Topografia kończyny dolnej

1. Rozstęp wspólny (lacuna communis)

2. Otwór kulszowy większy i mniejszy (foramen ischiadicum maius et minus)

3. Kanał zasłonowy (canalis obturatorius)

4. Kanał udowy (canalis femoralis)

5. Kanał przywodzicieli - Huntera (canalis adductorius)

6. Dół podkolanowy (fossa poplitea)

7. Kanał kostki przyśrodkowej (canalis malleolaris medialis)

Ad 1) Rozstęp wspólny

Jest to przejście naczyń i nerwów z jamy miednicy na udo od strony przedniej.

Dzieli się on na dwie części:

1. boczną zwaną rozstępem mięśniowym (lacuna musculorum)

2. przyśrodkową zwaną rozstępem naczyń (lacuna vasorum)

Czynnikiem dzielącym rozstęp wspólny jest arcus iliopetcineus czyli pasmo włókniste przebiegające od więzadła pachwinowego do eminentia iliopubica ossis coxae.

Rozstęp wspólny ma ograniczenie dolne i górne:

1. ograniczenie dolne tworzy kość miedniczna posiadająca wcięcie utworzone przez kość łonową i kość biodrową, które nazywa się incisura iliopubica

2. ograniczenie górne tworzy ligamentum inguinale

Wiązadło pachwinowe składa się z więzadła rozstępowego (ligamentum lacunare) i więzadła zagiętego (ligamentum reflexum). Rozciąga się ono od kolca biodrowego przedniego górnego (spina iliaca anterior superior) do guzka łonowego (tuberculum pubicum). W swej części przyśrodkowej rozgałęzia się miotełkowato ku górze i ku dołowi.

Wiązka górna ograniczająca pierścień pachwinowy powierzchowny tworzy lig. reflexum.

Wiązka dolna nazywa się lig. lacunare i ogranicza pierścień udowy głęboki.

Pierścienie położone w okolicy więzadła pachwinowego:

1. anulus inguinalis superficialis, w którym lig. reflexum stanowi jego odnogę tylną

2. anulus femoralis profundus gdzie lig. lacunare tworzy jego ograniczenie przyśrodkowe

Położony bocznie rozstęp mięśniowy zawiera mięsień biodrowo-lędźwiowy oraz nerw udowy. Rozstęp mięśni można by więc nazywać rozstępem mięśniowo-nerwowym.

Rozstęp naczyń zawiera znajdującą się bocznie tętnicę udową. Na jej przednim obwodzie przebiega gałąź udowa nerwu płciowo-udowego oraz przyśrodkowo jest położona żyła udowa.

Żyła udowa ma większe światło niż tętnica (na rysunku jest inaczej).

Nie cały rozstęp naczyń jest wypełniony przez żyłę i tętnicę ponieważ w przyśrodkowym kącie rozstępu jest luka, wolna czworokątna przestrzeń (obrysowana na zielono), którą stanowi pierścień udowy głęboki (annulus femoralis profundus).

Ograniczenia pierścienia udowego głębokiego (4):

1. górne - lig. inguinale

2. dolne - pecten ossis pubis

3. boczne - vena femoralis

4. przyśrodkowe - lig. lacunare

Więzadło rozstępowe (ligamentum lacunare) posiada boczną część, która ogranicza annulus femoralis profundus. Część ta nazywa się więzadłem grzebieniastym (lig. pecitnatum). Na rysunku fioletowym mazakiem wzmocniono tę część więzadła rozstępowego i opisano jako więzadło grzebieniaste.

Przyśrodkowym ograniczeniem annulus femoralis profundus jest ligamentum pectinatum stanowiące boczną część więzadła rozstępowego.

Więzadło rozstępowe jest znane z tego, że za nim znajduje się silne zespolenie naczyń nadbrzusznych dolnych z naczyniami zasłonowymi zarówno tętnicze jak i żylne. Nazywa się je koroną śmierci tętniczą i żylną (corona mortis arteriosa et venosa), ponieważ uszkodzenie tych naczyń w trakcie operacji przepukliny może spowodować krwotok podotrzewnowy. Nie widać go na zewnątrz gdyż krwawienie odbywa się do przestrzeni podotrzewnowej miednicy. Problem ten ma jedynie obecnie znaczenia historyczne.

Pierścień pachwinowy głęboki musi być czymś przesłonięty aby narządy jamy brzusznej nie wyślizgnęły się na udo. Przegrodę tą stanowi powięź poprzeczna brzucha narysowana w postaci siatki stanowiąca przegrodę udową (septum femorale). Septum femorale jest częścią powięzi poprzecznej zamykającą annulus femoralis profundus.

Przegroda ta podparta jest od zewnątrz (od strony uda) przez najwyższy z węzłów chłonnych pachwinowych głębokich, który nazywa się węzłem Rosenm*lera.

Ligamentum inguinale miotełkowato rozgałęzia się ku górze jako więzadło zagięte (lig. reflexum) i ku dołowi jako lig. lacunare.

