Temat: Zatrucia ostre lekami z grupy trójpierścieniowych leków antydepresyjnych.

Postępowanie w zatruciach ostrych tymi lekami.

Leki antydepresyjne mają szerokie zastosowanie we współczesnym lecznictwie psychiatrycznym. Ze względu na dużą toksyczność zatrucia nimi stanowią zawsze poważne zagrożenie życia chorego. Trójcykliczne leki antydepresyjne, oprócz działania hamującego na ośrodkowy układ nerwowy, cechuje duża kardiotoksyczność spowodowana głównie toksycznością cholinolityczną (czego wyrazem są ciężkie zaburzenia rytmu serca). Wchłaniane są szybko z przewodu pokarmowego, wiązane z białkami tkanek i rozkładane często do czynnych metabolitów w wątrobie.

Do trójpierścieniowych antydepresyjnych leków należą:

• amitryptylina (Saroten)

• doksepina (Sinequan)

• imipranina (Tofranil)

• opipramol (Insidon, Pramolan)

Objawami zatrucia tymi lekami należą: senność, suchość w jamie ustnej, rozszerzenie źrenic, zaburzenia równowagi, początkowo pobudzenie psychoruchowe, potem senność i śpiączka (niezbyt głęboka). W ciężkich zatruciach pojawiają się drgawki, sztywność mięśni, zaburzenia oddychania, spadek ciśnienia tętniczego krwi, przyspieszenie czynności serca (mogą też wystąpić bardzo ciężkie i różne zaburzenia rytmu serca).

Leczenie ogólne:

Postępowanie lecznicze jest oparte na następujących działaniach:
1) usunięciu nie wchłoniętej trucizny (płukanie żołądka);
2) leczeniu podtrzymującym fizjologiczne czynności organizmu (intensywna terapia); 3) usuwaniu trucizny wchłoniętej (metody przyspieszonej eliminacji);
4) stosowaniu odtrutek;
5) leczeniu uszkodzeń narządowych ujawniających się w późniejszym okresie zatrucia (np. niewydolności nerek, wątroby), powikłań (np. zapalenia płuc zachłystowego) i skutków odległych (np. zwężenia przełyku po wypiciu substancji żrącej);
6) ewentualnym leczeniu psychiatrycznym (ocena stanu psychicznego u samobójców, leczenie odwykowe pacjentów uzależnionych).

Usuwanie trucizny nie wchłoniętej

Pierwsza pomoc. W zatruciu doustnym, jeżeli chory jest przytomny i ma zachowany odruch kaszlowy, należy wywołać wymioty przez podanie do picia 200-300 ml ciepłej, osolonej wody i ewentualne podrażnienie tylnej ściany jamy gardła (palec do gardła). Zabiegu tego nie wykonuje się u ludzi zatrutych benzyną i jej pochodnymi oraz substancjami żrącymi, jeżeli upłynęło więcej niż 15-20 min (tym ostatnim można podać do wypicia białko jaja kurzego).

W przypadku zatruć powierzchniowych należy zdjąć ubranie, usunąć z powierzchni ciała trucizny za pomocą wody i mydła. Skażone oczy trzeba płukać bieżącą czystą wodą przez ok. 10 min.

W zatruciu wziewnym choremu zapewnia się dostęp świeżego powietrza i chroni przed zimnem.

Jeżeli chory jest nieprzytomny, układa się go w położeniu bezpiecznym (na boku) i w takiej pozycji transportuje do szpitala. Chorego nieprzytomnego (jeśli nie jest zaintubowany) nie wolno przewozić w pozycji na wznak!

Płukanie żołądka polega na podawaniu przez zgłębnik założony do żołądka ciepłej wody, aż do uzyskania czystych popłuczyn. Chorych przytomnych płucze się do 6 godz. od momentu zatrucia (wyjątkiem są zatruci grzybami, których płucze się nawet w drugiej dobie zatrucia). Chorych nieprzytomnych oraz zatrutych benzyną i jej pochodnymi należy płukać zawsze po uprzednim zaintubowaniu rurką uszczelnioną w tchawicy (zapobiega to zachłyśnięciu się chorego i możliwości wystąpienia u niego toksycznego obrzęku płuc). Nie płucze się chorych zatrutych substancjami żrącymi, jeżeli minęło 30 min od momentu zatrucia.

Leczenie podtrzymujące fizjologiczne czynności organizmu - intensywna terapia

Polega ona na:
1) postępowaniu reanimacyjnym, jeśli jest konieczne;
2) podtrzymaniu czynności oddychania polegających na usunięciu przeszkód z dróg oddechowych: usunięciu protezy, odessaniu wydzieliny, a w razie potrzeby wprowadzeniu rurki do tchawicy lub dokonaniu tracheostomii w celu zapewnienia drożności dróg oddechowych, prowadzeniu oddechu wspomaganego lub kontrolowanego;
3) utrzymaniu prawidłowego krążenia krwi, przez wyrównanie hipowolemii (podawanie płynów pod kontrolą ośrodkowego ciśnienia żylnego), zwalczaniu spadków ciśnienia i wstrząsu oraz leczeniu zaburzeń rytmu serca far-makologicznie, a w razie potrzeby przy użyciu zabiegów elektroterapeutycz-nych (założenie elektrody endokawitarnej, defibrylacja);
4) zapobieganiu i zwalczaniu niewydolności nerek i wątroby;
5) utrzymywaniu prawidłowego bilansu wodno-elektrolitowego i zapewnieniu pełnego pokrycia kalorycznego;
6) dbaniu o higienę skóry (zapobieganie odleżynom), częstej zmianie pozycji chorego;
7) zwalczaniu stanów drgawkowych lub objawów obrzęku mózgu.

