Śmierć mózgu

Opieka nad dawcą narządów

WHO Sydney 1968

• Śmierć jest stopniowym procesem na poziomie komórkowym.

• Moment śmierci poszczególnych komórek i narządów nie jest tak istotny jak pewność, że proces stał się nieodwracalny, niezależnie od rodzaju zastosowanych technik resuscytacyjnych.

Klasyczna definicja śmierci

• Śmierć wskutek ustania krążenia.

• Nieodwracalne ustanie krążenia krwi oznacza śmierć człowieka jako całości. Niekoniecznie oznacza ono natychmiastową śmierć wszystkich komórek ciała.

Nowa definicja śmierci

• Śmierć pnia mózgu to śmierć mózgu jako całości.

• Nieodwracalne ustanie funkcji pnia mózgu oznacza śmierć mózgu jako całości. Niekoniecznie oznacza to natychmiastową śmierć wszystkich komórek mózgu.

Nowa definicja śmierci cd.

• Czynnikiem kwalifikującym jest śmierć pnia mózgu.

• Jej stwierdzenie jest warunkiem koniecznym ale i wystarczającym, aby uznać śmierć mózgu jako całości, a tym samym śmierć człowieka.

Mechanizmy umierania mózgu.

• Uszkodzenie

• Obrzęk

• Wzrost objętości

• Wzrost ciśnienia śródczaszkowego

• Zatrzymanie krążenia mózgowego

Śmierć pnia mózgu

Rozpoznanie śmierci pnia mózgu nie wymaga wykonania badań dodatkowych, a jedynie prawidłowego przeprowadzenia:

• Stwierdzeń i wykluczeń

• Prób klinicznych

Procedura rozpoznania śmierci pnia mózgu

• Wg komunikatu Min. Zdr. I Op. Społ. Z dn. 29.10.1996 o wytycznych w sprawie kryteriów stwierdzania trwałego i nieodwracalnego ustania funkcji pnia mózgu.

Procedura

ETAP 1 - Wysunięcie podejrzenia śmierci pnia mózgu

• Stwierdzenia

• Wykluczenia

ETAP 1 - stwierdzenia

• Chory jest w śpiączce

• Sztucznie wentylowany

• Rozpoznano przyczynę śpiączki

• Wykazano strukturalne uszkodzenie mózgu

• Uszkodzenie mózgu jest nieodwracalne wobec wyczerpania możliwości terapeutycznych i upływu czasu

ETAP 1 - wykluczenia

• Chory w stanie hipotermii wywołanej przyczynami zewnętrznymi

• Z zaburzeniami metabolicznymi i endokrynologicznymi

• Z drgawkami i prężeniami

• Noworodki donoszone do 7 dnia życia

• Chorzy zatruci i pod wpływem niektórych środków farmakologicznych, jak narkotyki, neuroleptyki, środki nasenne, zwiotczające

Procedura cd.

ETAP 2 - badania potwierdzające

• Badanie odruchów pniowych

• Badanie bezdechu

ETAP 2 - badanie odruchów pniowych

Stymulacja jakiegokolwiek obszaru unerwienia somatycznego nie może wywołać reakcji odruchowej ze strony nerwów czaszkowych.

ETAP 2 - badanie odruchów pniowych cd.

• Brak reakcji źrenic na światło

- zasłonić obie źrenice na 30 sek

- odsłonić równocześnie i oświetlać przez 5 sek.

- powtórzyć 3 razy co min 30 sek.

• Brak odruchu rogówkowego

- dotknąć rogówek obustronnie sterylnym gazikiem

- 3 razy co min 5 sek.

ETAP 2 - badanie odruchów pniowych cd.

• Brak ruchów gałek ocznych spontanicznych i przy próbie kalorycznej:

- sprawdzić drożność przewodów słuchowych zewnętrznych

- skierować strumień 20 ml lodowatej wody na błonę bębenkową

- obserwować zachowanie gałek ocznych sterylnym gazikiem

ETAP 2 - badanie odruchów pniowych cd.

• Brak reakcji na bodziec bólowy w zakresie nerwów czaszkowych:

- ucisk ujść nerwów nadoczodołowych obustronnie lub

- ucisk strefy wzrostowej płytki paznokciowej obustronnie (krawędzią paznokcia badającego)

- obserwacja twarzy (grymas bólu)

ETAP 2 - badanie odruchów pniowych cd.

• Brak odruchu wymiotnego i kaszlowego

- drażnienie zgłębnikiem gardła i przełyku

- drażnienie zgłębnikiem tchawicy i oskrzeli

• Brak odruchu oczno-mózgowego

- odsłonić gałki oczne

- obrócić głowę badanego na jedną stronę i przytrzymać 3-5 sek, obserwując gałki oczne

- obrócić głowę badanego na drugą stronę i zatrzymać przez 3-5 sek, obserwując

ETAP 2 - badanie bezdechu wykazuje brak czynności ośrodka oddechowego.

• Wstępna wentylacja 100% tlenem przez 10 min

• Oznaczyć prężność CO₂ we krwi tętniczej [musi być wyższa, niż 40 mmHg (5,3 kPa)]

• Odłączyć respirator i wprowadzić do tchawicy zgłębnik, podając przez tlen

6-10 l/min

ETAP 2 - badanie bezdech cd.

