,

• Wycięcie jajnika - ovariectomia,

• Wycięcie jajowodu - salpingectomia,

• Wycięcie przydatków - adnexectomia,

• Częściową resekcję jajników - resectio partialis ovariorum,

• Operacje plastyczne jajowodów - salpingoplastica.

Operacje na macicy - operationes in uteri.

• Wycięcie macicy z/bez przydatków - exstirpatio uteri cum/sine adnexis lub hysterectomia cum/sine adnexis,

• Rozszerzone wycięcie macicy sposobem Meigsa - hysterectomia abdominalis radicalis m. Meigs,

• Nadpochwowe wycięcie trzonu macicy - amputatio corporis uteri supravaginalis,

• Wyłuszczenie mięśniaków - enucleatio myomatis uteri, myomectomia,

• Operacje plastyczne jajowodów i macicy - salpingo et uteroplastica.

Operacje pochwowe (operationes vaginalis) obejmują wszystkie zbiegi ginekologiczne przeprowadzane nie poprzez otwarcie powłok brzusznych, ale wykonywane przez pochwę. Do tego typu operacji zalicza się również zabiegi na zewnętrznych narządach płciowych, tj. kroczu i sromie. Wśród operacji pochwowych wyróżnia się następujące typy operacji:

• Wycięcie sromu proste - vulvectomia simplex,

• Radykalne wycięcie sromu ( wraz z węzłami chłonnymi pachwinowymi) - vulvectomia radicalis,

• Operacje szyjki macicy - operationes in colli uteri,

Zabiegi operacyjne wykonywane na szyjce macicy mają na celu plastyczne odtworzenie szyjki lub chirurgiczne/elektryczne wycięcie części pochwowej szyjki macicy - amputatio partialis vaginalis cervicis,

• Operacje przy obniżeniu i wypadaniu narządów płciowych - operationes in descensus et prolapsus uteri vaginae.

Operacja wykonywana z powodu obniżenia i wypadania narządów płciowych może obejmować plastykę przedniej ściany pochwy z amputacją szyjki macicy (kolporrhaphia anterior vaginae cum amputatio colli uteri), lub plastykę przedniej i tylnej ściany pochwy oraz krocza z jednoczesnym usunięciem macicy (hysterectomia totalis et vaginalis cum uretrokolpoperineoplasticam),

• Wycięcie macicy drogą pochwową - histerectomia vaginalis

• Wyłuszczenie torbieli gruczołu przedsionkowego większego - enucleatio cystis glandulae vestibularis maioris.

8.2. Standardy postępowania w przygotowaniu chorej do operacji ginekologicznej drogą pochwową i przez powłoki brzuszne

Każda operacja jest urazem dla organizmu. Aby zabieg operacyjny odbywał się w sposób najbardziej bezpieczny i oszczędzający, należy pacjentkę odpowiednio przygotować.

Do operacji zaplanowanych chora wymaga pełnego przygotowania. Z pełnego przygotowania rezygnuje się, gdy wskazania życiowe wymagają natychmiastowej interwencji (operacja ze wskazań nagłych).

W aktualnie przyjętym modelu opieki dąży się do skracania pobytu pacjentki w szpitalu. Dlatego też, coraz częściej rozpoczyna się przygotowanie do zabiegu operacyjnego już w ramach opieki ambulatoryjnej. Przychodnia lekarska, która kieruje na zabieg operacyjny, wydaje skierowanie do szpitala uwzględniając rozpoznanie wstępne jednostki chorobowej oraz wydaje skierowania na podstawowe badania takie jak: zdjęcie rtg klatki piersiowej, cytologia, wymaz z pochwy, badania biochemiczne podstawowe (morfologia, OB., grupa krwi i czynnik Rh, elektrolity, poziom glukozy, układ krzepnięcia, badanie moczu). Dalsze badania, konsultacje lekarskie odbywają się w warunkach szpitalnych.

Właściwe przygotowanie pacjentki pozwala na osiąganie dobrych wyników operacyjności i dobry przebieg okresu pooperacyjnego.

Do czynników wpływających na przebieg okresu pooperacyjnego zalicza się:

• Właściwie ustalone wskazania do operacji,

• Właściwa technika operacyjna,

• Właściwe przygotowanie chorej do operacji (całkowicie odpowiada położna/pielęgniarka).

W przygotowaniu do operacji ginekologicznych wyróżnia się dwie sytuacje:

• Przygotowanie do operacji planowanych,

• Przygotowanie do operacji ze wskazań nagłych.

W każdej z tych sytuacji w odmienny sposób realizuje się przygotowanie chorej do zabiegu operacyjnego. Przygotowanie do operacji planowanych obejmuje następujące etapy:

• Przygotowanie psychiczne dalsze,

• Przygotowanie psychiczne bliższe,

• Przygotowanie fizyczne dalsze,

• Przygotowanie fizyczne bliższe.

Podział zwłaszcza rzeczowy (przygotowanie fizyczne i psychiczne), nie może być ścisły, ponieważ podczas wykonywania jakiejkolwiek czynności u danej pacjentki (np. toalety, pomiaru, wstrzyknięcia) równocześnie ma miejsce oddziaływanie psychiczne.

8.2.1. Przygotowanie fizyczne dalsze

Rozpoczyna się w chwili podjęcia decyzji przez zespół lekarski o leczeniu sposobem operacyjnym, kończy się w przeddzień zabiegu. Podjecie decyzji o leczeniu operacyjnym następuje zazwyczaj podczas pierwszego badania ginekologicznego, niekiedy dopiero po leczeniu zachowawczym, lub dalszej diagnostyce, radioterapii, chemioterapii.

Okres dalszego przygotowania fizycznego służy dwom podstawowym celom:

• Ogólnej ocenie stanu zdrowia (zmierza do wykrycia występowania jakichkolwiek przeciwwskazań do zabiegu operacyjnego).

• Utrzymanie równowagi psychofizycznej w stanie optymalnym gwarantującym bezpieczne przeprowadzenie operacji oraz jak najlepszy przebieg okresu pooperacyjnego.

Ogólną ocenę stanu zdrowia dokonuje się poprzez:

• Zebranie wywiadu,

• Prowadzenie obserwacji,

• Wykonanie badań rutynowych - przeprowadzane są u wszystkich chorych (nie zależnie od rodzaju i drogi operacji ginekologicznej).

Są to następujące badania:

• Badanie ginekologiczne,

• Badanie cytologiczne,

• Biocenoza pochwy,

• USG,

• Rtg klatki piersiowej,

• EKG,

• Badania laboratoryjne: oznaczenie grupy i czynnika Rh, VDRL, HBS, morfologia krwi, OB., stężenie glukozy, białka, mocznika, kwasu moczowego, elektrolitów, kreatyniny, oznaczenie układu krzepnięcia krwi - czas krwawienia, krzepnięcia, czas i stężenie protrombiny, zawartość płytek krwi, badanie moczu (w różnych ośrodkach szpitalnych i klinicznych zakres badań rutynowych może być nieco odmienny)

• Badania lekarskie - konsultacja internistyczna, anestezjologiczna.

Z badań dodatkowych (poza podstawowymi) najczęściej wykonywane są:

• Urografia,

• Cystoskopia, chromocystoskopia

• Badania laboratoryjne: próby wątrobowe, nerkowe, stężenia T3, T4, inne.

W pewnych sytuacjach może pacjentka wymagać:

• Przeprowadzenia badań histopatologicznych wyskrobin z kanału szyjki i jamy macicy lub wycinka z szyjki macicy,

• Punkcji zagłębienia odbytniczo-macicznego,

• Przygotowania jelitowego.

W okresie dalszego przygotowania do operacji należy dokonywać bieżącej oceny stanu zdrowia w sposób ciągły:

• Stanu ogólnego,

• Stanu ginekologicznego (krwawienie, ból w okolicy narządów płciowych),

• Stanu psychicznego pacjentki,

A także ocenić:

• Występowanie żylaków,

• Zmian skórnych,

• Otyłości lub wyniszczenia,

• Ograniczenie aktywności ruchowej,

• Przestrzeganie zasad higieny,

• Przestrzeganie pouczeń i poleceń,

• Stopień adaptacji do środowiska szpitalnego.

Po uzyskaniu wyników badań zadowalających, pacjentki przystępują do etapu przygotowania bliższego, natomiast te kobiety, u których wyniki badań odbiegały od normy, okres przygotowania dalszego wydłuża się. Konieczne są dodatkowe badania i ewentualne leczenie. Zawsze po leczeniu wskazane są badania kontrolne. Wszystkie zlecone badania wchodzące w skład dalszego przygotowania do operacji muszą być wykonane dokładnie i zgodnie z zasadami oraz obowiązującymi procedurami.

Położna/pielęgniarka odpowiada za:

• Przeprowadzenie badań we właściwym czasie,

• Prawidłowość techniki badań,

• Dostarczenie badań do właściwej pracowni,

• Zorganizowanie badań poza oddziałem (ustalenie terminów badań, przygotowanie chorej, zaprowadzenie jej do pracowni, lub przewiezienie),

• Przygotowanie chorej i asystowanie podczas badań na terenie oddziału.

Niektóre badania wymagają:

• Tylko przygotowania psychicznego

• Inne dodatkowo przygotowania fizycznego. Do najprostszych i zarazem najczęściej potrzebnych przygotowań należy pozostawienie na czczo chorej. O potrzebie pozostania na czczo powinno się przypomnieć dwukrotnie: wieczorem w przeddzień badania, oraz rano w dniu badania, a także dopilnować, aby chora polecenie wypełniła. Z innych sposobów przygotowywania pacjentki można wymienić przygotowanie przewodu pokarmowego, przygotowanie farmakologiczne, zmiana diety, odstawienie leków.

Ze względu na fakt, iż zawsze badaniu towarzyszy lęk, należy podczas pełnienia opieki nad pacjentką przestrzegać niżej podanych zasad:

• Zasada minimalizacji dolegliwości,

• Zasada przestrzegania prawidłowości pobierania materiału,

• Zasad dbania o bezpieczeństwo chorej,

• Zasada przestrzegania właściwej organizacji i estetyki pracy.

Konsultacja internistyczna ma miejsce wówczas, gdy chora posiada już wszystkie określone badania. Czasami zdarzają się przypadki, w których internista wyraża zgodę na przeprowadzenie operacji tylko ze wskazań życiowych. Ma to miejsce wówczas, gdy stan ogólny chorej nie gwarantuje bezpiecznego przeprowadzenia zabiegu, ponieważ ta chora wymaga jeszcze leczenia lub, gdy poprawy ogólnego stanu zdrowia nie da się już uzyskać.

8.2.2. Przygotowanie psychiczne dalsze

Niepokój i lęk odczuwany przez pacjentki przed operacją jest reakcją zupełnie prawidłową. Można wyróżnić kilka czynników, które wpływają na stopień zaniepokojenia i lęku. Są to następujące czynniki:

• Wiek,

• Ciężkość choroby,

• Przebyte doświadczenia,

• Indywidualna wrażliwość,

• Stopień wiedzy o chorobie,

• Stopień wiedzy o technice zabiegu,

• Stopień wiedzy o znieczuleniu,

• Rodzina,

• Inne.

Istnieją związki przyczynowo-skutkowe, zachodzące pomiędzy stanem psychicznym, a zdrowiem w znaczeniu fizycznym. Zabieg operacyjny nie jest zjawiskiem fizjologicznym, dlatego musi być poprzedzony właściwym przygotowaniem psychicznym.

Przygotowanie psychiczne ma celu:

• Zmniejszenie lęku przed operacją,

• Uzyskanie pełnej akceptacji postępowania przygotowawczego.

Aby uzyskać powyższe cele należy pozyskać pacjentkę do współdziałania. Bez współpracy chorej nie jest możliwe osiągnięcie prawidłowego przygotowania fizycznego. Pacjentka musi wypełnić różne polecenia dotyczące przygotowania fizycznego do operacji np. pozostanie na czczo, przyjęcie środków przeczyszczających itp., dlatego też pozyskanie chorej do współpracy, zdobycie jej zaufania jest istotnym zadaniem dla położnej.

Oddzielanie przygotowania psychicznego od przygotowania fizycznego jest rzeczą niemożliwą, a wręcz niewłaściwą. Podczas wykonywania badań, czynności pielęgnacyjnych jednocześnie przygotowujemy psychicznie. Szczególną uwagę należy zwrócić na pacjentki, które nie osiągnęły jeszcze okresu przekwitania, a są przygotowywane do operacji radykalnych (usunięcie wewnętrznych narządów płciowych). Lęk, który występuje u tych kobiet może być podwójnie uzasadniony. Lęk przed samą operacją i lęk przed skutkami okaleczenia, jakie ono spowoduje pod względem kobiecości. Tym chorym trzeba delikatnie, taktownie, ale i rzeczowo wyjaśnić negatywne skutki zabiegu, głównie zaburzenia gospodarki hormonalnej. Pomóc w uporządkowaniu hierarchii wartości celów.

