Kłębkowe zapalenia nerek (kzn) stanowią jeden z największych problemów
w nefrologii, przewlekłe kzn jest jedną z najpowszechniejszych przyczyn przewlekłej niewydolności nerek u ludzi. Kłębuszki mogą być uszkadzane przez różne czynniki a także dotknięte w przebiegu niektórych chorób systemowych. Choroby immunologiczne, takie jak toczeń układowy (SLE), choroby naczyń, np. nadciśnienie i guzkowe zapalenie naczyń, choroby metaboliczne, np. cukrzyca, a także niektóre rzadkie wrodzone schorzenia jak zespół Fabry'ego często dotyczą kłebuszków. Zwane są wtórnymi kzn w odróznieniu od tych, w których nerka jest dominującym zajętym narządem.

Tabela pokazuje najczęstsze formy kzn, które mają dobrze zdefiniowaną morfologiczną i kliniczną charakterystykę.

Pierwotne kłębkowe zapalenia nerek

Ostre rozplemowe rozsiane kzn

Postreptokokowe kzn

Nie-postreptokokowe zapalenie

Podostre postępujące kzn

Błoniaste kzn

Nerczyca lipidowa

Ogniskowe segmentalne stwardnienie kn

Błoniasto-rozplemowe kzn

Nefropatia IgA

Ogniskowe rozplemowe kzn

Przewlekłe kzn

Schorzenia układowe (! Najczęstsza przyczyna)

Toczeń układowy !

Cukrzyca !

Amyloidoza !

Zespół Goodpastera

Guzkowe zapalenie tętnic

Ziarniniak Wegenera

Plamica Henocha-Schonleina

Bakteryjne zapalenie wsierdzia

Wrodzone schorzenia

Zespół Alporta

Zespół Fabry'ego

Manifestacja kliniczna

Kliniczne objawy kzn w postaci charakterystycznych zespołów zostały przedstawione w tabeli. Główny problem w róznicowaniu stanowi po pierwsze wykluczenie największych chorób układowych, wśród nich głównie cukrzycy, SLE, zapaleń naczyń oraz amyloidozy.

Zespoły kzn

zespół nefrytyczny hematuria, azotemia, proteinuria, oliguria, obrzęki i nadciśnienie

gwałtownie postępujace kzn

zespół nerfrotyczny >3,5 gm proteinuria, hypoalbumnemia, hyperlipidemia, lipiduria

przewlekła niewydolnośc nerek azotemia

asymptomatyna hematuria lub proteinuria kłębkowa hematuria, proteinuria

kzn/ cewk-śródmiąższowe/ zaporowa/ kamienie

Chociaż wiemy niewiele o etiologii i wyzwalających czynnikach wiadome jest, że mechanizmy immunologiczne odgrywają olbrzymią rolę w przypadku pierwotnych kzn oraz wielu wtórnych kzn. Kzn można wyindukować eksperymentalnie przez reakcję antygen-przeciwciało i depozyty immunoglobulin, często z różnymi składowymi dopełniacza.

Komórkowa odpowiedź immunologiczna również odgrywa zdecydowaną rolę, przeważnie wspólnie z odpowiedzią typu humoralnego. Teraz omówimy uszkodzenia spowodowane przez przeciwciała.

Wyróżnia się dwie formy uszkodzeń spowodowanych przez przeciwciała:

1. uszkodzenia przez reakcję z przeciwciał in situ w kłębuszku z nierozpuszczalnymi antygenami umiejscowionymi w kłębuszku lub molekułami przyniesionymi do kłębuszka;

2. uszkodzenia wywołane przez osadzanie się rozpuszczalnych krążących kompleksów antygen-przeciwciało. W dodatku istnieją dowody eksperymentalne, że przeciwciała cytotoksyczne skierowane przeciwko komórkom kłębuszka mogą powodować uszkodzenie kłębków.

Reakcja in situ

W tej reakcji przeciwciała reagują bezpośrednio z wewnątrztkankowymi antygenami lub antygenami osadzającymi się w kłębuszku z krążenia.

Przeciwbłonowe kzn (anti-GBM nephritis)

W 1933 r. Masugi opisał zmiany w nerkach powstające u królików po dożylnym wstrzyknięciu im surowicy kaczek immunizowanych zmiażdżona nerka królicza. Okazało się następnie, że podobny obraz można uzyskać i u innych zwierząt doświadczalnych
po wprowadzeniu do ich krwiobiegu allo- lub ksenosurowic, zawierających przeciwciała przeciwko błonom podstawnym (GBM) kłębuszków nerkowych. W tym typie uszkodzeń przeciwciała są skierowane bezpośrednio przeciwko wewnętrznym antygenom, które są składową prawidłowej błony podstawnej. Antygen odpowiedzialny za klasyczne przeciwbłonowe kzn jest sialogliproteiną, składową niekolagenowej domeny alfa3 łańcucha kolagenu IV. Jest ona niezbędna dla struktury przestrzennej błony podstawnej. Często przeciwciała przeciw błonie podstawnej reagują krzyżowo z innymi błonami podstawnymi, szczególnie w pęcherzykach płucnych powodując podobne uszkodzenia w nerce i płucach (zespół Goodpasture'a). Omawiane kzn stanowi mniej niż 5% przypadków kzn.

Heymann kzn

W 1959 r. Heymann opisał model kzn, w którym zmiany są analogiczne
do spotykanych w błoniastym zapaleniu nerek u ludzi. Nazwano go nefropatią kompleksową
z autoimmunizacji (autoimmune complex nephropathy, AIC) lub zapalenia nerek typu Heymanna. Wywołuje się je, wstrzykując wielokrotnie szczurom dootrzewnowo zawiesinę miazgi kory nerek szczurzych z dodatkiem kompletnego adiuwantu Freuna. Powstałe kompleksy immunologiczne odkładają się po zewnętrznej stronie GBM u podstawy komórek nabłonkowych oraz na błonach pomiędzy wypustkami podocytów. Stwierdzono,
że antygenem w tym przypadku jest nabłonek szczoteczkowy cewek bliższych.

Rozpoznanie zastoju moczu jest ważne ponieważ zastój zwiększa podatność
na zakażenia oraz na tworzenie się kamieni a nieleczony zastój niemal zawsze prowadzi
do przewlekłej atrofii nerek, zwanej wodonerczem lub nefropatii zaporowej. Na szczęście wiele przypadków zastoju poddaje się leczeniu środkami leczniczymi lub korektą chirurgiczną. Zastój może być ostry lub przewlekający się, częściowy lub całkowity, obustronny lub jednostronny; może wystąpić na każdym poziomie układu moczowego
od cewki moczowej do miedniczki nerkowej. Może być spowodowany uszkodzeniem wewnętrznym dróg moczowych lub zewnętrznym, które uciska moczowód. Najczęstsze przyczyny to:

1. Wrodzone anomalie: tylna zastawka moczowodowa, zwężenia moczowodu, zwężenie szyi pęcherza moczowego, ostry refluks pęcherzowo-moczowodowy

2. Kamienie moczowe

3. Łagodny przerost stercza

4. Nowotwory: rak stercza, nowotwory pęcherza, rak szyjki i trzonu macicy

5. Zapalenie: stercza, cewki moczowej, zwłóknienie zaotrzewnowe

6. Ciąża

7. Wypadanie macicy

8. Zaburzenia czynnościowe: neurogenne lub inne czynnościowe zaburzenia cewki lub pęcherza moczowego

Wodonercze jest nazwą używaną dla opisania poszerzenia miedniczek nerkowych

---