Nagłe zatrzymanie krążenia,t 1 ppt

background image

1

1

Nagłe zatrzymanie

Nagłe zatrzymanie

krążenia

krążenia

Anestezjologia i intensywna

Anestezjologia i intensywna

terapia

terapia

Studia niestacjonarne

Studia niestacjonarne

Temat 1

Temat 1

dr n. med. Zbysław W. Grajek

dr n. med. Zbysław W. Grajek

background image

2

2

Co to jest nagłe zatrzymanie

Co to jest nagłe zatrzymanie

krążenia (NZK)?

krążenia (NZK)?

Jest to nagłe ustanie efektywnej czynności serca.

Jest to nagłe ustanie efektywnej czynności serca.

Serce, jako pompa, staje się całkowicie niewydolne, nie

Serce, jako pompa, staje się całkowicie niewydolne, nie

zapewnia odpowiedniej dystrybucji krwi w organizmie.

zapewnia odpowiedniej dystrybucji krwi w organizmie.

Organizm broni się centralizując krążenie,

Organizm broni się centralizując krążenie,

próbuje jak najdłużej utrzymać przepływ krwi przez korę

próbuje jak najdłużej utrzymać przepływ krwi przez korę

mózgową kosztem pozostałych narządów i tkanek (dlatego

mózgową kosztem pozostałych narządów i tkanek (dlatego

skóra staje się zimna i blada).

skóra staje się zimna i blada).

Ustaje oddychanie, a co za tym idzie dochodzi do

Ustaje oddychanie, a co za tym idzie dochodzi do

niedotlenienia mózgu i nieodwracalnego jego uszkodzenia.

niedotlenienia mózgu i nieodwracalnego jego uszkodzenia.

Wszystko to nie dzieje się natychmiast, jednak każda

Wszystko to nie dzieje się natychmiast, jednak każda

kolejna minuta bez odpowiedniej pomocy pogarsza

kolejna minuta bez odpowiedniej pomocy pogarsza

rokowanie co do szans na przeżycie.

rokowanie co do szans na przeżycie.

background image

3

3

Przyczyny

Przyczyny

ostre zaburzenia pracy serca

ostre zaburzenia pracy serca

zawał mięśnia sercowego

zawał mięśnia sercowego

ostre zaburzenia rytmu serca

ostre zaburzenia rytmu serca

zaburzenia elektrolitowe

zaburzenia elektrolitowe

hipotermia

hipotermia

niektóre wady serca

niektóre wady serca

urazy, zwłaszcza klatki piersiowej i głowy

urazy, zwłaszcza klatki piersiowej i głowy

porażenie prądem

porażenie prądem

bardzo silne reakcje alergiczne

bardzo silne reakcje alergiczne

uduszenie

uduszenie

utonięcie

utonięcie

końcowy okres nieuleczalnych chorób, np. złośliwych

końcowy okres nieuleczalnych chorób, np. złośliwych

nowotworów.

nowotworów.

background image

4

4

Mechanizm NZK z przyczyn

Mechanizm NZK z przyczyn

sercowych

sercowych

!

!

zatrzymanie serca - (

asystole cordis

) -brak czynności

skurczowej komór i przedsionków serca

! mgotanie komór serca (

fibrillatio ventric. cordis

)

! trzepotanie komór serca (

flegallatio ventic. cordis

)

! częstoskurcz komorowy bez tętna (

tachycardia

ventic

)

! TORSADE de POINTES - szybkie ,chaotyczne

pobudzenie
poszczególnych włókien mięśniowych lub

fragmentów mięśnia komór , uniemożliwiające

skuteczny

hemodynamicznie skurcz komór

background image

5

5

ECG_Principle_fast.gif

ECG_Principle_fast.gif

background image

6

6

background image

7

7

Przeżycie po zatrzymaniu krążenia

Przeżycie po zatrzymaniu krążenia

waha się od 5% do 60% w zależności

waha się od 5% do 60% w zależności

od okoliczności zdarzenia (etiologia

od okoliczności zdarzenia (etiologia

sercowa lub nie, świadkowie obecni

sercowa lub nie, świadkowie obecni

lub nie, VF lub inny rytm).

lub nie, VF lub inny rytm).