Sprawowanie opieki psychicznej jest sprawą trudną i złożoną, uwarunkowaną wieloma czynnikami. Pierwszą grupę stanowią czynniki dotyczące chorej tj.: typ osobowości, wiek, wykształcenie, posiadana wiedza i doświadczenie w leczeniu, stopień dokuczliwości choroby, nałogi, problemy rodzinne, zawodowe, stopień sprawności fizycznej, samodzielności, zaradności. Ważnym obowiązkiem położnej wobec chorej jest tolerancja, czyli pełny szacunek dla odmienności drugiego człowieka. Odmienność ta może dotyczyć np. sposobu bycia, wyglądu zewnętrznego. Niezbędna jest jednak umiejętność rozróżnienia, które odmienności są do uszanowania, a które wymagają interwencji. Do wymagających interwencji należą te odmienności, które mogą mieć negatywny wpływ na zdrowie psychiczne czy fizyczne danej chorej lub współpacjentek.

W tych sytuacjach istnieje obowiązek oddziaływania wychowawczego:

• Udzielenie indywidualnej porady, pouczenia,

• Udzielenie dyskretnego upomnienia,

• Krytyczne ustosunkowanie się do negatywnego zjawiska,

• Zgłoszenie lekarzowi zaobserwowanego negatywnego postępowania, zjawiska,

Drugą grupę stanowią czynniki dotyczące osoby sprawującej opiekę takie jak: wiek, typ osobowości, poziom wiedzy ogólnej i zawodowej, zakres doświadczenia zawodowego, poziom kulturalny i etyczny, umiejętność komunikacji interpersonalnej. Położna powinna okazywać szacunek wobec chorej kobiety - zarówno uśmiechniętej, miłej, jak i mrukliwej, zgryźliwej, wiecznie niezadowolonej, zarówno wykształconej i na odpowiednim stanowisku, jak i prostej, ubogiej, o miłej powierzchowności, jak i zaniedbanej, nieestetycznej, wymagającej większej pomocy.

Trzecią grupę czynników stanowią okoliczności sytuacyjne (występujące podczas pobytu chorej w szpitalu). Do dni, które szczególnie działają na psychikę pacjentki, należy pierwszy dzień pobytu na oddziale. Złe nastawienie wywołane pierwszymi negatywnymi wrażeniami z pobytu w szpitalu jest stosunkowo trwałe i trudne do zatarcia w pamięci. Z innych trudnych i wpływających na psychikę momentów okresu przedoperacyjnego należy wymienić: pierwsze badanie ginekologiczne, bardziej skomplikowane i przykre dla chorej badania diagnostyczne np. abrazja, HSG, cystoskopia, rektoskopia, konsultacja onkologiczna itd.

8.2.3. Przygotowanie fizyczne bliższe

Rozpoczyna się w przeddzień zabiegu operacyjnego, a kończy w dniu operacji, z chwilą przekazania chorej personelowi sali operacyjnej. W przeddzień zabiegów operacyjnych, w godzinach przedpołudniowych zespół lekarski dokonuje wyboru chorych do operacji na dzień następny, układa plan operacji (kolejność operacji). W większości ośrodków szpitalnych obowiązują następujące zasady:

• Zabiegi trudniejsze wykonuje się przed zabiegami technicznie prostszymi,

• Operacje drogą brzuszną przed operacjami plastycznymi,

• Operacje nowotworów złośliwych łączy się w jednym dniu,

• Zabiegi ropne planuje się jako ostatnie.

Przygotowanie fizyczne bliższe obejmuje następujące elementy:

• Przygotowanie przewodu pokarmowego,

• Przygotowanie pola operacyjnego,

• Kąpiel całego ciała,

• Edukacja pacjentki,

• Konsultacja anestezjologa,

• Wykonanie badań biochemicznych krwi,

• Zapewnienie snu i wypoczynku

• Premedykacja.

Przygotowanie przewodu pokarmowego

Przygotowanie przewodu pokarmowego polega na:

• Wprowadzeniu ograniczeń dietetycznych. W dniu poprzedzającym zabieg operacyjny na obiad chora otrzymuje tylko lekko strawną zupę, pozostaje bez kolacji, a płyny może przyjmować do godziny 20⁰⁰ lub 22⁰⁰. Zaleca się picie płynów obojętnych takich jak: lekka herbata bez cukru, przegotowana woda, woda mineralna niegazowana. Nie wolno pić płynów gazowanych, mleka, jego przetworów, kompotów, soków, mocnej herbaty, kawy, napojów alkoholowych. W dniu operacji pacjentka pozostaje na czczo. W niektórych przypadkach, gdy zabieg operacyjny dotyczy również jelit, pacjentka może wymagać przygotowania jelitowego. Przygotowanie jelitowe rozpoczyna się zwykle trzy dni przed operacją. Polega na całkowitym ograniczeniu przyjmowania pokarmów. Płyny przyjmuje pacjentka w ilości 3000 ml na dobę. Są to płyny obojętne, przegotowana woda lub niegazowana woda mineralna. Jednocześnie chora otrzymuje farmakologiczne środki przeczyszczające (np.Ph Laxative - 3 razy dziennie).

• Oczyszczeniu dolnego odcinka przewodu pokarmowego We wczesnych godzinach popołudniowych w przeddzień operacji pacjentka otrzymuje środki przeczyszczające (Bisacodyl w czopkach - 2 czopki).Rano w dniu operacji o godzinie 6⁰⁰ wykonuje się lewatywę oczyszczającą. W niektórych ośrodkach szpitalnych lewatywę oczyszczającą wykonuje się dwukrotnie, w przeddzień operacji wieczorem i rano w dniu operacji.

Przygotowanie pola operacyjnego

Ogolenie pola operacyjnego należy wykonać w przeddzień w godzinach popołudniowych lub rano na dwie godziny przed operacją (linia biała, wzgórek łonowy, wargi sromowe większe i w razie potrzeby wewnętrzna powierzchnia ud).

Kąpiel całego ciała

W godzinach przedwieczornych chora powinna wykonać kąpiel ciała ze szczególnym zwróceniem uwagi na pępek, oraz umyć głowę. Nie każda pacjentka jest w stanie wykąpać się samodzielnie. Położna/pielęgniarka powinna wiedzieć czy chora wymaga pomocy, czy też należy ją całkowicie wykąpać w łazience lub łóżku. Pouczyć chorą o konieczności zmycia lakieru z paznokci, poinformować o pozostaniu w dniu operacji bez makijażu.

Edukacja pacjentki

Obowiązkiem położnej/pielęgniarki jest poinformowanie pacjentki o:

• Zdjęciu biżuterii (kolczyki pierścionki, obrączka, zegarek) i zabezpieczeniu - oddanie rodzinie lub złożenie w depozyt szpitalny lub oddziałowy.

• Zabezpieczeniu kwot pieniężnych i przedmiotów wartościowych.

• Jeżeli jest to osoba o ograniczonej świadomości lub poczytalności należy w obecności, co najmniej dwu osób sporządzić na piśmie spis rzeczy chorej i oddać do depozytu szpitalnego.

• Wyjęciu w dniu operacji szpilek z włosów, klamer do włosów oraz wszelkiego rodzaju protez.

• Kąpieli porannej, włożeniu koszuli szpitalnej, pozostaniu na czczo (w dniu operacji).

Konsultacja anestezjologa

W godzinach południowych lub wczesnych popołudniowych odbywa się konsultacja anestezjologiczna, która ma na celu:

• Ocenę chorej pod kątem planowanego farmakologicznego przygotowania do znieczulenia - wyboru sposobu znieczulenia, rodzaju i dawek leków (w zależności od typu operacji, masy ciała, pobudliwości).

• Ustalenie, czy istnieje potrzeba określenia wskazań specjalnych (np. żylaki, cukrzyca, astma, inne).

• Ustalenie premedykacji.

• Ustalenie zleceń dotyczących dnia przedoperacyjnego (zawsze należy się zapoznać ze zleceniami anestezjologa po konsultacji).Mogą być to następujące zlecenia: podanie o godz. 20⁰⁰ lub 22⁰⁰ Clexanu (lek przeciwzakrzepowy) w dawce 20 mg/40 mg s.c., zarezerwowanie krwi grupy jednoimiennej w ilości 0,5 - 1,0l., zabandażowanie kończyny lub kończyn dolnych w przypadku żylaków i inne zalecenia w zależności od potrzeby. Zdarzają się przypadki, że konsultacja anestezjologa kończy się zdyskwalifikowaniem chorej i pacjentka zostaje wycofana z planu operacji.

Wykonanie badań biochemicznych krwi

W niektórych ośrodkach szpitalnych w przeddzień operacji ponownie wykonuje się badania biochemiczne krwi:

• Pobranie krwi na próbę krzyżową (krzyżówka),

• Oznaczenie czasu krzepnięcia i krwawienia,

• Oznaczenie stężenia elektrolitów (sód, potas).

Zapewnienie snu, wypoczynku

Przed zabiegiem operacyjnym chora powinna wypocząć. Położna/pielęgniarka zapewnia dogodne warunki do snu i wypoczynku. Przed snem należy przewietrzyć salę chorych, zmienić bieliznę pościelową, podać lek nasenny pacjentce zgodnie ze zleceniem lekarskim.

Dzień operacji

W dniu operacji położna/pielęgniarka obejmuje pacjentkę szczególną opieką. Ocenia stan ogólny, samopoczucie, realizuje kolejne elementy przygotowania bliższego do operacji. Chora nie powinna pozostawać w tym dniu sama. Dzień operacji powinno się rozpocząć od sprawdzenia czy nie zaszły jakiekolwiek okoliczności stanowiące przeszkodę do wykonania operacji. W tym celu położna/pielęgniarka:

• Przeprowadza krótki wywiad - czy nie wystąpiła miesiączka, stan infekcyjny - np. ból i zaczerwienienie gardła, chrypka, gorączka, zmiany ropne na skórze, ból ucha, zęba. W przypadku zaobserwowania przeszkód należy je zgłosić lekarzowi i odnotować w raporcie pielęgniarskim.

• Przypomina chorej o pozostaniu na czczo.

Jeżeli nie występują przeszkody, kontynuuje się dalsze przygotowanie pacjentki:

• Pomiar parametrów stanu ogólnego - temperatury, tętna, ciśnienia tętniczego krwi.

• Wykonanie wlewu przeczyszczającego (nie we wszystkich ośrodkach szpitalnych i nie do każdego rodzaju operacji).

• Pomoc chorej w wykonaniu toalety porannej - chora pozostaje bez makijażu, biżuterii, spinek we włosach, zakłada koszulę chirurgiczną.

• Wkłucie wenflonu, podłączenie dożylnego wlewu kroplowego, (jeżeli jest zlecenie anestezjologa).

• Założenie cewnika Foleya (w niektórych szpitalach praktykuje się zakładanie cewnika do pęcherza moczowego jeszcze na oddziale, przed przewiezieniem pacjentki na blok operacyjny, w innych czynność ta jest wykonywana na bloku operacyjnym).

• Zabandażowanie kończyny/kończyn dolnych w przypadku występowania żylaków.

• Wykonanie premedykacji.

Premedykacja

Premedykacja jest to przygotowanie farmakologiczne do zabiegu operacyjnego.
Ma na celu:

• Uspokojenie psychiczne i zniesienie uczucia lęku,

• Zmniejszenie pobudliwości i odczuwania bólu,

• Obniżenie przemiany materii,

• Zmniejszenie wydzielania błon śluzowych dróg oddechowych i przewodu pokarmowego,

• Osłabienie niepożądanych odruchów,

• Zapobieganie niekorzystnemu działaniu innych leków stosowanych w znieczuleniu,

• Zwiększenie siły działania środków znieczulających.

Podanie premeykacji u osób dorosłych odbywa się drogą domięśniową lub dożylną. Od wyboru drogi podania zależy czas dzielący wykonanie premedykacji od rozpoczęcia zabiegu. Przy podaniu domięśniowym leki podaje się na 30 - 45 min przed zabiegiem operacyjnym. Przy podaniu dożylnym 15 min przed operacją. Pacjentka do premedykacji powinna być odpowiednio przygotowana. Bezpośrednio przed podaniem premedykacji należy chorej polecić oddanie moczu, następnie poprosić o zdjęcie wszelkich zbędnych przedmiotów (biżuterię, zapinki do włosów, okulary, protezy, perukę).

Najczęściej stosowane leki w premedkacji to:

• Dolargan/Dolcontral, Dolantina (lek przeciwbólowy o działaniu ośrodkowym typu morfiny),

• Atropina (parasympatykomimetyk - blokuje receptory acetylocholiny w tkankach),

• Relanium (lek o działaniu uspakajającym, zmniejsza napięcie mięśni szkieletowych),

• Droperidol (neuroleptyk o działaniu uspokajającym, przeciwlękowym, przeciwwstrząsowym i przeciwymiotnym),

• Dormicum (anxiolityk o dzialaniu nasennym, uspokajającym, przeciwlękowym, przeciwdrgawkowym oraz zwiotczającym mięśnie).

