1

Nr wniosku .........................

WNIOSEK

o dofinansowanie zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny dla osoby niepełnosprawnej

stosownie do potrzeb wynikających z niepełnosprawności.

Dane dotyczące wnioskodawcy

Imię i nazwisko..............................................................tel...........................................................

Nr PESEL .....................................................Nr NIP....................................................................

Adres zamieszkania.......................................................................................................................

gmina ........................................................powiat ........................................................................

Przedstawiciel ustawowy (dla małoletniego Wnioskodawcy), opiekun prawny lub
pełnomocnik
..............................................................................................syn/córka.........................................

imię i nazwisko

imię ojca

seria .......nr...............................wydany w dniu .........................przez.........................................

nr PESEL...........................................................nr NIP.................................................................

miejscowość......................................ulica............................................nr domu.......nr lokalu.....

nr kodu........-..............poczta..........................gmina..............................powiat............................

nr telefonu.................................................................

ustanowiony opiekunem* / pełnomocnikiem*.............................................................................

(postanowieniem Sądu Rejonowego z dnia.................................................sygn. akt* / na mocy

pełnomocnictwa potwierdzonego przez Notariusza.........................................z dnia...................

repet. nr...................................................)

*właściwe zaznaczyć

Cel dofinansowania ...................................................................................................................

Liczba członków rodziny pozostających ( razem z Wnioskodawcą) we wspólnym

gospodarstwie domowym wynosi ............ osoby/osób.

Oświadczam, że średni miesięczny dochód, w rozumieniu przepisów o zasiłkach

rodzinnych, pielęgnacyjnych i wychowawczych, pomniejszony o obciążenie zaliczką na

podatek dochodowy od osób fizycznych, składkę z tytułu ubezpieczeń emerytalnego,

rentowego i chorobowego, określoną w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych oraz

o kwotę alimentów świadczonych przez osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie

domowym na rzecz innych osób, podzielony przez liczbę osób pozostających we wspólnym

gosp. domowym, obliczony za rok podatkowy poprzedzający rok, w którym składany jest

wniosek wynosi....................................zł.

słownie..........................................................................................................................................

2

Nazwa banku i numer rachunku bankowego:

.......................................................................................................................................................

Miejsce realizacji zadania

.......................................................................................................................................................

Przewidywany koszt realizacji zadania

.......................................................................................................................................................

Wysokość kwoty wnioskowanego dofinansowania ze środków PRFON

.......................................................................................................................................................

Informacja o kwotach przyznanych wcześniej środków Funduszu z określeniem numeru

zawartej umowy, celu i daty przyznania dofinansowania oraz stanu rozliczenia

.......................................................................................................................................................

Uprzedzony/a o odpowiedzialności wynikającej z art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r.
Kodeks Karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553 z późn. zm.) oświadczam, że dane zawarte we wniosku są
zgodne ze stanem faktycznym.
Oświadczam, że wyrażam zgodę na umieszczenie i przetwarzanie moich danych osobowych w
bazie danych PCPR Łęczna dla potrzeb niezbędnych podczas realizacji mojego wniosku,
zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 133, poz.
883).

.........................................

...............................................................................

data

Czytelny podpis Wnioskodawcy

lub przedstawiciela ustawowego

W załączeniu do wniosku przedkładam:
1. Kopię orzeczenia o stopniu niepełnosprawności lub równoznacznego - dotyczy osoby dorosłej
2. Kopię orzeczenia o niepełnosprawności – dotyczy dziecka