Skuteczność resuscytacji zależy od

Skuteczność resuscytacji zależy od

jakości przeprowadzonych działań,

jakości przeprowadzonych działań,

od stanu przed rozpoczęciem resuscytacji

od stanu przed rozpoczęciem resuscytacji

Efekt czynności resuscytacyjnych

Efekt czynności resuscytacyjnych

podejmowanych podczas zatrzymania

podejmowanych podczas zatrzymania

krążenia zależy od wpływu

krążenia zależy od wpływu

czynników losowych

czynników losowych

wiek,

wiek,

choroba podstawowa

choroba podstawowa

czynników programowych

czynników programowych

- czas do

- czas do

rozpoczęcia

rozpoczęcia

resuscytacji

resuscytacji

defibrylacji

defibrylacji

background image

8

8

Obecnie uważa się, że czas do elektrycznej

Obecnie uważa się, że czas do elektrycznej

defibrylacji jest najważniejszym

defibrylacji jest najważniejszym

pojedynczym czynnikiem wpływającym na

pojedynczym czynnikiem wpływającym na

przeżycie po zatrzymaniu krążenia.

przeżycie po zatrzymaniu krążenia.

W rejonach, gdzie możliwa jest wczesna

W rejonach, gdzie możliwa jest wczesna

defibrylacja wykonywana przez personel

defibrylacja wykonywana przez personel

karetki, więcej chorych ma stwierdzane VF w

karetki, więcej chorych ma stwierdzane VF w

momencie interwencji,

momencie interwencji,

To powoduje, że więcej chorych przeżywa i

To powoduje, że więcej chorych przeżywa i

zostaje wypisanych ze szpitala

zostaje wypisanych ze szpitala

Odsetek ten sięga 25-28%.

Odsetek ten sięga 25-28%.

background image

9

9

Epidemiologia

Epidemiologia

Zatrzymanie krążenia zwykle występuje

Zatrzymanie krążenia zwykle występuje

w domu (około 2/3),

w domu (około 2/3),

u chorych płci męskiej mających >50 lat (około 3/4)

u chorych płci męskiej mających >50 lat (około 3/4)

w ciągu dnia (około ¾ pomiędzy 8,00 a 18,00).

w ciągu dnia (około ¾ pomiędzy 8,00 a 18,00).

W większości opracowań dotyczących

W większości opracowań dotyczących

pozaszpitalnego zatrzymania krążenia w

pozaszpitalnego zatrzymania krążenia w

mechanizmie VF, świadkowie obecni byli w 2/3

mechanizmie VF, świadkowie obecni byli w 2/3

przypadków.

przypadków.

Przeżycie pozaszpitalnego zatrzymania krążenia jest

Przeżycie pozaszpitalnego zatrzymania krążenia jest

tym bardziej prawdopodobne,

tym bardziej prawdopodobne,

im szybciej zostanie uruchomiony system ratownictwa

im szybciej zostanie uruchomiony system ratownictwa

medycznego,

medycznego,

wdrożone podstawowe postępowanie resuscytacyjne

wdrożone podstawowe postępowanie resuscytacyjne

defibrylacja

defibrylacja

opieka specjalistyczna

opieka specjalistyczna

background image

10

10

background image

11

11

Łańcuch przeżycia

Łańcuch przeżycia

Wczesny Dostęp do Pomocy

Wczesny Dostęp do Pomocy

: Dzwoń 112

: Dzwoń 112

Wczesna Resuscytacja Krążeniowo-Oddechowa

Wczesna Resuscytacja Krążeniowo-Oddechowa

(CPR)

(CPR)

: Wykonuj masaż serca i sztuczne oddychanie do

: Wykonuj masaż serca i sztuczne oddychanie do

momentu zastosowania AED lub przyjazdu pogotowia.

momentu zastosowania AED lub przyjazdu pogotowia.

Wczesna Defibrylacja

Wczesna Defibrylacja

: Defibrylacja jest jedynym

: Defibrylacja jest jedynym

sposobem na przerwanie nagłego zatrzymania krążenia.

sposobem na przerwanie nagłego zatrzymania krążenia.

