NAGŁE ZATRZYMANIE KRĄŻENIA
Definicje
Nagłe zatrzymanie krążenia - ustanie mechanicznej czynności serca, cechujące się zarówno brakiem reakcji chorego na bodźce, jak i wyczuwalnego tętna oraz bezdechem lub agonalnym oddechem
Nagła śmierć sercowa: zgon z przyczyn sercowych poprzedzony nagłą utrata przytomności, gdy objawy poprzedzające wystąpiły nie wcześniej niż przed 1 godziną
Resuscytacja krążeniowo - oddechowa (CPR) - próby przywrócenia samoistnego krążenia krwi poprzez podjęcie odpowiednich czynności i stosowanie leków
Podstawowa CPR - uciskanie klatki piersiowej i sztuczna wentylacja płuc
Podstawowe zabiegi resuscytacyjne (BLS) - postępowanie polegające na rozpoznaniu zatrzymania krążenia, powiadomieniu systemu pomocy doraźnej i wykonywaniu podstawowej CPR
Zaawansowane zabiegi resuscytacyjne (ALS) - masaż zewnętrzny, oddech zastępczy po zaintubowaniu, defibrylacja, stymulacja, podawanie stosownych leków dożylnie
Defibrylator zewnętrzny - urządzenie do defibrylacji wyładowaniem elektrycznym docierającym do serca poprzez ścianę klatki piersiowej
Zautomatyzowany defibrylator zewnętrzny (AED) - defibrylator zewnętrzny, który rozpoznaje zaburzenia rytmu serca kwalifikujące się do defibrylacji i sygnalizuje konieczność defibrylacji
Klasyfikacja
Ze względu na mechanizm elektrofizjologiczny:
Migotanie komór (VF) albo częstoskurcz komorowy bez tętna (VT) - chaotyczna czynność elektryczna komór niezapewniejąca skutecznej hemodynamicznie czynności mechanicznej
Asytsolia - brak czynności elektrycznej i mechanicznej serca
Czynność elektryczna bez tętna (PEA) - brak skutecznej hemodynamicznie czynności serca pomimo zachowania zorganizowanej czynności elektrycznej
Ze względu na przyczynę:
Pierwotne - spowodowane chorobą serca
Wtórne - spowodowane przyczyną pozasercową
Przykłady EKG
Etiologia
Najczęstszą przyczyną pierwotnego zatrzymania krążenia są ostre zespoły wieńcowe, a najprawdopodobniejszym mechanizmem migotanie komór
Asystolia i PEA są częstymi mechanizmami wtórnego zatrzymania krążenia, choć należy je też brać pod uwagę przy pierwotnym zatrzymaniu krążenia
Podstawowe zabiegi resuscytacyjne (BLS)
1.Ocena bezpieczeństwa chorego i ratowników i ich ewentualne usunięcie - wstrzymanie ruchu drogowego po wypadku, odłączenie źródła prądu itp.
2.Ocena przytomności chorego - brak reakcji na głos (wołanie) i potrząsanie oznacza, że chory jest nieprzytomny
3.Wołanie o pomoc - należy głośno wołac o pomoc, nie odchodząc od chorego, najlepiej już podczas oceny przytomności
4. Udrożnienie dróg oddechowych:
- ułożenie na plecach
- odgięcie głowy ku tyłowi - ratownik kładzie dłoń na czole chorego i delikatnie odchyla głowę; postępowanie przeciwwskazane przy podejrzeniu uszkodzenia kręgosłupa szyjnego
- usunięcie ciał obcych z jamy ustnej
- uniesienie żuchwy (czubkami palców ręki umieszczonej na podbródku) lub wysunięcie żuchwy (stoją lub klęcząc za głową chorego kładziemy dłonie na kątach żuchwy i przesuwa ją do przodu otwierając usta ratowanego)
5. Ocena oddechu:
- wzrokiem - obserwacja ruchów klatki piersiowej
- słuchem - wysłuchanie szmeru towarzyszącego wdechowi i wydechowi (ratownik przybliża swoje ucho do ust chorego)
- zmysłem czucia - ratownik zbliża policzek do ust ratowanego i stara się wyczuć ruch powietrza
6. Wezwanie pomocy - jeśli ratownik jest sam natychmiast po stwierdzeniu bezdechu powinien wezwać wykwalifikowaną pomoc, nawet jeśli wymaga to odejścia od chorego. Wyjątek: podejrzewana oddechowa przyczyna ZK (utonięcie, zachłyśnięcie, uraz klatki piersiowej) - wówczas prowadzenie BLS przez 1 min. Po stwierdzeniu bezdechu, a następnie wezwanie pomocy
7. Sztuczna wentylacja płuc - oddechy ratownicze:
- w przypadku osoby dorosłej pomija się początkowe 2 oddechy ratownicze i uciska klatkę piersiową 30 razy natychmiast po stwierdzeniu NZK
- przy stosowaniu oddechów ratowniczych metodą usta - usta, usta - nos lub usta - usta - nos powinno się ocenić unoszenie klatki piersiowej i dać czas na jej pełne opadnięcie; jeśli oddechy sa nieskuteczne, należy poprawić ułożenie głowy i żuchwy ponawiając próby wentylacji
- każdy oddech ratowniczy powinien być wykonywany przez 1 sek., a nie 2 sek.