Elementy przechodzące od strony przedniej z miednicy na udo muszą przejść pod więzadłem pachwinowym i to stanowi właśnie rozstęp wspólny, który dzieli się na lacuna musculorum et lacuna vasorum.

W kącie przyśrodkowoym rozstępu naczyń znajduje się pierścień udowy głęboki.

Ramus femoralis n. genitofemoralis biegnie na przednim obwodzie w lacuna vasorum, a ramus genitalis biegnie wyżej w canalis inguinalis.

Ad 2) Otwór kulszowy mniejszy i większy

Otwory kulszowe większy i mniejszy to miejsce przejścia naczyń i nerwów z jamy miednicy na udo po stronie tylnej.

Czy można mówić wyjście?

Nie, ponieważ to jest wyjście dla nerwów i tętnic, a wejście dla żyły. Lepiej więc powiedzieć przejście.

Na rysunku uwidoczniono część kości miednicznej, która tworzy wcięcie kulszowe większe i mniejsze (incisura ischiadica maior et minor), które są przedzielone poprzez kolec kulszowy (spina ischiadica)

W dalszej części pokazano kość krzyżową, od której przebiegają 2 więzadła:

1. więzadło krzyżowo-guzowe (ligamentum sacrotuberale) od guza

2. więzadło krzyżowo-kolcowe (ligamentum sacrospinale) od kolca

W ten sposób z wcięć kulszowych powstają dwa otwory kulszowe: większy i mniejszy.

Oba otwory są ograniczone przez oba więzadła. Często wymieniane przez studentów jest, że lig. sacrospinale ogranicza tylko otwór mniejszy (dolny), a lig. sacrotuberale większy. Jest to nieprawda ponieważ oba otwory są ograniczone przez oba te więzadła.

Otwór kulszowy większy jest przedzielony w bardzo dużym stopniu przez przechodzący i wypełniający go mięsień gruszkowaty. Mięsień ten dzieli otwór kulszowy większy na otwór nadgruszkowy i podgruszkowy (foramen suprapiriforme et infrapiriforme).

W otworze nadgruszkowym biegnie tylko triada pośladkowa górna, a w otworze podgruszkowym (foramen infrapiriforme) biegnie wiele elementów.

Idąc od strony bocznej do przyśrodkowej taka kolejność jest zawsze zachowana. Najbardziej bocznie przebiega nerw kulszowy, przyśrodkowo od niego nerw skórny uda tylny, jeszcze bardziej przyśrodkowo triada pośladkowa dolna (tria qlutea inferior). Najbardziej przyśrodkowo biegnie triada sromowa ponieważ przebiega najbliżej sromu.

Triada pośladkowa górna to tętnica pośladkowa górna, nerw pośladkowy górny i żyła pośladkowa górna.

Triada pośladkowa dolna to wszystko jak wyżej tylko ma przymiotniki pośladkowy dolny.

W triadzie sromowej jest ta różnica, że nerw sromowy nie ma żadnego innego określnika, natomiast tętnica i żyła to są naczynia sromowe wewnętrzne.

Mówiąc o otworze podgruszkowym należy wymienić 4 elementy:

1. n. ischiadicus

2. n. cutaneus femoralis posterior

3. trias glutea inferior

4. trias pudenda

W otworze kulszowym mniejszym biegnie tylko triada sromowa. Wychodzi ona przez foramen inferapiriforme okalając się (owija się) na spina ischiadica i wraca do części podprzeponowej jamy miednicy. Triada sromowa, która połączyła się nad przeponą wychodzi z miednicy, a wracając z powrotem wchodzi tak, aby nie przebić przepony miednicy, ale ją obejść.

Mięsień przechodzący przez foramen ischiadicum maius to mięsień gruszkowaty

Przez otwór kulszowy mniejszy przechodzi i prawie w całości go wypełnia mięsień zasłaniacz wewnętrzny (m. obturator internus). Jest to mięsień w kształcie litery L, gdzie krótsze ramie przyczepia się do błony zasłonowej (membrana obturatoria) od wewnątrz i potem przez wcięcie kulszowe mniejsze (incisura ischiadica minor) przechodzi do dołu krętarzowego (fossa trochanterica), gdzie znajduje się dłuższe ramię tego mięśnia.

Przyczep mięśnia zasłaniacza wewnętrznego zrasta się z mięśniem bliźniaczym górnym i dolnym ponieważ górny przyczepia się do spina ischiadica, a dolny do tuber ischiadicum i tworzą razem m. trójgłowy biodra (m. triceps coxae). Mięśnie te mają takie samo unerwienie: od gałęzi krótkiej splotu krzyżowego, bądź bezpośrednio od nerwu kulszowego, który na nich przebiega.

Reasumując: najważniejsze sposoby przejścia naczyń i nerwów z miednicy na udo to:

1. z przodu lacuna communis

2. z tyłu foramina ischiadica

3. trzecie miejsce, którym naczynia i nerwy opuszczają miednicę schodząc na udo to kanał zasłonowy.

Innych miejsc przejścia nie ma.

