Nr wniosku............................

Data złożenia.........................

(Wypełnia osoba niepełnosprawna lub opiekun prawny, pełnomocnik, w przypadku osoby niepełnoletniej w jej imieniu rodzic )

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON DO ZAOPATRZENIA W PRZEDMIOTY ORTOPEDYCZNE, ŚRODKI POMOCNICZE I LECZNICZE ŚRODKI TECHNICZNE.

(wniosek prosimy wypełnić czytelnie drukowanymi literami, należy wypełnić wszystkie rubryki, ewentualnie wpisać “nie dotyczy”)

1. Dane osoby ubiegającej się o dofinansowanie

Imię i nazwisko ....................................................................................................................................................

Data urodzenia ....................................................................................................................................................

Dokument tożsamości ...........................................................................................................................

Numer PESEL ....................................................................................................................................................

Numer NIP ..........................................................................................................................................................

Adres zamieszkania ..............................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................

Imię i nazwisko opiekuna ustawowego*/opiekuna prawnego*/pełnomocnika*.............................................................

Nr telefonu ...........................................................................................................................................................

Posiadane orzeczenie*:

a) o stopniu niepełnosprawności * Znaczny Umiarkowany Lekki

b) o zaliczeniu do jednej z grup inwalidzkich* I II III

c) o całkowitej niezdolności do pracy /o częściowej niezdolności do pracy /o niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym/ i niezdolności do samodzielnej egzystencji*

d) o niepełnosprawności wydanym przed ukończeniem 16 roku życia.

Korzystałem/am z dofinansowania do zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne ze środków PFRON*

Tak / Nie * ( podać rok i przedmiot dofinansowania ) ..................................................................................

..............................................................................................................................................................................

Ilość osób w rodzinie ..........................

Oświadczam, że przeciętny miesięczny dochód rodziny, w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych, podzielony przez liczbę osób we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wnioski wynosi : .............................................zł

(słownie złotych: ..................................................................................................................................)

Przedmiot dofinansowania: ...................................................................................................................

Łączna kwota wnioskowanego dofinansowania : ...................................................................zł

(słownie złotych: ..................................................................................................................................)

Liczba załączonych do wniosku Faktur/Rachunków .....................................szt.

Strona 1

Uprzedzony o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 297 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r Kodeksu Karnego (Dz.U.Nr 88, poz. 553 ze zmianami) oświadczam, że podane we wniosku oraz załącznikach informacje są prawdziwe i zgodne ze stanem faktycznym. O zmianach zaistniałych po złożeniu wniosku zobowiązuję się informować w ciągu 14 dni od ich zaistnienia w formie pisemnej.

Oświadczam, że wyrażam zgodę na umieszczanie i przetwarzanie moich danych osobowych znajdujących się w bazie PCPR w Kole zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.)

.................................. ............................................................................

(data) ( czytelny podpis wnioskodawcy/przedstawiciela

ustawowego/opiekuna prawnego )

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

* Właściwe zaznaczyć / podkreślić

DO WNIOSKU NALEŻY DOŁĄCZYĆ:

1. Kopię (oryginał do wglądu) aktualnego orzeczenia lub wypisu z treści orzeczenia , o którym mowa w art. 1, art. 5 pkt 1a lub art. 62 ustawy o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych, a w przypadku osoby, o której mowa w art. 62 ust.3 ustawy, kopię orzeczenia o stałej lub długotrwałej niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym wydanym przed dniem 1 stycznia 1998r.

2. Fakturę określającą kwotę opłaconą w ramach ubezpieczenia zdrowotnego oraz kwotę udziału własnego lub inny dokument potwierdzający zakup, wraz z potwierdzoną za zgodność, przez świadczeniodawcę realizującego zlecenie, kopią zrealizowanego zlecenia na zaopatrzenie w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze.

3. Dowód osobisty (do wglądu).

Przedstawiciel Ustawowy (dla małoletniego Wnioskodawcy), opiekun prawny lub pełnomocnik*

...................................................................................... syn*/ córka* ...................................................

( imię/imiona i nazwisko ) ( imię ojca )

seria ........... nr ................... wydany w dniu ..................... przez .......................................................

( dowód osobisty )

nr PESEL......................................................... nr NIP ........................................................................

miejscowość ......................................... ulica ....................... nr domu ............... nr lokalu ..................

nr kod ........ - ............ poczta ...................... powiat ............................................................................

województwo .................................................... nr tel. ........................................................................

ustanowiony opiekun* / pełnomocnik * ................................................................................................