8. Ocena krążenia:
- ratownicy niezawodowi oceniają tzw. oznaki krążenia - spontaniczne ruchy, kaszel i oddech
- ratownicy zawodowi dodatkowo i jednocześnie badają tętno na tętnicy szyjnej lub udowej
- brak oznak krążenia i tętna na tętnicy szyjnej oznacza zarzymanie czynności serca i konieczność natychmiastowego podjęcia cPR. W czasie CPR ocenę oznak krążenia i tętna ponawia się co 1 min.
9. Uciskanie klatki piersiowej
- ułożenie chorego płasko na plecach, na twardym podłożu
- uciskanie mostka w środkowej części jego dolnej połowy na głębokość 4-5 cm, całkowite zwalnianie ucisku bez odrywania rąk od mostka
- ratownicy powinni być nauczani układania rąk centralnie na klatce piersiowej, a nie czasochłonną metodą identyfikacji łuku żebrowego
- częstotliwość uciśnięć około 100/min
- w przypadku osoby dorosłej stosunek uciśnięć klatki piersiowej do oddechów powinna wynosić 30:2, u dzieci tak samo w przypadku jednego ratownika
10. Defibrylacja z użyciem AED:
- jeśli AED jest bezzwłocznie dostępny, to ma pierwszeństwo przed sztuczną wentylacją płuc i uciskaniem klatki piersiowej:
- włączenie AED
- naklejenie elektrod (jedna przy mostku poniżej prawego obojczyka; druga poniżej i na lewo od lewej brodawki sutkowej w linii pachowej środkowej)
- postępowanie zgodnie z instrukcjami AED
- programy publicznego dostępu do AED są zalecane w miejscach, gdzie spodziewane jego użycie przez świadków NZK wynosi więcej niż 1 raz w ciągu 2 lat
Zaawansowane zabiegi resuscytacyjne (ALS)
1.Rozpoznanie zatrzymania krążenia - postępowanie takie samo jak w BLS
2. Uderzanie w okolicę przedsercową - jeśli zatrzymanie krążenia nastąpiło przy świadkach, a zwłaszcza podczas monitorowania EKG, które wykazuje VF lub VT bez tętna i nie ma natychmiastowego dostępu do defibrylatora, można jednokrotnie uderzyć w okolicę przedsercową łokciowym brzegiem ręki zaciśniętej w pięść
3. ocena mechanizmu NZK - jeśli defibrylator jest niezwłocznie dostępny, ma pierwszeństwo przed podstawową CPR, należy podłączyć defibrylator i obserwować monitor aby stwierdzić czy występują zaburzenia rytmu kwalifikujące się do defibrylacji (VF lub VT); w przypadku asystolii należy sprawdzić, czy elektrody sa właściwie podłączone
4. Defibrylacja - stosowana w VF i VT bez tętna:
- wyłączenie synchronizacji (trybu pracy stosowanego w kardiowersji) - w większości defibrylatorów po włączeniu urządzenia synchronizacja jest wyłączona
- nałożenie żelu na skórę klatki piersiowej lub łyżki defibrylatora
- przyłożenie łyżek do klatki piersiowej chorego (okolica koniuszka serca łyżka oznaczona APEX i poniżej prawego obojczyka łyżka oznaczona STERNUM) z siłą nacisku około 10 kg
- ocena rytmu
- ustawienie wyładowania (większość dostępnych) dla defibrylatorów jednofazowych energia każdego wyładowania wynosi 360 J, dla defibrylatorów dwufazowych 1 wyładowanie 150 - 200 J, kolejne 150 - 360 J