Ponieważ po podaniu premedykacji mogą wystąpić różne objawy subiektywne wywołane podaniem leków położna/pielęgniarka powinna chorą poinformować, że:

• Po podaniu leków nie wolno wstawać,

• Będzie odczuwać suchość w jamie ustnej, mimo to nie wolno pić,

• Może odczuwać kołatanie serca,

• Może odczuwać senność.

Każda chora po premedykacji musi być poddana bacznej obserwacji. Premedykację podaje się zgodnie ze zleceniem wpisanym do karty zleceń lekarskich, gdzie jest odnotowana godzina podania i dawka leku lub leków. Podanie premedykacji należy odnotować w dokumentacji podpisem.

Na polecenie telefoniczne z sali operacyjnej pacjentkę przewozi się na blok operacyjny. Po przełożeniu pacjentki na wózek, jeśli jest zlecenie anestezjologa bandażuje się jedną lub obie kończyny dolne bandażem elastycznym, przykrywa kocem w poszwie. Należy zabrać dokumentację pacjentki oraz zarezerwowaną krew, (jeżeli wymaga tego sytuacja). Tak przygotowaną chorą przewozi się na blok operacyjny, dbając o jej bezpieczeństwo.

8.2.4. Przygotowanie psychiczne bliższe

Chore w okresie przygotowywania bliższego w szczególny sposób oczekują otoczenia ich troskliwą opieką psychiczną. Podczas wykonywania czynności pielęgniarskich (golenie, wlew przeczyszczający, toaleta) położna powinna zachęcać chorą do zadawania nurtujących ją pytań, wyjaśniać, uspokajać, poświęcić więcej czasu pacjentce. Zabiegi wykonywać delikatnie, bez sprawiania dodatkowych dolegliwości. Wyjściowym i najważniejszym warunkiem skuteczności oddziaływania na chorą jest postawa szacunku wobec pacjentki, troskliwa profesjonalna opieka, serdeczna i miła atmosfera. Duże znaczenia ma wypoczynek i sen przed operacją, dlatego na noc podaje się leki nasenne, aby zapobiec bezsenności wynikającej z zdenerwowania i lęku przed operacją.

Dzień operacji jest jednym z najtrudniejszych dni. Jeszcze przed operacją napięcie emocjonalne może powodować podwyższenie ciśnienia tętniczego krwi. Oddziaływanie położnej na chorą powinno mieć charakter uspokajający i odprężający. Należy często przebywać z chorą, nie powinna w tym dniu czuć się osamotniona.

Szczególną opieką psychiczną otoczyć te pacjentki, u których zaplanowana operacja z różnych przyczyn się nie odbyła.

8.2.5. Przygotowanie pacjentki do operacji wykonywanej drogą pochwową

Standard postępowania w przygotowaniu psychofizycznym chorej do operacji ginekologicznej wykonywanej przez pochwę (drogą pochwową) jest taki sam jak w przypadku operacji przez powłokę brzuszną. Jedynie niektóre ośrodki szpitalne w przygotowaniu fizycznym zalecają płukanie pochwy 1x dz. Tantum Rosa. W okresie pooperacyjnym płukanie pochwy Tantum Rosa może być utrzymane jako zabieg pielęgnacyjny. Okres pooperacyjny u tych pacjentek z reguły przebiega sprawniej ze względu na mniejszy uraz tkanek.

8.2.6. Przygotowanie pacjentki do operacji ginekologicznej w trybie nagłym

Operacje nagłe wymagają natychmiastowej interwencji chirurgicznej. W tych sytuacjach rezygnuje się z pełnego przygotowania psychofizycznego do zabiegu. Przygotowanie ogranicza się do minimum i obejmuje:

• Wkłucie wenflonu i pobranie krwi na: oznaczenie grupy krwi i czynnika Rh, próbę krzyżówą oraz na oznaczenie innych badań w zależności od stanu pacjentki (np. układ krzepnięcia, elektrolity, poziom glukozy, morfologia),

• Podłączenie dożylnego wlewu kroplowego,

• Ogolenie pola operacyjnego,

• Założenie cewnika Foleya do pęcherza moczowego,

• Włożenie koszuli szpitalnej (chirurgicznej),

• Przewiezienie chorej na salę operacyjną.

Jeżeli zachowana jest świadomość chorej prowadzimy jednocześnie przygotowanie psychiczne chorej. Rezygnuje się jedynie z zakresu i form w porównaniu z przygotowaniem do zabiegu planowanego (brak czasu).Należy wyjaśnić chorej istniejącą sytuację, konieczność wykonania zabiegu operacyjnego, otoczyć opieką, nie pozostawiać bez opieki pielęgniarskiej.

8.3. Opieka pielęgniarska po operacjach ginekologicznych

8.3.1. Przygotowanie sali pooperacyjnej (sali chorych) na przyjęcie pacjentki z bloku operacyjnego

Sala pooperacyjna jest strefą zabezpieczenia chorej na okres po operacji i znieczuleniu. Bezpośrednio po operacji mogą wystąpić różne powikłania uwarunkowane znieczuleniem i operacją. W tym czasie jest konieczny dokładny nadzór nad chorą prowadzony przez wykwalifikowany personel. Położne/pielęgniarki pracujące w sali pooperacyjnej powinna cechować umiejętność wnikliwej obserwacji, podzielność uwagi, szybkość podejmowania decyzji. Podejmują one działania nie dopuszczające do powstania wczesnych powikłań pooperacyjnych, takich jak zaburzenia oddechowe, krążenia, wodno-elektrolitowe, krwawienia pooperacyjne, dreszcze, nudności i wymioty.

W praktyce szpitalnej spotyka się różne sposoby organizacji wczesnego okresu pooperacyjnego. Najczęściej spotykane rozwiązania to;

• Sala wybudzeń usytuowana w obrębie bloku operacyjnego. Chore przebywają przez pierwsze dwie godziny po operacji.

• Sala pooperacyjna usytuowana w obrębie bloku operacyjnego. Chore przebywają przez dobę.

• Sala pooperacyjna (POP), w obrębie oddziału ginekologicznego. Chore przebywają przez dobę.

• Separatki pooperacyjne w oddziale ginekologii - chore przebywają 2-3 doby po operacji.

• Bezpośrednio po operacji umieszczenie chorej na sali chorych.

Idealne rozwiązanie jest wówczas, gdy sala pooperacyjna (wybudzeń) mieści się w obrębie bloku operacyjnego tak, aby w razie potrzeby można było pacjentkę przetransportować ponownie na salę operacyjną. Wyposażenie musi przede wszystkim uwzględniać bezpieczeństwo chorej.

Rozporządzenie MZ i OS z 21 września 1992r. stanowi, że sala pooperacyjna powinna być wyposażona w wózek reanimacyjny i zestaw do konikotomii, defibrylator z możliwością wykonania kardiowersji, respirator z możliwością regulacji stężeń tlenu w zakresie 21 - 100%, elektryczne urządzenie do odsysania. Stanowisko nadzoru pooperacyjnego powinno być wyposażone w źródło tlenu, powietrza i próżni, aparat do pomiaru ciśnienia krwi, monitor EKG, pulsoksymetr, termometr. W doborze leków należy zapewnić zestaw leków reanimacyjnych, leki przeciwwstrząsowe, leki przeciwbólowe, leki krążeniowe, antybiotyki, leki sedacyjne.

Większość oddziałów ginekologii operacyjnej posiada salę pooperacyjną w obrębie oddziału. Często jest to zaadoptowana sala chorych przeznaczona tylko do pełnienia roli sali pooperacyjnej. Zorganizowanie oddziału w powyższy sposób pozwala na prowadzenie intensywnej opieki medycznej - nieustannej i wnikliwej obserwacji i pielęgnacji chorych przez 24 godziny po operacji przy niepowikłanym przebiegu wczesnego okresu pooperacyjnego.

Sala pooperacyjna powinna spełniać wszystkie warunki do prowadzenia intensywnej opieki. Powinna być usytuowana z dala od hałasów ulicznych, hałasów oddziału. Jasna, przestronna tak, aby mieściły się w niej swobodnie 3-4 łóżka. Wyposażona odpowiednio w:

• Aparaturę kontrolno - pomiarową,

• Źródło tlenu,

• Ssak elektryczny,

• Szafę apteczną,

• Szafę na płyny infuzyjne i sprzęt medyczny,

• Stół lub stolik,

• Stanowisko pracy dla położnej - biurko, krzesło, telefon,

• Umywalkę z dopływem ciepłej i zimnej wody lub odrębny węzeł sanitarny,

• Stolik opatrunkowy,

• Żaluzje w oknach,

• Powierzchnie ścian, oraz podłogi łatwo zmywalne,

• Lampy bakteriobójcze zamontowane na stałe w ścianach,

• Klimatyzację,

• Łóżka, które powinny mieć dostęp z trzech stron, a w ścianie od strony głowy niezbędne jest zainstalowanie monitorów ( ułatwiają obserwację - pomiar tętna, RR krwi, zapis EKG, saturacja),

• Dzwonki przy każdym łóżku,

• Stojaki na kroplówki,

• Pojemniki na odpadki.

Zanim pacjentka będzie przetransportowana na salę pooperacyjną należy ją odpowiednio przygotować. Sala powinna być:

• Posprzątana,

• Sprzęt medyczny umyty, zdezynfekowany, skontrolowany,

• Przeprowadzona kontrola leków, płynów infuzyjnych, jednorazowego sprzętu medycznego,

• Dobrze przewietrzona,

• Naświetlona lampą bakteriobójczą,

• Na stoliku przyłóżkowym należy przygotować dla pacjentki napar z rumianku lub wodę przegotowaną.

W oddziałach ginekologicznych, w których sala chorych spełnia funkcję sali pooperacyjnej przygotowanie sali wygląda następująco:

• Rano należy umyć płynem dezynfekcyjnym łóżka, taborety, stelaże,

• Odkurzyć na mokro wszystkie powierzchnie,

• Dobrze przewietrzyć,

• Naświetlić salę lampą bakteriobójczą,

• Skompletować potrzebne przybory do obserwacji i pielęgnacji pacjentek (kubki z przegotowaną wodą, miski nerkowate, płatki ligniny, aparaty do pomiaru ciśnienia krwi, dokumentację medyczno-pielęgniarską, osobiste przybory toaletowe pacjentek),

• Skontrolować dopływ tlenu lub zawartość butli tlenowej,

• Przygotować łóżko, (jeżeli jest postawione bokiem do sali) - odsunąć od ściany, w zasięgu sali stelaż do kroplówki, krzesło lub taboret.

8.3.2. Zasady wczesnej opieki pooperacyjnej nad pacjentką

Każda operacja ginekologiczna jest urazem somatycznym i psychicznym. Pociąga za sobą bardzo indywidualnie przebiegające reakcje ze strony innych narządów organizmu. Zakres opieki pooperacyjnej wyznacza kilka istotnych czynników:

• Czas, jaki upływa od zabiegu,

• Rodzaj operacji ginekologicznej,

• Rozległość zabiegu operacyjnego,

• Stan ogólny pacjentki,

• Rodzaj znieczulenia (ogólne, rdzeniowe),

• Droga wykonania operacji (brzuszna, pochwowa).

Zasady obserwacji i pielęgnacji chorej po operacji ginekologicznej będą przedstawione chronologicznie w poszczególnych dobach pooperacyjnych.

Doba operacyjna

Na sali wybudzeń lub sali pooperacyjnej anestezjolog, który znieczulał pacjentkę, przekazuje położnej/pielęgniarce informacje dotyczące pacjentki, przebiegu operacji i znieczulenia, zaleceń operatora oraz aktualnego stanu klinicznego pacjentki. Przekazuje pełną dokumentację medyczną oraz zlecenia pisemne dotyczące postępowania przeciwbólowego, uzupełnienia płynów, wykonania ewentualnych badań laboratoryjnych. Monitorowanie pooperacyjne ma na celu wczesne wykrycie odchyleń od stanu prawidłowego i wdrożenie na czas postępowania lekarskiego.

Pacjentka z sali wybudzeń może zostać przeniesiona do oddziału dopiero wówczas, gdy wszystkie funkcje życiowe są ustabilizowane i można nie spodziewać się żadnych zaburzeń. O przekazaniu pacjentki decyduje lekarz. Personel bloku przekazując pacjentkę wypełnia „ Protokół przekazania chorej po znieczuleniu”, który jest podpisywany przez personel sali wybudzeń i położną/pielęgniarkę odbierającą z oddziału.