(postanowienie Sądu Rejonowego z dnia ............... sygn. Akt* / na mocy pełnomocnictwa potwierdzonego przez Notariusza .............................................. z dn ..................................................

repet nr ......................................... )*.

* Właściwe zaznaczyć / podkreślić

Strona 2

OŚWIADCZENIA WNIOSKODAWCY

Oświadczenie o wysokości dochodów*

Ja niżej podpisany (a) …………………………………………………………………………............

(imię i nazwisko wnioskodawcy)

Niniejszym oświadczam, że przeciętny miesięczny dochód rodziny, w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych, podzielony przez liczbę osób we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wnioski wynosi : .............................................zł

( słownie: ......................................................................................................................................)

Liczba osób we wspólnym gospodarstwie domowym wynosi: .................

Oświadczenie o ochronie danych osobowych

Oświadczam, że wyrażam zgodę na umieszczanie i przetwarzanie moich danych osobowych znajdujących się w bazie PCPR w Kole zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.).

Oświadczenie o odpowiedzialności karnej

Uprzedzony o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 297 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r Kodeksu Karnego (Dz.U.Nr 88, poz. 553 ze zmianami) oświadczam, że podane we wniosku oraz załącznikach informacje są prawdziwe i zgodne ze stanem faktycznym.

O zmianach zaistniałych po złożeniu wniosku zobowiązuję się informować w ciągu 14 dni od ich zaistnienia.

……………………………… ......................................................................

(data) ( czytelny podpis wnioskodawcy/przedstawiciela

ustawowego/opiekuna prawnego )

Strona 3

miejscowość ..........................., dnia ................

..............................................................................................

Imię i Nazwisko wnioskodawcy

................................................................................................................

adres zamieszkania

................................................................................................................

.................................................................................................................

numer telefonu

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie

w Kole

Proszę o przekazanie moich należności z tytułu dofinansowania do zaopatrzenia osób niepełnosprawnych w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze na konto:

........................................................................................................................

........................................................................................................................

( dane posiadacza konta )

W banku: ...........................................................................................................................................

...........................................................................................................................................

Nr konta: ...........................................................................................................................................

..........................................................................................................................................

......................................................................

( czytelny podpis wnioskodawcy/przedstawiciela

ustawowego/opiekuna prawnego )

Wyrażam zgodę i zobowiązuje się przekazać środki pieniężne Pani /Panu ....................................................

.................................................................

Czytelny podpis posiadacza konta

miejscowość .........................., dnia ..................

..............................................................................................

Imię i Nazwisko wnioskodawcy

................................................................................................................

adres zamieszkania

................................................................................................................

.................................................................................................................

numer telefonu

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie

w Kole

Proszę o przekazanie moich należności z tytułu dofinansowania do zaopatrzenia osób niepełnosprawnych w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze przekazem pocztowym na adres:

......................................................................................................................

......................................................................................................................

......................................................................................................................

........................................................................

( czytelny podpis wnioskodawcy/przedstawiciela

ustawowego/opiekuna prawnego )

miejscowość ..........................., dnia ..................

..............................................................................................

Imię i Nazwisko wnioskodawcy

................................................................................................................

adres zamieszkania

................................................................................................................

.................................................................................................................

numer telefonu

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie

w Kole

Proszę o przekazanie moich należności z tytułu dofinansowania do zaopatrzenia osób niepełnosprawnych w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze na konto wybranego przeze mnie wykonawcy/ sprzedawcy :

Nazwa: .....................................................................................................................................

.....................................................................................................................................

......................................................................................................................................

w banku: ......................................................................................................................................

.......................................................................................................................................

nr konta: .......................................................................................................................................

..............................................................................

( czytelny podpis wnioskodawcy/przedstawiciela

ustawowego/opiekuna prawnego )

miejscowość ..........................., dnia ...............

..............................................................................................

Imię i Nazwisko wnioskodawcy

................................................................................................................

adres zamieszkania

................................................................................................................

.................................................................................................................

numer telefonu

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie

w Kole

Proszę o przekazanie moich należności z tytułu dofinansowania do zaopatrzenia osób niepełnosprawnych w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze na konto:

......................................................................................................................................

.....................................................................................................................................

W banku: ........................................................................................................................................

........................................................................................................................................

Nr konta: ........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

..............................................................................

( czytelny podpis wnioskodawcy/przedstawiciela

ustawowego/opiekuna prawnego )

---