Wczesna Zaawansowana Pomoc

Wczesna Zaawansowana Pomoc

: Po defibrylacji, zespół

: Po defibrylacji, zespół

reanimacyjny podaje leki kardiologiczne i kontynuuje opiekę

reanimacyjny podaje leki kardiologiczne i kontynuuje opiekę

w czasie transportu do szpitala.

w czasie transportu do szpitala.

background image

12

12

Łańcuch przeżycia

Łańcuch przeżycia

resuscytacj
a

defibrylacj
a

dostęp

Wczesne:

zaawansowane
podtrzymywanie
czynności życiowych

background image

13

13

Objawy

Objawy

brak tętna na dużych tętnicach

brak tętna na dużych tętnicach

brak tonów serca

brak tonów serca

utrata świadomości

utrata świadomości

zaburzenia oddychania

zaburzenia oddychania

sinica dystalnych części ciała

sinica dystalnych części ciała

drgawki toniczno-kloniczne

drgawki toniczno-kloniczne

zwiotczenie mięśni

zwiotczenie mięśni

szerokie źrenice (nie reagujące na światło)

szerokie źrenice (nie reagujące na światło)

bladość, plamy opadowe

bladość, plamy opadowe

background image

14

14

Resuscytacja krążeniowo-

Resuscytacja krążeniowo-

oddechowa (w skrócie RK-O)

oddechowa (w skrócie RK-O)

(ang.

(ang.

Cardio-Pulmonary Resuscitation

Cardio-Pulmonary Resuscitation

CPR

CPR

)

)

jest zespołem zabiegów, których

jest zespołem zabiegów, których

zadaniem lub skutkiem jest

zadaniem lub skutkiem jest

przywrócenie podstawowych

przywrócenie podstawowych

objawów życia, tj. co najmniej

objawów życia, tj. co najmniej

krążenia krwi lub krążenia krwi i

krążenia krwi lub krążenia krwi i

oddychania. Nazywana jest także

oddychania. Nazywana jest także

podstawowym podtrzymaniem życia

podstawowym podtrzymaniem życia

(PPŻ).

(PPŻ).

background image

15

15

Algorytm

Algorytm

wykonywania resuscytacji krążeniowo-

wykonywania resuscytacji krążeniowo-

oddechowej przez jedną osobę

oddechowej przez jedną osobę

Ocena miejsca zdarzenia pod kątem bezpieczeństwa

Ocena miejsca zdarzenia pod kątem bezpieczeństwa

Wołaj

Wołaj

[NIE ODPOWIADA?]

[NIE ODPOWIADA?]

Krzyknij po pomoc

Krzyknij po pomoc

Sprawdź drożność dróg oddechowych.

Sprawdź drożność dróg oddechowych.

Odchyl głowę trzymając jedną ręką za czoło a drugą za żuchwę.

Odchyl głowę trzymając jedną ręką za czoło a drugą za żuchwę.

Sprawdź oddech próbując wyczuć go na policzku i obserwując ruchy klatki

Sprawdź oddech próbując wyczuć go na policzku i obserwując ruchy klatki

piersiowej poszkodowanego.

piersiowej poszkodowanego.

Jeśli potrafisz

Jeśli potrafisz

sprawdź puls.

sprawdź puls.

[NIE ODDYCHA/BRAK PULSU?]

[NIE ODDYCHA/BRAK PULSU?]

Dzwoń 999 lub 112

Dzwoń 999 lub 112

30 uciśnięć klatki piersiowej

30 uciśnięć klatki piersiowej

2 wdechy + 30 uciśnięć

2 wdechy + 30 uciśnięć

U dzieci oraz niemowląt po sprawdzeniu oddechu wykonujemy 5 wdechów

U dzieci oraz niemowląt po sprawdzeniu oddechu wykonujemy 5 wdechów

życia, Służby medyczne wzywamy po jednej minucie RKO (2-3 cykli),

życia, Służby medyczne wzywamy po jednej minucie RKO (2-3 cykli),

należy również pamiętać o intensywności ucisku - u dzieci wykonujemy je

należy również pamiętać o intensywności ucisku - u dzieci wykonujemy je

jedną dłonią, u niemowląt dwoma palcami.

jedną dłonią, u niemowląt dwoma palcami.

background image

16

16

Podstawowe czynności przy

Podstawowe czynności przy

resuscytacji

resuscytacji

Celem podstawowych czynności resuscytacyjnych (

Celem podstawowych czynności resuscytacyjnych (

BLS - Basic

BLS - Basic

Life Support)

Life Support)

jest zapewnienie krążenia i oddechu do czasu

jest zapewnienie krążenia i oddechu do czasu

przybycia ekipy wykwalifikowanych ratowników.

przybycia ekipy wykwalifikowanych ratowników.

Pamiętaj 

Pamiętaj 

Nieodwracalne zmiany w mózgu, u poszkodowanego

Nieodwracalne zmiany w mózgu, u poszkodowanego

przebywającego w normalnych warunkach termicznych, zaczynają

przebywającego w normalnych warunkach termicznych, zaczynają

się już po 4-6 min. niedotlenienia, a zmiany w sercu po 15- 30 min.

się już po 4-6 min. niedotlenienia, a zmiany w sercu po 15- 30 min.