- wezwanie wszystkich uczestników akcji CPR do odsunięcia się od chorego
4. Defibrylacja - c.d.
- ładowanie defibrylatora
- ponowne wezwanie wszystkich uczestników akcji CPR do odsunięcia się od chorego
- wyzwolenie pierwszego wyładowania
- w zewnątrzszpitalnym NZK ratownicy medyczni powinni prowadzić CPR przez 2 min. (około 5 cykli w stosunku 30:2) przed defibrylacją
- nie należy opóźniać defibrylacji w wewnątrzszpitalnym NZK
- w VF lub VT bez tętna należy zastosować pojedyncze wyładowanie, następnie natychmiast podjąć CPR (30:2); po 2 min. CPR należy sprawdzić rytm serca i zastosować kolejne wyładowanie jeśli jest wskazane
5. Intubacja dotchawicza:
- zabieg wykonuje się pod kontrolą wzroku przy użyciu leryngoskopu, jeśli w jamie ustnej i gardle zalega płynna treść odsysa się ją cewnikiem podłączonym do próżni
- u chorego z podejrzeniem urazu kręgosłupa szyjnego bez odginania głowy
- po zabiegu sprawdzenie osłuchiwaniem czy rurka znajduje się w tchawicy - 5 punktów osłuchiwania - w nadbrzuszu, poniżej obojczyka i w linii pachowej środkowej w VII - VIII przestrzeni międzyżebrowej po obu stronach
- szybka defibryalcja ma pierwszeństwo przed intubacją
6. Sztuczna wentylacja:
- workiem samorozprężalnym AMBU najlepiej podłączonym do źródła tlenu
- przed intubacją przez maskę twarzową z zachowaniem wszystkich zasad jak w BLS
- po intubacji przez rurkę dotchawiczą - bez konieczności synchronizacji z uciskaniem klatki piersiowej
- objętość: bez tlenu 700 - 1000 ml przez 2 sek.; z tlenem 400 - 600 ml przez 2 sek.
- częstotliwość oddechów - 12/min.
7. Poszukiwanie i usuwanie odwracalnych przyczyn NZK (wywiad od świadków, rodziny), szczególnie w przypadku asystolii, PEA czy opornym na defibryalcję VF/VT:
- hipoksja - w badaniu gazometrycznym (niedrożność dróg oddechowych itp.)
- hipowolemia - po krwotoku, w odwodnieniu
- odma prężna - po urazie - konieczne natychmiastowe odbarczenie
- tamponada serca - uraz, choroba osierdzia w wywiadzie
- zatorowośc płucna - leczenie fibrynolityczne
- zawał serca - pilna angioplastyka wieńcowa
- kwasica metaboliczna
- ciężkie zaburzenia elektrolitowe
- zatrucia lub przedawkowanie leków
- hipotermia
- hipoglikemia
- uraz - uszkodzenie wielonarządowe
8. Leki:
a. adrenalina:
- VF/VT bez tętna - należy podać 1 mg adrenaliny iv, jeśli po drugiej defibrylacji utrzymuje się VF/VT i kolejne dawki powtarzać co 3-5 min., jeśli nadal utrzymuje się VT/VF
- PEA/asystolia - 1 mg adrenaliny natychmiast po uzyskaniu dostępu dożylnego i powtarzać co 3-5 min., aż do powrotu spontanicznego krążenia
- adrenalinę można podawać dotchawiczo 2-3 mg w 10 ml 0.9 % NaCl
b. atropina - wskazana w asystolii lub PEA o częstotliwości QRS < 60/min
- dawkowanie 3 mg iv jednorazowo lub
- wg zaleceń amerykańskich 1 mg iv co 3 min. do dawki maksymalnej 0.04 mg/kgmc
- atropinę można podawać dotchawiczo w dawce 3-4 razy większej - technika jak w przypadku adrenaliny
Zaawansowane zabiegi resuscytacyjne (ALS)
c. Leki antyarytmiczne:
- amiodaron - VF/VT utrzymujące się po 3 wyładowaniach - bolus 300 mg iv (w glukozie !!!), można podać kolejną dawkę 150 mg w przypadku nawracającego lub opornego VF/VT, a następnie we wlewie 900 mg/24 h