Do oceny stanu pooperacyjnego pacjentki stosuje się powszechnie znaną skalę Aldreta. Skala Aldreta określa 5 elementów:

• Aktywność,

• Oddech,

• Krążenie,

• Przytomność,

• Kolor skóry.

Każdy element oceniany jest od 0 do 2 punków (tabela I). Najwyższy wynik to 10 punktów, najniższy 0.

Tabela I. Skala oceny stanu pooperacyjnego wg Aldreta.

Przedmiot obserwacji	Wynik badania
Aktywność	Porusza czterema kończynami samodzielnie lub na polecenie Porusza dwiema kończynami samodzielnie lub na polecenie Nie porusza samodzielnie ani na polecenie	2 1 0
Oddech	Oddycha głęboko, kaszle Duszność lub płytki oddech Bezdech	2 1 0
Krążenie	Ciśnienie +/ - 20% wartości przed znieczuleniem Ciśnienie +/ -20 - 50% wartości przed znieczuleniem Ciśnienie + 50% wartości przed znieczuleniem	2 1 0
Przytomność	W pełni przytomny Budzi się na polecenie Nie reaguje	2 1 0
Kolor skóry	Różowy Blady, plamisty, żółty Siny	2 1 0

Pacjentki we wczesnym okresie pooperacyjnym wymagają szczególnie intensywnego nadzoru, pielęgnacji i leczenia. Pierwsza doba po operacji to niebezpieczeństwo wystąpienia wczesnych powikłań pooperacyjnych.

• Zburzenia pracy układu oddechowego - u pacjentek po znieczuleniu ogólnym, w pierwszych 2 godzinach może wystąpić bezdech (skóra staje się blada, następuje sinica - należy podać tlen do oddychania) lub pacjentka oddycha regularnie jednak zbyt płytko (objawia się to trwałą lub przejściową bladością powłok skórnych, sinicą warg i części dystalnych - wprowadzenie gimnastyki oddechowej 3-5 głębokich oddechów, co pewien czas pozwala na poprawę stanu pacjentki),

• Krwotok wewnętrzny, zewnętrzny,

• Krwiomocz,

• Bezmocz,

• Wymioty.

Ponadto chora otrzymuje leki przeciwbólowe, które powodują, że jest senna, nie reaguje lub słabo reaguje na niewygodne ułożenie, mokrą pościel, wchłanianie się płynów poza żyłę, itp., dlatego położna musi zapewnić jej maksymalne bezpieczeństwo. Wychwycić wszelkie nieprawidłowości okresu pooperacyjnego, przeciwdziałać im, regularnie oceniać stan pacjentki.

We wczesnej opiece pooperacyjnej na plan pierwszy wysuwają się dwie grupy działań:

• Obserwacja,

• Pielęgnacja.

Celem obserwacji jest dostrzeganie określonych zjawisk i ich interpretacja, natomiast cel pielęgnacji można sformułować następująco:

1. Zaspokojenie rozpoznanych potrzeb pacjentki lub usunięcie nieprawidłowości.

2. Zapewnienie bezpieczeństwa pacjentce.

Przedmiotem obserwacji jest przede wszystkim:

• Stan ogólny - tętno (szybkość, wypełnienie, miarowość), ciśnienie krwi, temperatura ciała, oddech i jego wydolność, kolor i wilgotność skóry, saturacja, krzywa EKG.

• Stan ginekologiczny - opatrunek na ranie pooperacyjnej, ból rany pooperacyjnej, krwawienie z dróg rodnych, drenaże ( ilość i jakość wydzieliny),

• Stan świadomości,

• Diureza,

• Dożylne podawanie płynów.

Monitorowanie ma wówczas sens, gdy personel pielęgniarski jest stale obecny na sali, obserwuje chorego i urządzenia, dokonuje pomiarów, w porę reaguje na zaistniałe nieprawidłowości. Pacjentka nie może zostać sama przez pierwsze 12 godzin po zabiegu operacyjnym, a przez następnych 12 musi być bardzo często obserwowana.

Obserwację stanu pacjentki należy prowadzić w niżej podany sposób:

• Ciśnienie krwi - przez pierwsze dwie godziny pomiary należy wykonywać, co 15 min, przez następne 2h, co 30 min, do upływu 12 godzin, co 1 godzinę, a następne 12h, co 2h. Ciśnienie krwi notuje się w karcie obserwacji pooperacyjnej.

• Tętno - częstość pomiarów jak wyżej. Należy również dokumentować ten parametr w karcie obserwacji.

• Oddechy - przez pierwsze 2h obserwacja oddechów, co 5 min, pomiary liczby, co 15 min, przez pozostałe 10h, co 1h.

• Temperatura ciała, - jeżeli nie ma potrzeby mierzy się dwa razy dziennie, w uzasadnionych przypadkach częściej.

• Wygląd ogólny - zabarwienie skóry, występowanie potu, dreszczy.

• Opatrunek na ranie pooperacyjnej i krwawienie z dróg rodnych - obserwuje się przez pierwszą godzinę po zabiegu operacyjnym, co 15 min, przez drugą,co 30 min, przez następne10 h, co 60min, każdorazowo po wystąpieniu wymiotów lub kaszlu.

• Diureza - obserwować ilość i barwę wydalanego moczu. Prawidłowa diureza godzinna wynosi 50 - 60ml, zmniejszenie diurezy godzinnej do 15ml uważa się za stan skąpomoczu. Zaobserwowane nieprawidłowości należy zgłosić lekarzowi. Diurezę należy dokumentować w karcie bilansu płynów.

• Dożylne podawanie płynów - należy obserwować chorą pod kątem reakcji na otrzymywane płyny oraz technikę zabiegu pod kątem jego nieprawidłowości
  (miejsce wkłucia wenflonu, szybkość przetaczania płynów). Podane płyny dokumentuje się w karcie bilansu płynów.

• Stan psychiczny - na stan psychiczny wpływają początkowo środki farmakologiczne zastosowane podczas znieczulenia, później środki przeciwbólowe podawane w dobie operacyjnej. Chora jest zwykle senna, ale powinna reagować na polecenia słowne. Podane leki przeciwbólowe, jak również inne zlecone przez lekarza, należy udokumentować w karcie obserwacji pooperacyjnej, wpisując nazwę leku, dawkę, drogę podania, oraz godzinę podania leku.

Organizacja pracy położnej na sali pooperacyjnej

Zorganizowanie pracy własnej na sali pooperacyjnej jest niezwykle ważne. Pozwala na realizowanie opieki pielęgniarskiej w sposób ciągły, efektywny, bez konieczności pozostawienia pacjentki samej na sali. Poniżej przedstawiono kolejno wykonywane czynności przez położną / pielęgniarkę przy przyjęciu pacjentki na salę pooperacyjną.

1. Przywiezienie pacjentki z bloku operacyjnego - zespół bloku operacyjnego telefonicznie zawiadamia o zakończeniu operacji. Po pacjentkę udają się dwie położne /pielęgniarki. Jeszcze na sali operacyjnej należy ocenić wizualnie stan chorej (oddech, stan świadomości, stan skóry, stan opatrunku, tętno, prawidłowość podłączenia kroplówki, sprawdzić czy jest założony seton do pochwy). Po zabezpieczeniu kroplówki przed zdemontowaniem, drenażu i cewnika Foleya, okrywa się ciepło pacjentkę, zabiera dokumentacje i przewozi na oddział.

2. Przełożenie chorej na łóżko, (jeżeli transportujemy pacjentkę na wózku szpitalnym) - do przekładania chorej powinno być przynajmniej cztery osoby. Chorą przenosi się delikatnie na płóciennym podkładzie na łóżko

3. Zapewnienie właściwego ułożenia i okrycia. Pacjentkę należy ciepło okryć i zapewnić właściwe ułożenie:

• Po znieczuleniu ogólnym - układa się w pozycji na plecach, płasko bez poduszki, głowa skierowana w bok,

• Po znieczuleniu rdzeniowym - układa się w pozycji na plecach, płasko, głowa wyprostowana, bez poduszki, lub płaska poduszka. Kończyny dolne mogą być lekko uniesione, można je położyć płasko złożonym kocu.

4. Zamontowanie kroplówki na stelażu, przymocowanie drenów, cewnika Foleya

5. Podłączenie do aparatury kontrolno-pomiarowej.

6. Kontrola stanu ogólnego, stopnia wybudzenia po narkozie, drenów, cewnika Foleya, stanu opatrunku na ranie pooperacyjnej.

7. Przyjęcie zleceń pooperacyjnych - wg karty zleceń położna/pielęgniarka przygotowuje płyny infuzyjne, które ma otrzymać pacjentka, oraz środki przeciwbólowe, leki, inne dodatkowe zlecenia.

8. Założenie dokumentacji medyczno-pielęgniarskiej (karta obserwacji pooperacyjnej wraz z kartą bilansu płynów, karta procesu pielęgnacji).

9. Rozpoznanie stanu/potrzeb, pacjentki, zaplanowanie pielęgnacji, realizacja opieki - kontynuacja obserwacji i pielęgnacji.

Przykład formułowania diagnozy pielęgniarskiej i planu opieki (tab.I.).

Tabela I. Przykładowe problemy pielęgnacyjne doby operacyjnej.

Problem piel.	Cel opieki	Planowane działania pielęgniarskie
Niebezpieczeństwo wystąpienia wczesnych powikłań pooperacyjnych Ryzyko wystąpienie powikłań ze strony układu moczowego - (skąpomocz, krwiomocz, bezmocz) Ból rany pooperacyjnej Konieczność prowadzenia odżywiania pozajelitowego Wysuszone błony śluzowe jamy ustnej Ograniczenie aktywności ruchowej - pozycja leżąca	Zapobieganie powikłaniom Wczesne wychwycenie ewentualnych nieprawidłowości Zapobieganie Zlikwidowanie, zmniejszenie bólu Dostarczenie płynów, składników odżywczych, elektrolitów Zapewnienie właściwego przetaczania płynów Nawilżenie Zapewnienie wygody, czystości	1. Kontrola i interpretacja stanu ogólnego: Kontrola oddechów, zabarwienia skóry, Błon śluzowych, rysów twarzy, występowania potu, dreszczy Kontrola RR, tętna, temp. 2. Kontrola stanu ginekologicznego: Opatrunek na ranie pooperacyjnej Krwawienie z dróg rodnych Drenaż 3. Kontrola stanu psychicznego: Komunikatywność Zachowanie Obserwacja diurezy Kontrola ułożenia cewnika Prowadzenie bilansu płynów Zapobieganie zakażeniom układu moczowego Zapewnienie właściwego ułożenia Umożliwienie zmiany pozycji Farmakoterapia Przygotowanie i podłączenie dożylnego wlewu kroplowego Kontrola miejsca wkłucia wenflonu Kontrola prędkości wchłaniania się płynów Obserwacja reakcji organizmu na otrzymywane płyny Zwilżanie naparem z rumianku, wodą przegotowaną, wodą mineralną niegazowaną Właściwe ułożenie po znieczuleniu Pomoc w zmianie pozycji Zapewnienie czystej pościeli i bielizny osobistej

8.3.3. Obserwacja i pielęgnacja pacjentki w pierwszej i kolejnych dobach po operacji ginekologicznej. Prowadzenie dokumentacji medyczno-pielęgniarskiej

Bliższe doby operacyjne.

W miarę upływu czasu od zabiegu operacyjnego zakres potrzeb bio-psycho-społecznych pacjentki zmienia się. Pierwsze 3-4 doby to przede wszystkim wypoczynek, stosowanie leczenia spoczynkowego, ograniczenie aktywności ruchowej, czyli tym samym możliwość samoobsługi ograniczona. Pielęgnowanie będzie polegało na zastępowaniu pacjentki w czynnościach higienicznych oraz edukacji pacjentki w ciągle zmieniającej się sytuacji zdrowotnej. W sali powinien panować spokój, cisza, odpowiednia temperatura i wilgotność.

Pierwsza doba pooperacyjna

W pierwszej dobie po operacji chora jest osłabiona, senna, mało rozmowna. Odczuwa pragnienie. Występuje okresowo ból rany pooperacyjnej, zwłaszcza przy poruszaniu się. Chora najczęściej pozostaje w bezruchu. Czasami odczuwa nudności lub wymiotuje, szczególnie przy współistniejących chorobach żołądka, wątroby i pęcherzyka żółciowego. U pacjentek po znieczuleniach ogólnych najczęściej perystaltyka jelit słabo zaznaczona. W związku z tym mogą wystąpić wzdęcia brzucha. Chora łatwo się męczy, jest wrażliwa na hałasy, mało cierpliwa na wszelkie dolegliwości. Drobne niepowodzenia, przykrości łatwo ją rozżalają. Ma zmniejszoną odporność na zakażenie. Temperatura ciała może być podwyższona.

Plan opieki:

• Ocena stanu ogólnego - temp (2 x dziennie - R-W), tętno, RR krwi (3 x dziennie, - jeżeli wartości są prawidłowe, częściej w miarę potrzeby), samopoczucie.