Dlatego tak ważne jest zapewnienie pomocy poszkodowanemu jak

Dlatego tak ważne jest zapewnienie pomocy poszkodowanemu jak

najszybciej po zatrzymaniu oddechu/krążenia!

najszybciej po zatrzymaniu oddechu/krążenia!

A

A

- airways -

- airways -

drogi oddechowe

drogi oddechowe

- zapewnij poszkodowanemu

- zapewnij poszkodowanemu

drożność dróg oddechowych i dostęp do powietrza

drożność dróg oddechowych i dostęp do powietrza

B

B

- breathing -

- breathing -

oddech

oddech

- zapewnij poszkodowanemu "oddech"

- zapewnij poszkodowanemu "oddech"

- jeśli poszkodowany nie oddycha przystąp do sztucznego

- jeśli poszkodowany nie oddycha przystąp do sztucznego

oddychania

oddychania

C

C

- circulation -

- circulation -

krążenie

krążenie

- zapewnij poszkodowanemu

- zapewnij poszkodowanemu

"krążenie" - jeśli nie wyczuwasz pulsu przystąp do masażu

"krążenie" - jeśli nie wyczuwasz pulsu przystąp do masażu

serca

serca

background image

17

17

Udrożnienie dróg

Udrożnienie dróg

oddechowych

oddechowych

U osób nieprzytomnych, leżących na plecach, najczęstszą

U osób nieprzytomnych, leżących na plecach, najczęstszą

przyczyną niedrożności dróg oddechowych jest

przyczyną niedrożności dróg oddechowych jest

zapadnięty język  lub

zapadnięty język  lub

ciało obce tkwiące i zatykające drogi oddechowe

ciało obce tkwiące i zatykające drogi oddechowe

background image

18

18

Ciałami obcymi mogą być: krew, wymiociny, szczątki ubrania,

Ciałami obcymi mogą być: krew, wymiociny, szczątki ubrania,

złamana proteza zębowa, itp.

złamana proteza zębowa, itp.

Z zapadniętym językiem radzimy sobie w prosty sposób,

Z zapadniętym językiem radzimy sobie w prosty sposób,

odchylając głowę poszkodowanego do tyłu. Wówczas język

odchylając głowę poszkodowanego do tyłu. Wówczas język

przesuwa się do góry i drogi oddechowe udrażniają się. 

przesuwa się do góry i drogi oddechowe udrażniają się. 

Czynność tą wykonujemy następująco: podkładamy jedną rękę

Czynność tą wykonujemy następująco: podkładamy jedną rękę

pod szyję ratowanego i unosimy ją do góry, jednocześnie drugą

pod szyję ratowanego i unosimy ją do góry, jednocześnie drugą

rękę układając na czole, po czym odchylamy głowę do tyłu.

rękę układając na czole, po czym odchylamy głowę do tyłu.

Staramy się głowę odchylić maksymalnie, wykonując tę czynność

Staramy się głowę odchylić maksymalnie, wykonując tę czynność

ostrożnie .

ostrożnie .

background image

19

19

W przypadkach podejrzanych o złamanie kręgosłupa

W przypadkach podejrzanych o złamanie kręgosłupa

szyjnego, zatkane językiem drogi oddechowe udrażniamy

szyjnego, zatkane językiem drogi oddechowe udrażniamy

poprzez uniesienie żuchwy lub wyciągnięcie języka

poprzez uniesienie żuchwy lub wyciągnięcie języka

Uniesienie żuchwy polega na wysunięciu jej w kierunku

Uniesienie żuchwy polega na wysunięciu jej w kierunku

pionowym u poszkodowanego, leżącego na wznak. Można to

pionowym u poszkodowanego, leżącego na wznak. Można to

uzyskać, naciskając do przodu obu kciukami kąty żuchwy,

uzyskać, naciskając do przodu obu kciukami kąty żuchwy,

lub przez pociągnięcie za zęby dolne tak, aby wysunęły się

lub przez pociągnięcie za zęby dolne tak, aby wysunęły się

one przed zęby górne.

one przed zęby górne.