- jeśli brak amiodaronu, alternatywnie można podać lidokainę (xylokainę) 1 mg/kgmc; nie należy podawać lidokainy jeśli wcześniej już podano amiodaron; dawki można powtarzać, ale nie należy podawać całkowitej dawki 3 mg/kgmc w ciągu pierwszej godziny leczenia
- lidokainę można podać dotchawiczo, amiodaronu zaś nie
d. Wodorowęglan sodu - w przypadku ciężkiej kwasicy metabolicznej - długotrwała reanimacja, długotrwała intubacja, hyperalemia
- dawkowanie: 50 mmol (50 ml roztworu 8.4%) we wstrzyknięciu iv powtarzanym w razie potrzeby pod kontrolą pH w badaniu gazometrycznym
e. Siarczan magnezu:
- oporne VF/VT po trzech nieskutecznych wyładowaniach, przy podejrzeniu hypomagnezemii
- szczególnie użyteczny przy VT wielokształtnym - torsade de pointes
- dawkowanie: 1-2 g (5-10 ml 20% roztworu w powolnym wstrzyknięciu iv, dawkę można powtórzyć
f. Chlorek wapnia
- wyłącznie w hiperkalemii, hypokalcemii, przedawkowaniu blokerów kanału wapniowego
- dawkowanie - 10 ml 10% roztworu w powolnym wstrzyknięciu, dawkę można powtórzyć
g. Leczenie fibrynolityczne:
- należy je rozważyć gdy podejrzewa się lub potwierdzono wystąpienie zatrzymania krążenia w przebiegu zatoru tętnicy płucnej; można ją również rozważać u dorosłych pacjentów z zatrzymaniem krążenia, u których nie ma odpowiedzi na standardowo prowadzoną CPR, a podejrzewa się etiologię zatorową. Trwająca CPR nie jest przeciwwskazaniem do fibrynolizy
- CPR w takim przypadku należy kontynuować nawet do 60 - 90 min.
h. Inne leki:
- 40 % glukoza w hypoglikemii
- glukagon - w hypoglikemii i po przedawkowaniu beta - blokerów
- glikosteroidy i leki przeciwhistaminowe - w anafilaksji
- płyny iv - w hypowolemii i anafilaksji
- koncentrat krwinek czerwonych 0 Rh ujemny lub zgodny grupowo w krwotokach
- aminy presyjne w dużych dawkach w przypadku zatrzymania krążenia pochodzenia sercowego i przy niskim RR po wyresuscytowaniu
Elektrostymulacja serca
Zewnętrzna stymulacja mechaniczna - w objawowej bradykardii lub zaraz po wystąpieniu asystolii niezbyt silne uderzanie ręką w okolicę przedsercową bocznie do lewego dolnego brzegu mostka
Stymulacja kaszlowa - zachęcanie do kaszlu przy objawowej bradykardii u przytomnych chorych
Elektrostymulacja zewnętrzna:
Początkowa częstość 80/min
Przy asytsolii ustawiamy początkowo maksymalne natężenie, następnie zmniejszamy do o 10% wyższego od minimalnego skuecznego
Przy bradykardii zaczynamy od małego natężenia zwiększając stopniowo aż do skutecznej stymulacji
Stymulacja endokawitarna
Hypotermia
U nieprzytomnych dorosłych pacjentów po przywróceniu spontanicznego krążenia po VF powinno się obniżyć temperaturę ciała do 32-34 st C na okres 12 - 24 godzin
Powikłania CPR
Sztucznej wentylacji: napełnienie żoładka powietrzem, zachłystowe zapalenie płuc, nadmierne rozdęcie płuc, odma opłucnowa
Intubacji: intubacja przełyku, uszkodzenie dróg oddechowych, krwawienie
Uciskania klatki piersiowej: złamania mostka i żeber, odma opłucnowa, krwiaki
Defibrylacji: oparzenia skóry, uszkodzenie mięśnia sercowego
Podania leków pozanaczyniowo: martwica skóry