• Ocena stanu ginekologicznego - opatrunek na ranie pooperacyjnej powinien być czysty i suchy, plamienie lub krwawienie z dróg rodnych mierne o charakterze odchodów, drenaż- ilość i charakter wydzieliny.

• Postępowanie pielęgnacyjne.

Chorej należy zapewnić ciszę, spokój, wygodę, czystość. Rano i wieczorem wykonuje się toaletę ciała, zmianę bielizny osobistej, pościelowej, prześcielenie łóżka, wietrzenie sali. Po wykonaniu toalety porannej lub wieczornej wykonuje się zabiegi profilaktyczno-usprawniające (nacieranie spirytusem, oklepywanie, gimnastykę oddechową). Przed zabiegami pielęgnacyjno-higienicznymi pacjentka powinna wcześniej otrzymać środek przeciwbólowy.

• Podłączenie i kontrola stosowanego odżywiania pozajelitowego. Pacjentka jest odżywiana pozajelitowo, otrzymuje 1500-2500 ml płynów infuzyjnych (Płyn Ringera, 5% Glukoza, Płyn wieloelektrolitowy, 0,9% NaCl). Zaleca się niezbyt szybkie przetaczanie płynów. Średnia prędkość spływu wlewu kroplowego powinna wynosić 0,5l w ciągu 1-1,5h. Szybkie i obfite przetaczanie płynów, a następnie brak przetaczania wyzwala mechanizmy obronne ustroju w postaci zatrzymania wody i soli przez nerki.

• Ocena diurezy i prowadzenie bilansu płynów.

• Postępowanie farmakologiczne - podawanie leków zgodnie z kartą zleceń lekarskich (osłona antybiotykowa, środki przeciwbólowe, leki przeciwzakrzepowe).

• Postępowanie dietetyczne - pacjentka jest na diecie ścisłej, otrzymuje płyny drogą dożylnego wlewu kroplowego. W porze przedpołudniowej może przyjąć kilka łyżeczek naparu gorzkiej herbaty lub wody przegotowanej. Po południu, jeżeli nie występują wymioty i nudności możne pacjentka wypić więcej.

• Postępowanie profilaktyczno - usprawniające:

1.Pozycja ciała - chora powinna zmieniać pozycję, co 2-3h,

2.Wysokie ułożenie (pozycja półsiedząca),

3.Nacieranie i oklepywanie pleców - 3-krotne w ciągu dnia,

4.Gimnastyka oddechowa - 5-10 oddechów powtarzanych, co - 2-3h,

5.Gimnastyka kończyn dolnych - chora powoli unosi kończynę, po uniesieniu wykonuje wyprost palców i skręty stopy na boki, opuszcza. To samo wykonuje drugą kończyną. Ćwiczenia należy powtórzyć 3 -5 razy w ciągu dnia.

6.Pionizacja. Będzie uzależniona od wieku pacjentki, rodzaju znieczulenia, samopoczucia, typu i rozległości operacji. Obecnie dąży się do wczesnego uruchamiania po zabiegach operacyjnych. Jeżeli stan chorej pozwala się na próbę pionizacji, to już w godzinach porannych w czasie wykonywania toalety porannej pozwala się pacjentce usiąść na łóżku. Jeżeli chora jest osłabiona lub są zalecenia lekarskie, wówczas pionizację przesuwa się na następny dzień. Pionizację przeprowadza się etapami. Pierwszy to: siadanie na łóżku, następny siadanie ze spuszczonymi nogami, kolejny stanie obok łóżka, spacer wokół łóżka, spacer po sali. Podczas uruchamiania położna/pielęgniarka obserwuje dokładnie pacjentkę, nie pozostawia jej samej w sali w danej pozycji. Nie wolno przechodzić do wyższego etapu pionizacji, jeżeli poprzedni nie zakończył się powodzeniem, (tzn., jeśli chora nie osiągnęła danego etapu przy dobrym samopoczuciu),

• Usunięcie cewnika Foleya z pęcherza moczowego po przetoczeniu płynów,

• Bieżące prowadzenie dokumentacji medyczno- pielęgniarskiej.

Druga doba pooperacyjna

Samopoczucie chorej zbliżone jest do dnia poprzedniego. W dalszym ciągu odczuwa ból rany pooperacyjnej. Opatrunek na ranie pooperacyjnej powinien być suchy. Najczęściej w tym dniu zdejmuje się opatrunek z rany. Ranę przemywa się środkiem dezynfekcyjnym i pozostawia bez opatrunku. Jest to otwarta metoda pielęgnacji rany.

Brzuch powinien być miękki, czasem lekko wzdęty. Po operacjach w znieczuleniu ogólnym perystaltyka jelit żywsza niż w pierwszej dobie, ale gazy odchodzą bez większych trudności. Po usunięciu cewnika Foleya z pęcherza moczowego pacjentka powinna oddawać mocz samodzielnie.

Pacjentka jest mniej senna, chętna do współpracy z personelem pielęgniarskim, ale nadal potrzebuje ciszy, spokoju i wypoczynku. Wymaga obserwacji i pielęgnacji jak w pierwszej dobie ze szczególnym zwróceniem uwagi na:

• Obserwację bólu rany pooperacyjnej - podawanie leków przeciwbólowych.

• Pielęgnację rany pooperacyjnej.

• Postępowanie dietetyczne - zapewnienie właściwej diety. Pacjentkom po znieczuleniu rdzeniowym podaje się kleik na wodzie lub zupę mleczną, natomiast po znieczuleniu ogólnym w dalszym ciągu stosowane jest odżywianie pozajelitowe. Chore po laparoskopii w drugiej dobie otrzymują dietę lekkostrawną.

• Podawanie leków zgodnie z indywidualną kartą zleceń lekarskich: profilaktyczne podawanie antybiotyków, leków przeciwzakrzepowych, leków przeciwbólowych.

• Pomoc w codziennej pielęgnacji ciała i czynnościach samoobsługowych: niektóre chore próbują już samodzielnie wykonać toaletę poranną, wieczorną. Położna/pielęgniarka powinna być obecna podczas toalety i pomagać w czynnościach samoobsługowych.

• Dalsze usprawnianie chorej: wszystkie zabiegi profilaktyczno-usprawniające wykonuje się intensywniej, ale ze względu na pionizację dwukrotne ich przeprowadzenie w ciągu dnia jest wystarczające.

Trzecia doba pooperacyjna

Często w trzeciej dobie obserwuje się pogorszenie samopoczucia chorej. Jest to spowodowane wzmożoną perystaltyką jelit, także na skutek wchłaniania się wolnej krwi w obrębie jamy brzusznej oraz obecności katgutu i drobnoustrojów, jakie wniknęły do organizmu w czasie zabiegu operacyjnego. Do tego dołącza się ogólne rozbicie będące wynikiem kulminacyjnej reakcji organizmu na dokonany zabieg operacyjny. U pacjentek po klinowej resekcji jajników między 1 a 3 dobą mogą pojawić się krwawienia z dróg rodnych, mimo, że wcześniej nie występowały. Powyższe objawy są rezultatem zwiększonego wydzielania progesteronu przez zoperowane jajniki i stanowią objaw korzystnie rokujący u chorych leczonych z powodu niepłodności.

W trzeciej dobie, aby usprawnić perystaltykę jelit wykonuje się w godzinach porannych delikatny wlew przeczyszczający lub podaje się łagodne środki przeczyszczające.

Postępowanie dietetyczne.

Pacjentki po zabiegach laparoskopowych i po operacjach wykonanych w znieczuleniu rdzeniowym otrzymują dietę lekkostrawną, po operacjach w znieczuleniu ogólnym kleik na wodzie lub mleku, sucharki, bułkę, lekko słodką herbatę, a od czwartej doby dietę lekkostrawną.

Postępowaniu farmakologiczne:

• Antybiotykoterapia,

• Podawanie leków przeciwzakrzepowych,

• Podawanie leków przeciwbólowych (doraźnie),

• Podawanie estrogenów (po zabiegach usunięcia macicy wraz z przydatkami).

Postępowanie profilaktyczno-usprawniające:

• Wykonywanie głębokich oddechów podczas chodzenia, leżenia,

• Wstawanie i chodzenie,

• Rano i wieczorem nacieranie spirytusem i oklepywanie pleców.

Postępowanie pielęgnacyjne.

W planie opieki nad pacjentką należy uwzglądnić:

• Ocenę stanu ogólnego i ginekologicznego.

• Wykonanie wlewu przeczyszczającego lub podanie środka farmakologicznego (wczesne godziny ranne).

• Pomoc w toalecie porannej.

• Prześcielenie łóżka, uporządkowanie szafki przy łóżku chorej

• W miarę potrzeby pomoc przy śniadaniu.

• Przygotowanie pacjentki do wizyty - pomiar RR krwi, sprawdzenie dokumentacji.

• Toaletę rany pooperacyjnej.

• Wykonanie zleceń po wizycie lekarskiej (np. usunięcie drenu/ów). Dreny usuwa się wówczas, gdy nie drenują, na zlecenie lekarza. Usunięcie drenu lub drenów może mieć miejsce wcześniej - w drugiej dobie, a czasem w pierwszej.

• Przeprowadzenie edukacji o zasadach postępowania w okresie pooperacyjnym.

Pomoc w czynnościach pielęgnacyjno- higienicznych w miarę potrzeby.

Czwarta doba pooperacyjna

Pacjentka jest coraz bardziej samodzielna. Samopoczucie dobre. Zdarza się jednak, że niektóre chore pogorszenie samopoczucia mają dopiero w 4 dobie. Są zaniepokojone złym samopoczuciem. Tym pacjentkom trzeba poświęcić więcej uwagi, okazać więcej troskliwości, uspokoić, pomóc w rozwiązaniu problemów.

Postępowanie pielęgnacyjne jak w trzeciej dobie. Osobom starszym, osłabionym należy pomagać podczas toalety rannej i wieczornej. Wszystkim chorym pooperacyjnym aż do dnia wypisu ze szpitala prześciela się łóżko dwa razy dziennie i w miarę potrzeby zmienia bieliznę pościelową. Pozostałe czynności wykonuje się stosownie do potrzeb chorej. Postępowanie farmakologiczne jak w dobie poprzedniej. Dieta lekkostrawna, bez wędlin oraz surowych owoców i warzyw. Położna i pielęgniarka powinna poinformować pacjentkę o stopniowym rozszerzaniu diety, (kiedy i które produkty chora może włączać do jadłospisu). Jeżeli rana jest szyta szwem ciągłym nicią rozpuszczalną w 4 dobie odcina się końcówki szwu.

Dalsze doby pooperacyjne.

Czas od piątej doby aż do wypisu pacjentki ze szpitala traktuje się jako dalsze doby operacyjne. Doby te zostaną omówione łącznie, gdyż są do siebie zbliżone i jeżeli przebieg okresu pooperacyjnego jest prawidłowy to nie zachodzą w nich istotne zmiany.

W tym okresie pacjentki traktowane są jako lekko chore. Z dnia na dzień wzrasta samodzielność pacjentki. Może odczuwać niewielkie dolegliwości bólowe. Nie wymaga też już żadnej pomocy. W piątej dobie rezygnuje się z rutynowego postępowania farmakologicznego. Dieta lekkostrawna z ciągłym jej poszerzaniem o nowe produkty, np. soki owocowe, a następnie surowe owoce, warzywa. Dieta powinna być wysokobiałkowa, bogata w witaminy.

Od piątej doby operacyjnej obowiązuje dokładne ocena wypróżnień stolca. Pooperacyjne ograniczenia ruchowe, specyficzna dieta, zabieg operacyjny i zastosowane znieczulenie upośledzają perystaltykę jelit i sprzyjają zaparciom. Obowiązuje bezwzględna zasada interweniowania w każdym trzecim dniu braku wypróżnienia. Po uzgodnieniu z lekarzem podaje się środek przeczyszczający (czopek glicerynowy, czopek Bisacodylu lub tabletka Bisacodylu, Alaxu). Jeżeli chora ma tendencje do występowania zaparć, celowe jest ustalenie z nią zasad postępowania. Poinformować o sposobach zapobiegania zaparciom (np. picie przegotowanej wody na czczo, wody z miodem, spożywanie ciemnego pieczywa, zwiększenie w diecie ilości spożywanych jarzyn i owoców, jogurtu, przetworów mlecznych). Można wskazać preparaty ziołowe regulujące wypróżnienia, ale trzeba pamiętać, że po operacji porcję ziół należy zmniejszyć o połowę.

Przy pełnym uruchomieniu chorej postępowania profilaktyczno-usprawniającego zwykle nie stosuje się.

Postępowanie pielęgnacyjne w dalszych dobach operacyjnych koncentruje się głównie na:

• Obserwacji stanu ogólnego.

• Obserwacji procesu gojenia się rany pooperacyjnej.

• Ocenie oddawania moczu.

