Dostępy dożylne- pielęgnacja wkłucia

Płynoterapia.

KRYTERIA WYBORU DOSTĘPU ŻYLNEGO

• Odporność żyły na działanie podawanych do niej płynów i leków(osmolarność i pH)

• Przewidywany czas wlewu

• Stan układu żylnego

• Dostępność poszczególnych naczyń

• Możliwość wystąpienia powikłań

• Wygoda pacjenta

Wskazania do nakłucia żyły obwodowej

• Rutynowe pobrania krwi

• Rutynowe wstrzyknięcia leków

• Krótkotrwałe leczenie płynami

• Podawanie leków i płynów o osmolarności poniżej 800mosm/l

• Szybkie przetoczenie dużej objętości płynów

WSKAZANIA DO ZAŁOŻENIA CEWNIKA DO ŻYŁY GŁÓWNEJ

NAGŁE

• Zatrzymanie krążenia

• Wstrząs

• Brak żył obwodowych

PLANOWE

• Długotrwałe leczenie płynami i żywienie pozajelitowe

• Pomiary hemodynamiczne

• Pewniejszy i długotrwały dostęp żylny

• Hemodializa ;chemioterapia ;elektrostymulacja

UWAGA !!!!!

W każdym przypadku przed nakłuciem żyły centralnej należy rozważyć, czy korzyści płynące z takiego dostępu przewyższają niebezpieczeństwo powikłań.

Główne dostępne żyły centralne

• Żyła szyjna wewnętrzna

• Żyła podobojczykowa

• Żyła udowa

Zasady obowiązujące podczas cewnikowania żyły centralnej

• Pisemna zgoda chorego /jeśli przytomny/

• Ułożenie chorego

• Zachowanie wszystkich zasad jałowości chirurgicznej

• Kontrola położenia cewnika

( rtg, ekg ,swobodny wypływ krwi)

NAJCZĘSTSZE POWIKŁANIA ZWIĄZANE Z CEWNIKIEM

• Odma opłucnowa

• Krwiak w okolicy wkłucia

• Nieprawidłowe położenie cewnika

• Nakłucie tętnicy szyjnej

• Zakażenie w okolicy wkłucia

• Zakrzep cewnikowanej żyły

Zastosowanie

• Premedykacja

• Wprowadzenie, kontynuowanie, wyprowadzenie ze znieczulenia

• Prowadzenie leczenia p/bólowego, sedacja,

• Podawanie płynów, uzupełnianie objętości śródnaczyniowej

• Reanimacja

Ciągły wlew dożylny

• Podawanie leku w określonej dawce w określonym przedziale czasowym przy użyciu tzw.strzykawek automtycznych

• Stężenie leku we krwi zależy od:

1.szybkości podawania

2.czasu półtrwania/T1/2

3.kumulacji leku we krwi

Zastosowanie

• Indukcja,podtrzymywanie znieczulenia

• Leczenie p/bólowe /PCA/

• Podawanie leków silnie działających w leczeniu w Intensywnej Terapii

Płyny ustrojowe

• Całkowita zawartość wody :

1.noworodek 70- 80% wagi ciała

2.mężczyzna 55-60%

3.kobieta 45-50%

Im więcej tkanki tłuszczowej ,im starszy organizm- mniej wody

Przestrzenie wodne

TBW/total body water/

1.płyn przestrzeni wewnątrzkomórkowej-

30 - 40% ciężaru ciała

2.płyn przestrzeni pozakomórkowej/ osocze, płyn tkankowy, chłonka/ 20% c.ciała

3.płyn transkomórkowy /płyn mózgowo-rdzeniowy,płyn w jamach ciała/ok.3%

Osocze

• Składowa płynów pozakomórkowych

• 5% ciężaru ciała

• Krew -

7.5% ciężaru ciała /70- 80 ml/kg c.c

Skład jonowy płynów /mmol/l

Potas - główny kation wewnątrzkomórkowy

Osmolarność płynów ustrojowych

• Stężenie molarne rozpuszczonych cząsteczek w litrze roztworu

• Osmolarność osocza wynosi

290 -300 mosmol/l

=/stężenie Na w mEq/+ 5/ x 2

Fizjologiczne zapotrzebowanie na płyny i elektrolity

• Dostarczanie wody:

Płyny- ok.2,5 l/24 godziny/w tym woda z pokarmów stałych/

Woda oksydacyjna ok.300 ml/24 godz.