W przypadku, gdy nie osiągniemy udrożnienia dróg

W przypadku, gdy nie osiągniemy udrożnienia dróg

oddechowych za pomocą wyżej wymienionych metod,

oddechowych za pomocą wyżej wymienionych metod,

należy dokonać tego poprzez wyciągnięcie języka. Po

należy dokonać tego poprzez wyciągnięcie języka. Po

wymuszonym otwarciu ust chwytamy język między kciuk i

wymuszonym otwarciu ust chwytamy język między kciuk i

palec wskazujący (rys.8), po czym wyciągamy go na brodę

palec wskazujący (rys.8), po czym wyciągamy go na brodę

background image

20

20

Sztuczne oddychanie

Sztuczne oddychanie

technika pierwszej pomocy

technika pierwszej pomocy

stosowana przy resuscytacji

stosowana przy resuscytacji

krążeniowo-oddechowej, polegająca

krążeniowo-oddechowej, polegająca

na dostarczeniu powietrza do płuc

na dostarczeniu powietrza do płuc

osoby ratowanej

osoby ratowanej

background image

21

21

Oddechy ratownicze

Oddechy ratownicze

faza wdmuchiwania

faza wdmuchiwania

powietrza powinna

powietrza powinna

trwać ok. 1 s (jak przy

trwać ok. 1 s (jak przy

naturalnym

naturalnym

oddychaniu)

oddychaniu)

Poczekaj na wydech!!!

Poczekaj na wydech!!!

Między oddechami-

Między oddechami-

unieś głowę, obserwuj

unieś głowę, obserwuj

ruchy klatki piersiowej

ruchy klatki piersiowej

(potwierdzenie

(potwierdzenie

skutecznej wentylacji),

skutecznej wentylacji),

nabierz nową porcję

nabierz nową porcję

powietrza

powietrza

background image

22

22

Oddechy ratownicze

Oddechy ratownicze

Jeżeli wykonany pierwszy oddech ratowniczy

Jeżeli wykonany pierwszy oddech ratowniczy

nie powoduje uniesienia się klatki piersiowej,

nie powoduje uniesienia się klatki piersiowej,

jak przy normalnym oddychaniu:

jak przy normalnym oddychaniu:

Sprawdź jamę ustną poszkodowanego

Sprawdź jamę ustną poszkodowanego

Usuń widoczne ciała obce

Usuń widoczne ciała obce

Sprawdź, czy odgięcie głowy i uniesienie

Sprawdź, czy odgięcie głowy i uniesienie

żuchwy są poprawnie wykonane

żuchwy są poprawnie wykonane

Możesz wykonać nie więcej , niż 2 próby

Możesz wykonać nie więcej , niż 2 próby

wentylacji za każdym razem, zanim powrócisz

wentylacji za każdym razem, zanim powrócisz

do uciskania klatki piersiowej

do uciskania klatki piersiowej

background image

23

23

Zasady masażu serca

Zasady masażu serca

Pacjenta zawsze należy ułożyć

Pacjenta zawsze należy ułożyć

na plecach

na plecach

,

,

koniecznie na twardym podłożu,

koniecznie na twardym podłożu,

Pacjent w trakcie masażu serca musi być

Pacjent w trakcie masażu serca musi być

wentylowany

wentylowany

,

,

Najnowsze wytyczne nie zalecają długotrwałego

Najnowsze wytyczne nie zalecają długotrwałego

wyszukiwania odpowiedniego miejsca ucisku. Ręce

wyszukiwania odpowiedniego miejsca ucisku. Ręce

kładziemy

kładziemy

na środku klatki piersiowej

na środku klatki piersiowej

i w tym

i w tym

miejscu prowadzimy masaż.

miejscu prowadzimy masaż.

Aby ratownik mógł skutecznie uciskać przez

Aby ratownik mógł skutecznie uciskać przez

odpowiednio długi czas i skutecznie prowadzić

odpowiednio długi czas i skutecznie prowadzić

masaż serca musi trzymać

masaż serca musi trzymać

wyprostowane ręce

wyprostowane ręce

.

.

Ucisk wynika z oparcia się ciężarem swojego ciała

Ucisk wynika z oparcia się ciężarem swojego ciała

na mostku.

na mostku.

Zwalniając ucisk należy

Zwalniając ucisk należy

nie odrywać rąk i nie

nie odrywać rąk i nie

zmieniać ich położenia

zmieniać ich położenia

background image

24

24

Uderzenie pięścią w okolicę

Uderzenie pięścią w okolicę

przedsercową

przedsercową

Jeśli zatrzymanie akcji serca nastąpiło

Jeśli zatrzymanie akcji serca nastąpiło

w obecności ratownika można w

w obecności ratownika można w

pierwszej minucie rozpocząć BLS od

pierwszej minucie rozpocząć BLS od

uderzenia. Wykonujemy je

uderzenia. Wykonujemy je

tylko

tylko

jeden raz

jeden raz

w

w

środkową część

środkową część

mostka

mostka

z odległości ok 25cm.

z odległości ok 25cm.