• Przez 10 min. obserwować klatkę piersiową i nadbrzusze i ew. zapis kapnograficzny

• Po 10 min. pobrać krew tętniczą i zbadać prężność CO₂

• Wynik próby bezdechu jest dodatni, gdy nie zaobserwowano oddechów a pCO₂

wzrosło z min. 40 o co najmniej 15 mmHg

Komisja ds. orzekania śmierci mózgu

• Śmierć mózgu stwierdza jednomyślnie komisja, złożona z 3 lekarzy specjalistów, w tym przynajmniej jednego specjalisty anestezjologa i przynajmniej jednego specjalisty neurologa lub neurochirurga

• Komisję powołuje kierownik zakładu opieki zdrowotnej

Orzeczenie śmierci mózgu
przez komisję

• Na podstawie prawidłowo przeprowadzonych stwierdzeń, wykluczeń i prób klinicznych oraz własnego badania pacjenta

• Gdy nie ma jakichkolwiek wątpliwości co do stanu pnia mózgu

• Jest równoznaczne ze stwierdzeniem zgonu

Cele rozpoznania śmierci mózgu

• Zaprzestanie dalszej niecelowej terapii

• Pobranie narządów ze zwłok w celu przeszczepienia

Z rozporządzenia Min. Zdrowia

„…obowiązkowe informowanie Centrum Organizacyjno-Koordynacyjnego do Spraw Transplantacji »Poltansplant« w Warszawie o każdym przypadku możliwości pobrania narządów w razie podejrzenia trwałego i nieodwracalnego ustania funkcji pnia mózgu (śmierci mózgowej) oraz o możliwości takiego pobrania od osób zmarłych.”

Z rozporządzenia…

• Współdziałanie zakładów opieki zdrowotnej w pozyskiwaniu narządów w celu ich przeszczepienia obejmuje dokonywanie wstępnej kwalifikacji potencjalnego dawcy, po upewnieniu się, że nie wyraził on sprzeciwu na pobranie narządów

Przeciwwskazania do pobrania narządów celem przeszczepienia

• BEZWZGLĘDNE:

• Zakażenie HIV

• Uogólnione zakażenie

• Choroba nowotworowa

• Schorzenia powodujące destrukcję narządów, które mają zostać przeszczepione (np. miażdżyca uogólniona, kolagenozy)

Przeciwwskazania cd.

• WZGLĘDNE:

• Starczy wiek

• Nadciśnienie tętnicze

• Cukrzyca

• Alkoholizm

• Osoby z grup ryzyka zakażeniem HIV

• Nadużywanie leków toksycznych dla poszczególnych narządów

Wpływ śmierci mózgu na układ krążenia

• Po okresie burzy wegetatywnej towarzyszącej umieraniu mózgu (↑ MAP aż do obrzęku płuc włącznie, tachy- lub bradykardia)

• Rozwija się obraz wstrząsu rdzeniowego (↓ napięcia współczulnego i SVR - ↓ RR bez wyrównawczej tachykardii)

Zaburzenia hormonalne

• Spadek wydzielania ADH - moczówka prosta (40-90%)

• Skłonność do hiperglikemii i zmniejszona wrażliwość na insulinę

Moczówka prosta

• Wielomocz powyżej 3 ml/kg/godz

• Osmolarność osocza < 310 mOsm/l

• Ciężar właściwy moczu < 1005 g/ml

• Hipernatremia > 150 mmol/l

• Hipermagnezemia

• Hypokaliemia, hypofosfatemia, hypokalcemia

• Oligowolemia nasila zaburzenia krążenia

Moczówka prosta

Należy odróżnić moczówkę prostą od wielomoczu spowodowanego:

• Diuretykami (Mannitol, Furosemid)

• Hiperglikemią

• Przeciążeniem płynami

Zaburzenia termoregulacji

• Zanik czynności ośrodka termoregulacji

• Spadek temperatury ciała powoduje:

• Chwiejność układu krążenia

• Zaburzenia rytmu serca

• Przesunięcie krzywej dysocjacji Hb w lewo

• Kwasicę

• Koagulopatię - zaburzenia krzepnięcia

• Zaburzenia funkcji nerek

Zaburzenia termoregulacji

3. Rzadko może wystąpić hipertermia:

• Po ustąpieniu wstrząsu rdzeniowego magą ulec aktywacji rdzeniowe ośrodki termoregulacji

Zaburzenia metaboliczne

• Spadek podstawowej przemiany materii

• Zmniejszone zapotrzebowanie na tlen

• Zmniejszona produkcja CO₂

• Należy zredukować wentylację (↓ MV) by nie doprowadzić do ciężkiej hypokapnii

Podtrzymanie czynności narządów

• Optymalna wentylacja mechaniczna

• Poprawa wolemii

• Utrzymanie ciśnienia perfuzyjnego, w miarę możliwości bez użycia dużych dawek leków wazokonstrykcyjnych

• Uzupełnianie ADH

• Zapobieganie utracie ciepła, ew. czynne ogrzewanie ciała

• Utrzymanie prawidłowych wartości Hb, elektrolitów, glikemii

• Utrzymanie diurezy w granicach 1 - 3 ml/kg/godz

• Zabezpieczenia rogówek przed wysychaniem

---