Bydgoszcz, dnia .................................
................................................................
................................................................
................................................................
Starostwo Powiatowe w Bydgoszczy
Wydział Ochrony Środowiska, Rolnictwa i Leśnictwa
ul. Konarskiego 1-3; 85-066 Bydgoszcz
Proszę o wydanie zezwolenia na usuniecie drzew/krzewów* rosnących na terenie nieruchomości gminnej w miejscowości……………………………………………………..., działka ewid. nr……………………….
*niepotrzebne skreślić
Lp. |
Gatunek |
Obwód pnia drzewa na wysokości 130 cm (cm)* Powierzchnia krzewów (m2) |
1 |
|
|
2 |
|
|
3 |
|
|
4 |
|
|
5 |
|
|
Przyczyna zamierzonego usunięcia drzew/krzewów……………………………………………………… ................................................................................................................................................................. …............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Termin zamierzonego usunięcia drzew / krzewów .........................................................…………………
Załączniki do wniosku:
tytuł prawny władania nieruchomością
zgoda właściciela nieruchomości
mapa sytuacyjno-wysokościowa z naniesionymi drzewami/krzewami
....................................................................................................
(podpis wnioskodawcy lub pełnomocnika)