Ten manewr nie jest zalecany dla osób

Ten manewr nie jest zalecany dla osób

niebędących profesjonalistami

niebędących profesjonalistami

background image

25

25

Kontrola skuteczności

Kontrola skuteczności

Resuscytacja jest skuteczna, jeśli

Resuscytacja jest skuteczna, jeśli

pojawią się następujące objawy:

pojawią się następujące objawy:

unoszenie się i opadanie klatki

unoszenie się i opadanie klatki

piersiowej w rytm wentylacji

piersiowej w rytm wentylacji

tętno na dużych tętnicach

tętno na dużych tętnicach

zaróżowienie skóry

zaróżowienie skóry

background image

26

26

Automatyczny defibrylator

Automatyczny defibrylator

zewnętrzny (AED)

zewnętrzny (AED)

Obecnie coraz częściej, w miejscach gdzie przebywa wielu

Obecnie coraz częściej, w miejscach gdzie przebywa wielu

ludzi (jak np. hipermarkety), zaczynają pojawiać się

ludzi (jak np. hipermarkety), zaczynają pojawiać się

automatyczne defibrylatory zewnętrzne (AED, automated

automatyczne defibrylatory zewnętrzne (AED, automated

external defibrillator). Są one tak skonstruowane, że za

external defibrillator). Są one tak skonstruowane, że za

pomocą komend głosowych prowadzą niedoświadczonego

pomocą komend głosowych prowadzą niedoświadczonego

ratownika przez proces defibrylacji. Potrafią samodzielnie

ratownika przez proces defibrylacji. Potrafią samodzielnie

zdiagnozować pacjenta, a następnie zaproponować

zdiagnozować pacjenta, a następnie zaproponować

najlepszą metodę postępowania. Przy ich stosowaniu należy

najlepszą metodę postępowania. Przy ich stosowaniu należy

pamiętać, że:

pamiętać, że:

elektrody powinny być ułożone tak, aby serce znajdowało

elektrody powinny być ułożone tak, aby serce znajdowało

się pomiędzy nimi (jedną elektrodę umieszcza się po prawej

się pomiędzy nimi (jedną elektrodę umieszcza się po prawej

stronie mostka, pod prawym obojczykiem, drugą - w linii

stronie mostka, pod prawym obojczykiem, drugą - w linii

środkowej pachowej, na wysokości koniuszka serca),

środkowej pachowej, na wysokości koniuszka serca),

u dzieci poniżej pierwszego roku życia nie należy

u dzieci poniżej pierwszego roku życia nie należy

wykonywać defibrylacji. Można jednak stosować tę

wykonywać defibrylacji. Można jednak stosować tę

aparaturę do diagnozowania

aparaturę do diagnozowania

background image

27

27


Document Outline


Wyszukiwarka

Podobne podstrony:
Nagłe zatrzymanie krążenia ppt
Nagłe zatrzymanie krążenia
Nagłe zatrzymanie krążenia u biegaczy, MEDYCYNA, RATOWNICTWO MEDYCZNE, BLS, RKO
Nagłe zatrzymanie krążenia, Studia - ratownictwo medyczne, 3 rok, Zawansowane procedury ratunkowe
Nagłe zatrzymanie krążenia w warunkach szczególnych (2), Studia - ratownictwo medyczne, 3 rok, Zawan
NAGŁE ZATRZYMANIE KRĄŻENIA moje(NZK)
nagle zatrzymanie krazenia, RATOWNICTWO ( zxc )
NAGŁE ZATRZYMANIE KRĄŻENIA, Fizjoterapia w chorobach wewnętrznych
Nagłe zatrzymanie krążenia, studia pielęgniarstwo
Nagłe zatrzymanie krążenia w warunkach szczególnych
NAGŁE ZATRZYMANIE KRĄŻENIA
Nagłe zatrzymanie krążenia
Nagłe zatrzymanie krążenia [Automatycznie zapisany]
Nagłe zatrzymanie krążenia
2 1 NAGLE ZATRZYMANIE KRAZENIA (NZK)

więcej podobnych podstron