___________________________
(pieczęć nagłówkowa pracodawcy)
AKTA
dochodzenia w sprawie
(imię i nazwisko poszkodowanego)
Data wypadku: 31.07.2007 godz. 15:00
Zespół powypadkowy w składzie:
1)
_________________________________________ _____________________________
2)
_________________________________________ _____________________________
Imię i Nazwisko Stanowisko / Funkcja