• Ocenie wypróżnień.

• Zapewnieniu diety lekkostrawnej.

• Likwidacji lęku i niepokoju związanego z usuwaniem szwów z rany pooperacyjnej. Szew ciągły usuwa się najczęściej w siódmej lub ósmej dobie. Szwy pojedyncze usuwa się w dwu etapach - pierwsze - (co drugi szew) w siódmej dobie, pozostałe w dziewiątej.

• Prowadzeniu u pacjentek po całkowitym usunięciu narządu rodnego psychoprofilaktyki.

• Prowadzeniu edukacji zdrowotnej przygotowującej kobietę do właściwego postępowania po operacji w warunkach domowych.

Edukację zdrowotną pacjentki należy prowadzić systematycznie, podczas całego jej pobytu w oddziale. Nie zostawiać na ostatni dzień pobytu w szpitalu. W dniu wypisu pacjentka jest zwykle niecierpliwa, oczekuje rodziny, załatwia formalności związane z wypisem, zwolnieniem lekarskim, dlatego prowadzenie działań edukacyjnych w tym dniu jest mało efektywne.

W działaniach edukacyjnych należy uwzględnić:

• Przestrzeganie wypoczynku i regularnych posiłków.

• Stosowanie diety wysokobiałkowej i bogatej w witaminy, niskokalorycznej.

• Unikanie gwałtownych ruchów i wysiłku fizycznego. W pierwszym miesiącu po operacji dźwiganie ciężarów nie powinno przekraczać 2kg, zwiększanie dozwolonego ciężaru powinno mieć charakter stopniowy i dopiero pod koniec półrocza może osiągnąć 5kg.

• W początkowym okresie nie stosowanie kąpieli w wannie, lecz po natryskiem.

• Stopniowe wprowadzanie i wydłużanie czasu spacerów na świeżym powietrzu.

• Przeprowadzenie kontrolnego badania ginekologicznego po 6-8 tyg. od operacji

• Wznowienie współżycia seksualnego dopiero po kontrolnym badaniu ginekologicznym.

• Postępowanie z raną pooperacyjną w przypadku powikłanego procesu gojenia. Jeżeli rana jest zagojona nie wymaga żadnego postępowania pielęgnacyjnego.

8.3.4. Specyfika pielęgnowania rany pooperacyjnej w prawidłowym i patologicznym procesie gojenia

Większość ran po operacjach ginekologicznych goi się szybko, przez rychłozrost pozostawiając małą bliznę. Po zszyciu rany dochodzi do szybkiego zrostu brzegów nacięcia przez wytworzenie włóknika i cienkiej warstwy skrzepłej krwi. Na powierzchnię wysącza się osocze, wytwarzając ochronny, suchy strup.

Znajomość przez położną/pielęgniarkę procesów patomorfologicznych, jakie zachodzą podczas procesu gojenia się rany pozwoli zrozumieć zasady postępowania i pielęgnacji ran, jak również pozwali na udzielanie wyczerpujących odpowiedzi kobietom pytającym niejednokrotnie o proces gojenia się rany.

Ciecie tkanek jest urazem chirurgicznym. Podstawową reakcją tkanek na uraz jest stan zapalny. W obrębie tkanek dochodzi do przekrwienia zapalnego. Przekrwienie to powoduje rozszerzenie naczyń. Zwiększa się napływ krwi do tego miejsca i dostarczenie składników niezbędnych do gojenia. Naczynia w obszarze zapalenia stają się bardziej przepuszczalne, co powoduje gromadzenie się płynu. To właśnie wywołuje obrzęk tego obszaru. Leukocyty napływają tam w dużych ilościach (są one obroną przed zakażeniem). Martwe komórki lub komórki uszkodzone, zbędny produkt uboczny przy syntezie nowych tkanek formułują płyn wysiękowy. W czystej ranie płyn ten resorbuje się. W ranie dużej lub zanieczyszczonej płyn wysiękowy staje się ropny.

Proces gojenia się rany zależy od ponownego jej unaczynienia (rewaskularyzacja). Ciągłość naczyń w obrębie rany została naruszona. W ranie chirurgicznej naczynia zostały przecięte, podwiązane i zamknięte skrzepami. W ranach poprawnie zamkniętych tworzą się mostki naczyniowe, które ponownie łączą naczynia. Dzieje się to w ciągu pierwszych 3-5 dni. W ranach otwartych rewaskularyzacja zachodzi przez ziarninowanie, które polega na tworzeniu się kapilar ponad powierzchnią rany. Są to pętle naczyniowe, które pokrywają powierzchnię rany delikatną różową powłoką. Procesy przywracające ukrwienie są niezbędne do odpowiedniego utlenowania i odżywiania rany. Powyższe procesy przebiegają szybciej w ranie czystej. Czwartego lub piątego dnia rozpoczyna się synteza kolagenu. Od 3-7 dnia grubość blizny szybko wzrasta. W tym czasie zwiększa się jej wytrzymałość. Kiedy patrzymy na ranę widzimy grubą krawędź, jeśli jej w tym czasie nie widać, świadczy to o nieprawidłowym przebiegu procesu gojenia. Od siódmego dnia wzrasta wytrzymałość prawidłowej rany. Dzieje się tak przez kilka miesięcy.

Ostatnim etapem procesu gojenia się rany jest jej obkurczanie. Przez następne tygodnie i miesiące normalna skóra otacza ranę i spaja ją. Większość blizn chirurgicznych staje się coraz cieńsza w miarę upływu czasu.

Pielęgnacja rany zależy od jej rodzaju: czy jest czysta, czy też zanieczyszczona, czy jest otwarta czy zamknięta. Najlepszym gojeniem się ran jest gojenie przez rychłozrost. Drugi typ gojenia się rany to gojenie przez ziarninowanie: ubytek może sam wypełnić się lub wygoić. Trzecim sposobem jest gojenie przez wypełnienie ubytków ziarniną i bliznowaceniem z następczym zamknięciem rany szwami.

Po operacji czysta, zamknięta rana pooperacyjna jest przykryta opatrunkiem z gazy. Zazwyczaj ten opatrunek usuwany jest w drugiej lub trzeciej dobie i rana pozostaje otwarta, dopóki szwy nie zostaną usunięte. Prawidłowo gojąca się rana począwszy od 2-3 doby wymaga jedynie kontroli procesu gojenia i codziennego przemywania środkiem antyseptycznym. W niektórych ośrodkach szpitalnych i klinicznych stosuje się specyficzny sposób opatrywania ran, polegający na pokryciu rany roztworem, tworzącym na skórze przezroczysty ochronny opatrunek.

Położna/pielęgniarka powinna wiedzieć, że czas gojenia się rany zależy od jej położenia, i techniki zakładania szwów skórnych. Jeśli rana była zamykana warstwami, znajduje się w niej kilka warstw szwów.

W czasie niektórych operacji ginekologicznych zakładane są dreny, aby umożliwić odpływanie wydzieliny lub krwi z miejsca operacji i zapobiegać głębokim zakażeniom rany. Są to te operacje w czasie, których powstają duże, krwawiące powierzchnie przy braku technicznych możliwości ich dokładnego zaopatrzenia oraz w miejscach po usuniętych węzłach chłonnych celem zapobiegnięcia gromadzeniu się chłonki wypływającej z naczyń chłonnych.

Stosuje się dwa rodzaje drenów:

• Dreny ssące, tzw. Redona, poprzez które wydzielina wydostaje się pod wpływem zastosowania niewielkiego podciśnienia zewnętrznego.

• Dreny zwykłe, które odprowadzają treść z pola operacyjnego siłą ciężkości, oraz dzięki ciśnieniu wytworzonemu przez nagromadzenie się płynu.

Dreny mogą wychodzić bezpośrednio z rany np. po operacji radykalnego usunięcia sromu wraz z węzłami chłonnymi pachwinowymi (odprowadzają chłonkę po usunięciu węzłów), lub przez pochwę np. po operacji radykalnego usunięcia macicy wraz z węzłami chłonnymi biodrowymi.

Podczas pielęgnacji rany położna/pielęgniarka powinna zapewnić chorej wygodną leżącą pozycję, udzielić informacji na temat przebiegu gojenia się rany, zasad postępowania z założonym opatrunkiem lub po jego zdjęciu.

Ranę należy utrzymywać w czystości i suchości. Oczyszczanie rany i zmianę opatrunku wykonuje się w ściśle aseptycznych warunkach. Podczas pielęgnacji należy ocenić ranę pod względem zrostu skóry, oznak zakażenia, krwawienia, wysięku płynu z rany. Oznakami zakażenia rany są: obrzęk, zaczerwienienie, podwyższona temperatura okolicy rany, bolesność uciskowa. W przypadku większego zakażenia dochodzi do powstania wydzieliny ropnej.

Obserwacja rany w kierunku krwawienia szczególnie jest ważna w pierwszych godzinach po operacji, oraz w pierwszej dobie. Delikatne sączenie z miejsca cięcia może wskazywać na obecność krwiaka pod powierzchnią. Krwiaki opóźniają gojenie się i są ogniskiem rozwoju bakterii. Trzeba wykonać wtedy zabieg opróżnienia krwi z krwiaka. Duże krwawienie wskazuje na niepodwiązane naczynie lub zsunięcie się podwiązki z naczynia. Każdy niepokojący objaw należy bezwzględnie zgłosić lekarzowi.

Powierzchowne zakażenie rany pooperacyjnej jest najczęstszym powikłaniem procesu gojenia rany. Zazwyczaj pomiędzy 5-7 dobą po operacji pojawia się surowiczo-krwisty lub surowiczo-ropny wyciek z rany.

Na wielkość współczynnika zakażeń ran wpływa masywność zakażenia bakteryjnego, zjadliwość drobnoustrojów, obecność ciał obcych, odporność pacjentki na zakażenie (wiek, stan odżywienia pacjentki, współistnienie cukrzycy, chorób wątroby, niedokrwistości, przyjmowanie leków immunosupresyjnych, otyłość).

Powierzchowne zakażenie rany najczęściej wywołuje gronkowiec złocisty, flora jelitowa czy pochwowa. U pacjentek z cukrzycą lub otyłych zakażenie w obrębie tkanki podskórnej może być znaczne, pomimo normalnego wyglądu rany. Skórę i warstwę podskórną zakażonej rany, jeżeli nie ma samoistnego wysięku należy otworzyć, zdejmując jeden lub dwa szwy, a w niektórych przypadkach nawet całkowicie otworzyć. Ułatwia to ocenę, a następnie pielęgnację rany.

Otwarte rany mogą powstawać po opróżnieniu ropnia, lub też mogą to być rany częściowo otwarte wyprowadzonymi przez ranę drenami.

Celem pielęgnacji takich ran jest właściwe oczyszczanie otwartego obszaru i nałożenie odpowiedniego opatrunku. Pielęgnacja rany musi przebiegać w ściśle aseptycznych warunkach. Rana otwarta może być przemywana sterylnym roztworem NaCl, wodą utlenioną, roztworem antybiotyku. Przed przystąpieniem po raz pierwszy do pielęgnacji takiej rany lekarz powinien ją dokładnie obejrzeć i określić postępowanie lecznicze. Na zlecenie lekarza w wielu przypadkach pobiera się wydzielinę do jałowej próbówki na badanie bakteriologiczne. Podczas oczyszczania rany powikłanej wyciekiem należy okolicę wycieku zabezpieczyć gazikiem, aby nie rozprowadzać wydzieliny na dużej powierzchni, a także, aby nie dostała się do szpary sromowej. Czasami, aby umożliwić sprawniejszy wypływ wydzieliny z rany zgłębnikuję się ranę sondą z główką, przepłukuje wodą utlenioną za pomocą strzykawki, zakłada sączek gumowy. Jeśli brzegi rany są oddalone, widoczne są ubytki tkanki i ogniska martwicze, to po wstępnym umyciu rany należy usunąć martwicze tkanki przecierając ranę gazikiem nasączonym odpowiednim płynem. Ranę zabezpiecza się jałowym cienkim opatrunkiem. Trzeba uważać, żeby nie zabezpieczać rany zbyt mocnym założeniem opatrunku, ponieważ może on zaburzać proces ziarninowania tkanek i uszkodzić krążenia kapilarne dochodzące do powierzchni rany. Wszystkie rany powikłane wymagają częstej zmiany opatrunków (dwa lub trzy razy dziennie). Powikłany proces gojenia rany wymaga zastosowania leczenia antybiotykiem.

Innym sposobem postępowania z otwartymi ranami jest opatrunek z zastosowaniem mokrej gazy, która wysycha na ranie. Celem takiego opatrunku jest opracowanie i oczyszczenie rany. Wilgotna gaza jest nakładana na tkanki rany i wysychając osusza jej powierzchnię. Zmiana opatrunku i usunięcie suchej już gazy jest równoznaczne z opracowaniem rany. Suchą gazę usuwa się bardzo delikatnie, aby nie uszkodzić kruchej ziarniny tkanek. Można zastosować suchą gazę, którą zakłada się do wnętrza ubytku. Trzeba bardzo uważać, aby nie przenieść do rany bakterii ze powierzchni skóry. Technika jest taka sama jak przy użyciu wilgotnej gazy.