Utrata wody:

Diureza 600 - 2000 ml/24 godz.

Perspiratio insensibilis/parowanie niewidzialne/ ok.900 ml/24 godz.

200-400 ml -skóra

400- 600 ml- płuca

Zapotrzebowanie cd

• Woda 25 - 40 ml/kg osoby dorosłe

u dzieci zapotrzebowanie większe/zależne od wagi, wieku dziecka/

Wchłanianie w jelicie

Odwodnienie

• Nadmierna utrata wody

1.odwodnienie izotoniczne/utrzymane stężenie Na/zachowana osmolarność,zmniejszenie przestrzeni pozakomórkowej/w tym osocza/

2.odwodnienie hypertoniczne/większa utrata wody niż Na/wzrost osmolarności- odwodnienie komórek

3.odwodnienie hypotoniczne/niskie stężenie Na, utrata wody/przemieszczanie wody do komórek, zmniejszenie przestrzeni pozakomórkowej

Przewodnienie

• Nadmierna podaż wody, zmniejszenie diurezy

• hypertoniczne

• hypotoniczne

Zaburzenia elektrolitowe

K+ 3,8 - 5,6 mEq/l

Hypokaliemia < 3,8

najczęstsze zaburzenie u pacjentów operowanych

Hyperkaliemia> 5,6 mEq/l

Hipokaliemia < 3,5 mEq/l

Utrata:

• Drogą przewodu pokarmowego (odsysanie treści żołądkowej, wymioty)

• Drogą nerek (rzeczywista utrata, leki moczopędne)

Objawy hipokaliemii:

• Osłabienie mięśni

• Zaburzenia rytmu serca (skurcze dodatkowe), migotanie komór

Hypokaliemia

• Wzrost pobudliwości mięśnia sercowego

• Zwiększenie możliwości występowania zaburzeń rytmu

• Wydłuża działanie leków zwiotczających

• Powoduje osłabienie motoryki przewodu pokarmowego/zaburzenia pooperacyjne/

Hypokaliemia

• ↓ K o 1 mEq/l = niedobór ok.200 mEq

Uzupełnianie niedoboru:

niedobór K =/4,5 mEq/l -akt.stężenie/

x 0,4 c.ciała + 50

Hipokaliemia < 3,5 mEq/l

Dobowa podaż potasu - 40-60 mEq

W przypadku niedoboru:

• uzupełnianie doustne

• uzupełnianie dożylne:

• powoli 10 mEq/h (ból, arytmie)

• do żyły obwodowej

roztwory o stężeniu < 40 mEq/l

Hyperkaliemia

• K > 5,6 mEq/l

Możliwość:

Zaburzenia rytmu pracy serca

Migotanie komór

Zatrzymanie krążenia

Hiperkaliemia > 5,2 mEq/l

Przyczyny:

• Przesunięcie z komórek do przestrzeni pozakomórkowej

• Utrudnione wydzielanie przez nerki

• Niewydolność nadnerczy

Hiperkaliemia > 5,2 mEq/l

Objawy hiperkaliemii:

• Osłabienie mięśni

• Zaburzenia przewodnictwa, asystolia

Objawy zaczynają się pojawiać, gdy stężenie potasu w surowicy wynosi > 6,5 mEq/l, zawsze są obecne >8 mEq/l

Śródoperacyjne podawanie płynów

• 1.Pokrycie zapotrzebowania podstawowego

• 2.Uzupełnienie strat spowodowanych zabiegiem operacyjnym

Podawanie płynów

• Niedobór płynów u dorosłych po przerwie nocnej:500 ml płynu w ciągu pierwszych 30-40 min znieczulenia