Usuwanie trucizny wchłoniętej

Usuwanie trucizny już wchłoniętej odbywa się metodami: diurezy forsowanej, hemodializy, hemoperfuzji i plazmaferezy.

Diureza forsowana (diureza wymuszona). Polega ona na podawaniu dożylnie dużej ilości płynów (10-15 l) i ewentualnie środków moczopędnych w celu zwiększenia wydalania moczu, a wraz z nim niektórych substancji znajdujących się w organizmie. Diureza forsowana jest stosowana wtedy, gdy trucizna lub jej czynny metabolit są rozpuszczalne w wodzie, a zatem ulegają filtracji w nerkach.

Dializa. Polega ona na oczyszczaniu krwi z substancji toksycznych za pomocą jej dyfuzji przez błonę półprzepuszczalną. Wyróżnia się dializę otrzewnową (wewnątrzustrojową), obecnie rzadko wykonywaną, gdzie błonę półprzepuszczalną stanowi otrzewna, oraz hemodializę (dializę pozaustrojową lub zewnątrzustrojową), gdzie błoną półprzepuszczalną jest celofan znajdujący się w dializatorze (sztuczna nerka). Warunkiem skuteczności tej metody leczenia jest zdolność przechodzenia substancji trujących lub ich metabolitów przez błonę półprzepuszczalną. Zdolność tę mają substancje drobnocząsteczkowe rozpuszczalne w wodzie i nie związane z białkami.

Hemoperfuzja. Polega ona na pozaustrojowym oczyszczaniu krwi z substancji toksycznych za pomocą adsorpcji na węglu lub żywicy. Krew chorego jest przepuszczana przez hemoperfuzor, którym jest kolumna węglowa lub kolumna z żywicą. Zabieg ten może okazać się skuteczny w przypadku trucizn wielkocząsteczkowych lub związanych z białkami osocza.

Plazmafereza. Polega ona na oddzieleniu i usunięciu osocza od składników morfotycznych krwi. Substancje toksyczne, które łączą się z białkami są usuwane razem z oddzielonym osoczem.

Stosowanie odtrutek

Odtrutki (antidota) są to substancje znoszące lub zmniejszające toksyczność trucizny albo powodujące zniesienie efektu biochemicznego spowodowanego działaniem trucizny. Podawanie ich jest jedną z metod leczenia ostrych zatruć.

Grupa odtrutek chelatujących metale (tzn. łączących się z metalami w kompleksy mniej toksyczne i łatwiej wydalane z organizmu) to: deferksamina (Desferal), dimerkaprol (BAL) i jego pochodne - dimerkaptopropanosulfon (Dimaval) i kwas dimerkaptobursztynowy (DMSA), penicylamina (Cuprenil), wersenian dwusodowo-wapniowy (Chelaton, EDTA). Do odtrutek stosowanych w innych zatruciach należą: wersenian dwukobaltowy (Kelocyanor), tiosiarczan sodowy, azotyn sodowy - w zatruciach cyjankami; obidoksym, atropina - w zatruciach związkami fosforoorganicznymi; nalokson (Narcan) - w zatruciach opioidami, błękit metylenowy - w zatruciach związkami methemoglobinotwórczymi; etanol - w zatruciach alkoholem metylowym i glikolem etylenowym; flumazenil - w zatruciach benzodiazepinami; N-acetylocysteina (NAC) - w zatruciach paracetamolem, fragmenty Fab - w zatruciach naparstnicą; witamina B6 - w zatruciach hydrazydem oraz witamina Kl w zatruciach pochodnymi kumaryny.

Organizacja informacji toksykologicznej i leczenia ostrych zatruć

Wzrastająca liczba przypadków ostrych zatruć, a także wprowadzanie do obrotu handlowego nowych preparatów chemicznych i leków spowodowały, że konieczne stało się powołanie wyspecjalizowanych ośrodków zajmujących się leczeniem ludzi zatrutych, udzielaniem stałej informacji na temat toksyczności substancji i preparatów oraz zasad udzielania pomocy ludziom zatrutym. Obecnie w Polsce działa 9 ośrodków ostrych zatruć. Leczą one chorych zatrutych, udzielają informacji toksykologicznej i wykonują wiele badań toksykologicznych.

Pierwsza pomoc, jeżeli zatruty jest przytomny, polega na wywołaniu wymiotów w celu usunięcia z żołądka niewchłoniętego leku. Jeśli jest nieprzytomny, postępowanie jak z chorym nieprzytomnym. W każdym przypadku zatrucia należy natychmiast wezwać lekarza. Leczenie prowadzi się w warunkach szpitalnych.

---