Rany drenowane mogą być otwarte lub zamknięte z umieszczonymi drenami. Zasadą jest, że drenowana otwarta rana powinna mieć zmieniany opatrunek tak często, aby mógł on skutecznie osuszać jej obszar. Opatrunki nasiąknięte wydzieliną z drenażu rozmiękczają w pewnym stopniu tkanki i stanowią ognisko zakażenia. Po usunięciu zanieczyszczonego opatrunku należy przemyć lub oczyścić ranę. Potem przemyć skórę dokoła rany, skóra dookoła drenów i same dreny też powinny być oczyszczone. Zakładając nowy opatrunek w miejscu założenia drenów należy zwinięty gazik umieścić dookoła podstawy drenu i ponad nim. Zapobiega to leżeniu drenu na skórze.

Powikłany proces gojenia rany wymaga dłuższego pobytu pacjentki w szpitalu. Są one rozdrażnione i zniecierpliwione taką sytuacją. W czasie pełnienia opieki nad chorą należy zwrócić szczególną uwagę na stan emocjonalny kobiety i przygotować ją do pielęgnacji rany w warunkach domowych.

8.3.5. Profilaktyka powikłań pooperacyjnych

Prawidłowo prowadzona opieka pooperacyjna powinna być ukierunkowana na zapobieganie wystąpieniu ewentualnych powikłań pooperacyjnych i wczesne ich rozpoznanie. Znajomość tych stanów ułatwia położnej/pielęgniarce prowadzić właściwe działania profilaktyczne i ukierunkowaną obserwację pielęgniarską pozwalającą na wczesne wykrycie nieprawidłowości.

We wczesnym okresie pooperacyjnym może wystąpić:

• Wstrząs,

• Krwawienie lub krwotok,

• Powikłania oddechowe - zaburzenia oddychania, rzadziej niedodma płuc,

• Powikłania po znieczuleniu rdzeniowym,

• Powikłania ze strony układu pokarmowego: wymioty i nudności, wzdęcia, niedrożność jelit,

• Powikłania w układzie moczowym: skąpomocz, krwiomocz, bezmocz.

Powikłania późnego okresu pooperacyjnego to:

• Zapalenie płuc,

• Powikłania zakrzepowo-zatorowe,

• Powikłany przebieg gojenia się rany,

• Rozejście się brzegów rany.

W dalszym ciągu w późniejszym okresie pooperacyjnym mogą wystąpić:

• Powikłania ze strony układu pokarmowego,

• Powikłania w układzie moczowym.

Wstrząs

We wczesnym okresie pooperacyjnym może wystąpić wstrząs hipowolemiczy lub kardiogenny, rzadziej septyczny. Prowadzenie intensywnego nadzoru pielęgniarskiego zgodnie z poznanymi wcześniej zasadami pozwoli na wczesne wykrycie wstrząsu i odpowiednie leczenie. Objawami rozpoczynającego się wstrząsu są: niskie ciśnienie tętnicze krwi, szybkie nitkowate tętno, przyśpieszenie oddechów, skóra zimna, pokryta potem, szybko pogarszający się stan ogólny.

Krwawienie lub krwotok

Może wystąpić zarówno krwawienie zewnętrzne (przez pochwę lub z rany - przesiąka opatrunek) lub wewnętrzny do jamy otrzewnowej. Krwawienie lub krwotok zewnętrzny jest łatwo zauważalny i rozpoznawany. Krwotok wewnętrzny rozpoznawany jest na podstawie rozwijających się objawów wstrząsu. Należy, więc uważnie kontrolować opatrunek na ranie pooperacyjnej, zwracać uwagę na charakter odchodów z pochwy, prowadzić kontrolę parametrów stanu ogólnego.

Powikłania oddechowe

Powikłania oddechowe po zabiegach operacyjnych mogą wystąpić jako reakcja na zastosowane znieczulenie zwłaszcza ogólne (środki zwiotczające mięśnie) podczas operacji. Najczęściej są to zaburzenia oddychania. Mogą wystąpić: oddechy płytkie, nieregularne, bezdech, spadek saturacji.

Do wystąpienia powikłań ze strony układu oddechowego predysponuje: otyłość, palenie papierosów, choroby układu oddechowego. Aby zapobiec powikłaniom oddechowym we wczesnym okresie pooperacyjnym położna/pielęgniarka powinna zadbać o warunki do prawidłowej wentylacji płuc: zapewnić drożność dróg oddechowych poprzez odpowiednią pozycję, mikroklimat sali pooperacyjnej, prowadzić gimnastykę oddechową ( głębokie oddychanie), podać tlen do oddychania na zlecenie lekarza.

Niedodma płuc jako powikłanie pooperacyjne występuje rzadko. Jest wynikiem niewystarczającej wentylacji płuc powodującej zapadanie się pęcherzyków płucnych lub nagromadzenia się nadmiernej objętości wydzieliny w czasie lub zaraz po operacji i zatkanie małych oskrzeli, co uniemożliwia przedostanie się powietrza do określonej części płuc. Do wystąpienia niedodmy predysponuje znieczulenie ogólne, otyłość, choroby płuc. Objawami niedodmy są: podwyższona temperatura ciała do 39⁰C w pierwszej dobie po operacji, zwiększona liczba oddechów do 24-30/min, umiarkowanie przyśpieszona czynność serca, zmiany osłuchowe nad płucami.

Działania zapobiegające powstaniu niedodmy płuc należy wprowadzić jeszcze w okresie przedoperacyjnym. Przed operacją należy prowadzić gimnastykę oddechową oraz naukę efektownego kaszlu. Po operacji zapewnić prawidłową wentylację płuc, proponować i pomagać w zmianie pozycji ciała pacjentki, co 2 godziny, nacierać i oklepywać plecy spirytusem, prowadzić gimnastykę oddechową i zachęcać do efektywnego kaszlu.

Powikłania po znieczuleniu rdzeniowym

Znieczulenie rdzeniowe jest odmianą znieczulenia miejscowego. Środek miejscowo znieczulający wstrzykuje się do przestrzeni podpajęczynówkowej. Używa się leków działających krótko lub działających dłużej. Szybkość powrotu czucia i zdolności ruchu zależy od rodzaju i ilości użytego leku. Zazwyczaj efekt działania zanika po 3-4 godzinach. Położna/pielęgniarka rozpoczynając opiekę nad pacjentką na sali pooperacyjnej powinna uzyskać informacje od lekarza anestezjologa o rodzaju zastosowanych leków podczas znieczulenia. Głównymi problemami, jakie mogą pojawić się po tym znieczuleniu są:

• Obniżenie ciśnienia tętniczego krwi. Spowodowane jest rozszerzeniem naczyń, rozluźnieniem mięśni, depresyjnym działaniem leku na serce. Zapobiega się temu układając pacjentkę w odpowiedniej pozycji, zwiększającej powrót krwi żylnej do serca.

• Zaburzenia oddechowe.

• Ból głowy tzw. rdzeniowy ból głowy „ spinal headache”, który może wystąpić w kilka godzin do kilku dni po znieczuleniu. Można temu przeciwdziałać utrzymując pacjentkę w płaskiej pozycji leżącej przez 12 h.

Nudności i wymioty

Istnieją pewne czynniki, które mogą prowadzić do wystąpienia nudności i wymiotów we wczesnym okresie pooperacyjnym. Do tych czynników zalicza się: niewłaściwe przygotowanie przewodu pokarmowego do operacji, brak przygotowania przewodu pokarmowego w przypadku operacji nagłej, współistniejące schorzenia żołądka, dwunastnicy, pęcherzyka żółciowego i wątroby, przedłużone znieczulenie lub znieczulenie ogólne, podanie przed operacją narkotyków np. dolarganu, otyłość, niedotlenienie krwi, rozległe operacje w obrębie jamy brzusznej, obniżone ciśnienie krwi. Właściwe przygotowanie przewodu pokarmowego do operacji jest pierwszoplanowym działaniem zapobiegającym temu powikłaniu. Zapewnienie odpowiedniej pozycji ciała oraz dostępu świeżego powietrza mogą złagodzić uczucia nudności. W przypadku występowania uporczywych wymiotów na zlecenie lekarza podaje się środki przeciwwymiotne. Podczas wymiotów położna/pielęgniarka powinna zapewnić odpowiednią pozycję, aby nie doszło do zachłyśnięcia się wymiocinami, toaletę jamy ustnej. Ilość i charakter wymiocin należy udokumentować w karcie obserwacji pooperacyjnej.

Wzdęcia

Są objawem niepożądanym. Jest to niemożność wydalenia gazów. Występują wskutek zwolnionej perystaltyki jelit lub jej braku. Po niepowikłanych operacjach brzusznych o mniejszym zakresie tj. np. histerectomia (wycięcie macicy), adnexectomia ( wycięcie przydatków), powrót prawidłowej czynności jelita cienkiego następuje w ciągu 24-48 h. Opóźnioną perystaltykę najczęściej obserwuje się po zabiegach operacyjnych o poszerzonym zakresie np. odcięcie sieci większej, rozległe wycięcie masy guza, inne. Właściwe przygotowanie do operacji, częsta zmiana pozycji ciała po operacji, oraz wczesne uruchomienie pacjentki po operacji to podstawowe kierunki postępowania profilaktycznego.

Niedrożność jelit

Pooperacyjna niedrożność porażenna jelit najczęściej jest rozpoznawana pomiędzy 2-5 dniem po operacji. Może czasami dochodzić do późniejszego wystąpienia tego powikłania, po wypisaniu chorej ze szpitala. Główną przyczyną niedrożności jelit jest spożycie pokarmu przez pacjentkę krótko po zabiegu. Wśród innych przyczyn należy wymienić: uszkodzenia śródoperacyjne, krwotoki wewnątrzotrzewnowe, hipokalemię (niedobór potasu). O niedrożności jelit sugerują objawy: wzdęcia brzucha i nudności, następnie pojawiające się wymioty. Czynność jelita grubego jest zahamowana i pacjentka nie oddaje stolca i gazów. Występuje ból brzucha Stan ogólny szybko się pogarsza. Profilaktyka niedrożności jelit powinna obejmować następujące działania: w okresie przedoperacyjnym - oznaczenie stężenia potasu (wychwycenie hipokalemii), właściwe przygotowanie przewodu pokarmowego, eliminacja powikłań śródoperacyjnych, po operacji - przestrzeganie zasad odżywiania po operacji, prowadzenie wczesnej rehabilitacji pooperacyjnej.

Powikłania w układzie moczowym

W czasie operacji ginekologicznych zwłaszcza brzusznych może dojść do uszkodzenia moczowodu lub pęcherza moczowego. Uszkodzenia moczowodów jest najczęstszym powikłaniem urologicznym. Może nastąpić podwiązanie, zagięcie lub przecięcie moczowodu.

Innymi powikłaniami urologicznymi występującymi rzadko są przetoki: moczowodowo- pochwowa i pęcherzowo-pochwowa. Dlatego niezwykle ważna jest obserwacja czynności układu moczowego we wczesnym okresie pooperacyjnym. Głównymi czynnikami w ocenie funkcji nerek jest ilość i rodzaj wydalonego moczu. Założony cewnik na stałe do pęcherza moczowego ułatwia położnej/pielęgniarce ocenę diurezy i wychwycenie nieprawidłowości (skąpomoczu, krwiomoczu, bezmoczu). Wydzielanie 30ml moczu na godzinę uważa się za ilość zadowalającą. Zmniejszone wydzielanie moczu lub wydalanie w ilości 20 ml/h przez 2 godziny może wskazywać na upośledzenie czynności nerek, albo hipowolemię i musi być niezwłocznie zgłoszone lekarzowi.

Zapalenie płuc

Powikłania ze strony płuc po operacji mogą rozwinąć się gwałtownie, jeżeli nie będzie prowadzona profilaktyka. Brak wyczerpującego rozszerzania płuc i złe odksztuszanie wydzieliny oskrzelowej predysponują do pooperacyjnego zapalenia płuc. Zapalenie płuc spowodowane jest zastojem lub wtórnym zakażeniem. Występuje ono później niż niedodma. Ból w klatce piersiowej, wysoka temperatura, trudności oddechowe, kaszel, zmiany osłuchowe nad płucami - są symptomami tego powikłania. Właściwie prowadzona profilaktyka powikłań ze strony płuc powinna obejmować:

• Prowadzenie gimnastyki oddechowej już w okresie przygotowywania pacjentki do operacji.

• Prowadzenie gimnastyki oddechowej po operacji - nadzorowanie pacjentki podczas ćwiczeń głębokiego oddychania, (co 2h).