• Pacjenci bez zaburzeń gospodarki wodno -elektrolitowej powinni otrzymać 600-1000 ml podczas 1- 2 godzinnej operacji

Małe zabiegi operacyjne-
zapotrzebowanie na płyny

Pokrycie tylko podstawowego zabezpieczenia

Małe zbiegi operacyjne

• 1.zabiegi okulistyczne

• 2.zabiegi mikrochirurgiczne ucha ,krtani

• 3.operacje kończyn przy niedokrwieniu

• 4.cystoskopie, bronchoskopie

• 5.biopsje

Rozległe zabiegi operacyjne

• Utrata płynów:

• Parowanie płynów/otrzewna,jelita,opłucna/

• Oddzielenie płynu w wypreparowanych tkankach, usuniętych narządach

• Utrata krwi

Kontrola leczenie płynami

• Częstość akcji serca

• RR

• OCŻ

• Wydalanie moczu

• Ht.,Hb.

• Na,K

Płyny stosowane do leczenia w okresie okołoperacyjnym

• 1.Krystaloidy

• 2.Koloidy/płyny osoczozastepcze/

• 3.Preparaty krwi

KRYSTALOIDY

• Roztwory elektrolitów

• Roztwory niskocząsteczkowych węglowodanów

Krystaloidy - zalety

• Łatwo dyfundują przez błony naczyń włosowych

• Nie wywołują reakcji uczuleniowych

• Zazwyczaj izotoniczne

• Łatwe do podawania

• W elektrolitowych - skład zbliżony do składu osocza

Krystaloidy -wady

• Szybko opuszczają łożysko naczyniowe

• tylko ok.1/3 pozostaje w łożysku

Krystaloidy - zastosowanie

• 1.Pokrycie zapotrzebowania podstawowego w okresie okołoperacyjnym

• 2.Uzupełnianie strat płynów

Rodzaje krystaloidów

• 0,9% roztwór NaCL

• PWE

• Roztwór Ringera

• Roztwór Ringera mleczanowy

• 5%,10 % roztwór Glukozy

• Płyn pediatryczny

Koloidy

• Roztwory substancji wielocząstkowych

• Używane jako środki osoczozastępcze

• Uzupełniają niedobór płynu śródnaczyniowego

• Wywierają efekt objętościowy/dłużej pozostają w łożysku, nie przechodzą przez błony naczyń włosowatych, wywierają ciśnienie onkotyczne -ściągają wodę do łożyska naczyniowego

Koloidy

1.Naturalne:

• Osocze

• Albuminy

2.Sztuczne:

• Pochodne skrobi

• Dekstrany

• Pochodne żelatyny

Koloidy - zastosowanie

• Wyrównywanie strat płynowych w okresie okołooperacyjnym

• Uzupełnianie strat krwi

• Osiąganie hemodilucji

Z wyboru: koloidy sztuczne

Preparaty sztuczne

• Dekstrany:

1.wielocukry

2.wydalane przez nerki/w ciągu ok.10 dni/

3.mogą powodować zaburzenia krzepnięcia

4.mogą wywoływać reakcje alergiczne

Preparaty:Dekstran 40000, 70000/po 500 ml/

Dekstran - dawkowanie

• 15 ml/kg/24 godz.

• Maks. 1500 ml/24 godz.

Hydroksyetylowana skrobia HAES

• Pochodna amylopektyny ze zbóż,kukurydzy + podstawione cząstki glukozy

• Czas działania od 4 - 6,8 godz.

• Powoduje efekt objętościowy

• Mniej zaburzeń krzepnięcia, reakcji alergicznych

• Może przejściowo zaburzać funkcję nerek

Preparaty HAES

• 6% r-r HAES

• 10% r-r HAES

• Voluven

Po 500 ml

Dawka bezpieczna;

Do 50 ml/kg/24 godz.

Żelatyna

• Pochodne kolagenu

• Wydalane z moczem

• Czas działania 2 - 3 godzin

• Roztwory 3-5%

• Mogą powodować reakcje alergiczne

---