• Nacieranie pleców spirytusem i oklepywanie.

• Prowadzenie ćwiczeń efektywnego kaszlu (połączonego z odkrztuszaniem wydzieliny oskrzelowej.

• Kontrolę zmiany pozycji ciała chorej, (co 2 h).

Powikłania zakrzepowo - zatorowe

W czasie zabiegów operacyjnych w ginekologii nierzadko dochodzi do urazów splotów żylnych miednicy. Jeśli pacjentka pozostaje unieruchomiona we wczesnym okresie pooperacyjnym i dodatkowo współistnieje choroba nowotworowa narządu rodnego to wytwarza się sytuacja określana jako triada Virchowa (Guy I. Benrubi). Polega ona na zastoju żylnym krążenia krwi, uszkodzeniu ścian naczyń żylnych i nadkrzepliwości, co prowadzi do zmian zakrzepowych żył głębokich. Chorobą zakrzepową bardziej są zagrożone kobiety otyłe, z żylakami kończyn dolnych, chorujące na cukrzycę, lub z wrodzoną nadkrzepliwością. Profilaktyka choroby zakrzepowo-zatorowej obejmuje następujące działania:

• Podawanie leków przeciwkrzepliwych (np. Clexan, Fragmin, Fraxiparina). Rozpoczyna się zwykle w 2 lub 3 dniu po operacji. Należy pamiętać zarówno o wskazaniach jak i przeciwwskazaniach. Choroby wątroby, choroby układu krwiotwórczego, kobiety, które przebyły zabiegi konizacji szyjki macicy i wyłuszczenia mięśniaków, a także u kobiet przed 40 rokiem życia wykluczają farmakologiczną profilaktykę choroby zakrzepowej.

• Bandażowanie kończyn dolnych do operacji w przypadku występowania żylaków.

• Wczesne uruchomienie pacjentki po zabiegu operacyjnym.

• Prowadzenie rehabilitacji pooperacyjnej.

Powikłany przebieg gojenia się rany

Zagrożenie zakażeniem rany pooperacyjnej można znacznie zmniejszyć poprzez profilaktyczne podawanie antybiotyków oraz przestrzeganie zasad aseptyki zarówno na boku operacyjnym podczas operacji, jak też potem w czasie pielęgnacji rany pooperacyjnej.

Rozejście się brzegów rany

Rozejście się rany lub całkowite przerwanie powięzi jest najgłębiej sięgającym powikłaniem mechanicznym ran. Do czynników ryzyka rozejścia się brzegów rany należą: otyłość, niedożywienie, złośliwy proces nowotworowy, zakażenie, wzdęcie brzucha, leczenie kortykosterydami.

Rozejście się brzegów rany to rozdzielenie się wszystkich warstw rany chirurgicznej obejmujące: skórę, tkankę podskórną, powięź i otrzewną. Powikłaniu może towarzyszyć wytrzewienie, kiedy jelito cienkie wpukla się w obręb powłok ściany jamy brzusznej. Ogólnie przyjmowany czas gojenia się powłoki brzusznej wynosi 120 dni. Pośrodkowe cięcia częściej niż skośne czy poprzeczne ulegają rozejściu. Rozejście się brzegów rany z wytrzewieniem lub bez najczęściej powstaje podczas napięcia powłok, kaszlu czy podnoszeniu się z pozycji leżącej do pionowej. Może nie być objawów poprzedzających, chociaż najczęściej jest to rana zakażona z wysiękiem.

W przypadku, gdy dojdzie do rozejścia się rany i wytrzewienia jelita należy natychmiast obłożyć odsłonięte trzewia szerokim, wilgotnym, sterylnym opatrunkiem, zawiadomić lekarza, zabezpieczyć dostęp do żyły, nie podawać płynów ani pokarmów doustnie, wykonać cewnikowanie pęcherza moczowego. Pacjentka wymaga przetransportowania na blok operacyjny i reoperacji. Brzegi rany powinny być dokładnie odnowione, rana zamknięta po dokładnym wypłukaniu jamy otrzewnej. Większość operatorów woli pozostawić otwartą tkankę podskórną, aby goiła się przez ziarninowanie.

Wyrównanie stanów niedożywienia, leczenie zakażeń, obniżenie wagi ciała u kobiet z nadwagą w okresie przygotowywania do operacji można uznać za działania zapobiegawcze wystąpieniu tego powikłania.

8.3.6. Zasady prowadzenia rehabilitacji pooperacyjnej w ginekologii

Zasady usprawniania pacjentek zależą od zakresu i rodzaju operacji ginekologicznej (laparotomia, operacja drogą pochwową, plastyka krocza).

Po operacjach ginekologicznych szerokie zastosowanie ma fizjoterapia oddechowa i kinezyterapia. Rehabilitację powinien prowadzić fizjoterapeuta, położna wykorzystuje poszczególne ćwiczenia w pielęgnowaniu chorej.

Ćwiczenia zapobiegają powikłaniom ze strony układu oddechowego, zrostom i bliznom pooperacyjnym, zakrzepom w kończynach dolnych. Wzmagają perystaltykę jelit, usuwają zaparcia, wpływają na poprawę funkcjonowania narządów wewnętrznych, przyśpieszają krążenie, zmniejszają zastoje żylne w narządach i tkankach.

W przypadku planowanej laparotomii usprawnianie należy rozpocząć przed planowanym zabiegiem operacyjnym ucząc pacjentkę:

• Ćwiczeń oddechowych torem żebrowym,

• Ćwiczeń efektywnego kaszlu,

• Ćwiczeń oddechowych torem przeponowym,

• Ćwiczeń poprawiających krążenie krwi w kończynach dolnych.

Przed przystąpieniem do ćwiczeń należy pacjentce zbadać tętno. Wzrost tętna o 15-20 uderz/min w czasie zajęć jest powodem do przerwania ćwiczeń. W związku z lokalizacją cięcia fizjoterapia oddechowa niewiele różni się od stosowanej po operacjach dolnego odcinka przewodu pokarmowego.

Po operacji w pierwszych dobach największe znaczenie dla organizmu ma ruch, kiedy leczenie spoczynkowe powoduje ograniczoną aktywność ruchową. Po wybudzeniu w dobie operacyjnej rozpoczyna się wykonywanie zabiegów profilaktyczno-usprawniających. Celem tych działań jest zapobieganie późnym powikłaniom pooperacyjnym. Rozpoczynamy od gimnastyki oddechowej. Polecamy pacjentce wykonywać kilka (3-5) wdechów, co 15min, następnie przez kolejne 10h, co 1h, i co 2-3h do pełnej doby. Pozostawienie chorej w jednej pozycji przez kilka godzin powoduje zaleganie wydzieliny w najniżej położonych odcinkach drzewa oskrzelowego, prowadząc do hipowentylacji danego płuca. Najbardziej zagrożone są chore otyłe lub ze zmianami w układzie oddechowym.

Po znieczuleniu rdzeniowym pacjentkę układa się płasko, bez poduszki, nogi lekko uniesione, można położyć kończyny na złożonym kocu, poduszce. Poinformować chorą, aby nie unosiła głowy. Płaskie ułożenie najczęściej utrzymuje się przez 3-4 godzin ( zalecenie anestezjologa), następnie może pacjentka zmieniać pozycję, lecz bez unoszenia głowy. Pozycję leżącą po znieczuleniu zewnątrzoponowym bez unoszenia głowy utrzymuje się przez. 24 godziny, po znieczuleniu przewodowym przez 12 godzin.

W dniu operacji można wykonać w godzinach wieczornych nacieranie pleców 2 % spirytusem salicylowym ze szczególnym uwzględnieniem miejsc narażonych na największy ucisk. Oklepywania w dobie operacji nie wykonuje się.

Po upływie 2-3 godzin od operacji można dokonać zmiany ułożenia nóg z pozycji wyprostowanej do zgiętej w stawach kolanowych oraz poruszanie stopami.

W pierwszej dobie wykonuje się ćwiczenia oddechowe torem żebrowym, ćwiczenia efektywnego kaszlu oraz oklepywanie klatki piersiowej. Chora powinna przebywać w łóżku w pozycji półsiedzącej. Podczas ćwiczeń efektywnego kaszlu stabilizuje się ranę pooperacyjną rękami ułożonymi po obu jej brzegach ze zbliżeniem ich w trakcie napinania mięśni brzucha.

Z zakresu kinezyterapii wskazane są proste ćwiczenia izometryczne - naczyniowe kończyn dolnych i górnych np.:

• Zginanie i prostowanie palców rąk i stóp,

• Kończyny dolne lekko odwiedzione: rotacja wewnętrzna stóp,

• Kończyny dolne zgięte: zgięcie grzbietowe stóp, dłonie zaciśnięte w pięść,

• Kończyny dolne wyprostowane: naprzemienne zgięcie grzbietowe i podeszwowe stóp.

W pierwszej dobie zakres rehabilitacji poszerzony jest o pionizację. Stopniowo od 3-4 doby wprowadza się ćwiczenia oddechowe torem przeponowym oraz wprowadza się ćwiczenia mięśni brzucha sterowane górą. Pozycja wyjściowa do tych ćwiczeń to pozycja leżąca tyłem, kończyny dolne zgięte w stawach w celu zmniejszenia napięcia powłoki brzusznej.

Propozycja ćwiczeń:

• Unoszenie głowy do klatki piersiowej,

• Skręty tułowia w lewą stronę i w prawą,

• Kończyny górne za głową: zbliżanie prawego stawu łokciowego do lewego stawu kolanowego,

• Kończyny górne skrzyżowane na klatce piersiowej: skręty tułowia w lewo i prawo.

Od 5-6 doby wprowadza się ćwiczenia mięsni brzucha sterowane dołem, np.:

• Leżenie tyłem kończyny dolne zgięte: unoszenie miednicy z napięciem mięśni krocza i pośladków,

• Kończyny dolne wyprostowane: naprzemienne podciąganie stóp do pośladków,

• Równoczesne podciąganie stóp do pośladków,

• Kończyny dolne zgięte, miednica uniesiona: naprzemienne prostowanie kończyn dolnych w stawach kolanowych.

Dalszy okres pobytu jest pełną rehabilitacją. Chora systematycznie przejmuje i samodzielnie wykonuje szereg czynności samoobsługowych. Można wykonywać ćwiczenia przy łóżku zwiększające zakres ruchomości głowy, kręgosłupa szyjnego, obręczy barkowej, kończyn dolnych i górnych.

W dniu wyjmowania szwów z rany pooperacyjnej wyżej wymienione ćwiczenia nie wykonuje się. Przed wypisaniem pacjentki do domu należy ją poinformować, aby unikała do 2 tygodni po operacji unoszenia tułowia do przodu, siadania przy wyprostowanych nogach (wzrost ciśnienia wewnątrzbrzusznego), nadmiernego napinania mięśni brzucha, skłonów tułowia, wysiłku fizycznego.

Prowadząc rehabilitację pooperacyjną u kobiet po operacjach plastycznych krocza należy pamiętać, że pionizacja obywa się z wyłączeniem fazy siadania. W pierwszej dobie po zabiegu prowadzi się ćwiczenia oddechowe, krążeniowe i ćwiczenia mięśni brzucha. Najwcześniej jak tylko można w porozumieniu z lekarzem wprowadza się ćwiczenia mięśni krocza i dna miednicy.

Przykłady ćwiczeń:

• Kończyny dolne wyprostowane: rotacja zewnętrzna i wewnętrzna w stawach biodrowych,

• Kończyny dolne lekko odwiedzione: rotacja wewnętrzna stóp,

• Kończyny dolne zgięte: unoszenie miednicy i powolne opuszczanie,

• Kończyny dolne zgięte, miednica uniesiona: skręty miednicy w lewą i prawą stronę.

• Kończyny dolne zgięte, miednica uniesiona: ruchy obrotowe miednicy w lewą i prawą stronę.

Piśmiennictwo

[1].Benrubi Guy I.: Stany naglące w polożnictwie i ginekologii. Springer PWN. Warszawa 1997.- [2] Cekański A.: Wybrane zagadnienia z położnictwa i ginekologii dla położnych. Dział Wydawnictw. ŚAM. Katowice, 1999. - [3].DeLoach J.E.: Pielęgniarstwo w chirurgii ogólnej. PZWL. Warszawa 1984. - [4].Klimek R (red.): Ginekologia. PZWL. Warszawa 1982. - [5]. Schmidt - Matthiesen H. Postępowanie przed-, sród- i pooperacyjne w ginekologii i położnictwie. PZWL. Warszawa 1984. - [6].Tusz A. Przygotowanie do operacji ginekologicznych oraz opieka pooperacyjna. CMDNŚrSzM. Warszawa 1988. - [7] Rosławski A., Woźniewski Fizjoterapia.: Fzjoterapia ocddechowa. Wydawnictwo ACIF, Wrocław 2001.

351

---