Ad 3) Kanał zasłonowy

Jego górne ograniczenie znajduje się w części górnej otworu zasłonionego. Otwór zasłoniony ma wysokie sklepienie na górze i jest przymknięty przez membrana obturatoria. Błona nie zamyka otworu w całości, gdyż w jego górna część pozostaje niedomknięta. Utworzony w ten sposób otwór ten ma dosyć szerokie ograniczenie górne, które jest utworzone przez sulcus obturatoris.

Kość miedniczna jest gruba, a dolne ograniczenie jest linijne, gdyż tworzy go tylko brzeg górny błony zasłonowej

Do błony zasłonowej od wewnątrz i zewnątrz przyczepiają się mięśnie:

1. od zewnątrz - m. obturator externus

2. od wewnątrz - m. obturator internus

Mięśnie te powodują, że także ściana dolna kanału zasłonowego staje się tak duża jak ściana górna.

W kanale zasłonowym jest ściana górna utworzona przez sulcus obturatorius (jest ona wybitnie kostna) i ściana dolna, którą tworzą błona zasłonowa oraz brzegi górne mięśni zasłaniacza wewnętrznego i zewnętrznego. Przez kanał ten przechodzi triada zasłonowa.

Najbardziej na górze znajduje się nerw zasłonowy, następnie t. zasłonowa, a najniżej leży żyła zasłonowa. Charakterystyczne jest to, że najwyżej (najbliżej kości) leży nerw.

Przez kanał przechodzą przepukliny zasłonowe. Przepuklina zasłonowa, która częściej występuje u kobiet powoduje, że dochodzi do ciasnoty w kanale zasłonowym. Nerw zasłonowy jest przyciskany do kości wywołując silną bolesność. Jeżeli nerw ten leżałby niżej nie dochodziłoby do takiej bolesności. Przepukliny zasłonowe są dlatego bolesne, gdyż nerw zasłonowy leżący najwyżej jest przyciskany do kości.

Ad 4) Kanał udowy

Kanał udowy jest potencjalnym elementem topograficznym, ponieważ fizjologicznie ma żadnej zawartości, a patologicznie przechodzi przez niego przepuklina udowa.

Co przechodzi przez kanał udowy ?

NIC !!! Ani nerw, ani tętnica, ani żyła. Jest to przestrzeń wypełniona tylko tkanką tłuszczową i węzłami chłonnymi pachwinowymi głębokimi, które ciągną się w paśmie podłużnym (tractus verticalis) wzdłuż przyśrodkowego obwodu żyły udowej.

Kanał udowy rozpoczyna się pierścieniem udowym głębokim, którym ma cztery ograniczenia:

1. boczne - vena femoralis

2. górne - lig. inguinale

3. dolne - pecten ossis pubis

4. przyśrodkowe - lig. pectinatum annuls femoralis superficialis

5. pierścień udowy powierzchowny to roztwór odpiszczelowy hiatus saphenus

Kanał pachwinowy ma na przekroju kształt trójkątnego graniastosłupa, czyli ma 3 ściany.

Graniastosłup musi mieć dwie ściany do siebie równoległe.

Bocznym ograniczeniem tego ostrosłupa → ścianą boczną jest v. femoralis

Przednim - lamina superficilais

Tylnym - lamina profunda fasciae latae

Powstawanie kanału → na udzie przebiega bocznie tętnica i żyła udowa (żyła przyśrodkowo od tętnicy). Naczynia te powleczone są pochewką naczyniową z przodu oraz z tyłu, która schodzi się przyśrodkowo od naczyń. Gdyby blaszki te zeszły się od razu na przyśrodkowym obwodzie żyły to nie mógłby powstać żaden kanał.

Kanał ten stanowi miejsce przejścia przepuklin udowych. Przepukliny udowe wchodzą przez pierścień udowy głęboki przedostają się na udo i wychodzą przez pierścień udowy powierzchowny. Przepuklina udowa ma tendencję do uciskania żyły, której ściana jest bardzo cienka. W przypadku utrudnionego odpływu krwi żylnej dochodzi do obrzęku kończyny dolnej, zastoju krwi żylnej i spowolnienia przepływu krwi co może prowadzić do powstania stanów zakrzepowych → do zakrzepicy żylnej.

Ad 5) Trójkąty udowe większy i mniejszy

Na udzie wytwarzają się dwa trójkąty udowe.

Trójkąt udowy większy:

ograniczenia:

1. górne - podstawa → lig. inguinale

2. przyśrodkowo → margo medialis musculi adductores longi

3. od strony bocznej przez → margo medialis musculi sartorii

4. wierzchołek na dole prowadzi do kanału przywodzicieli

Mięśnie budujące pole tego trójkąta to: m. iliopasoas, m. pectineus, m. adductor longus.

Trójkąt udowy mniejszy jest tylko pomniejszony o mięsień przywodziciel długi

ograniczenia:

1. od góry → więzadło pachwinowe

2. bocznie → brzeg przyśrodkowy m. krawieckiego

3. przyśrodkowo→ m. przywodziciel długi - brzeg boczny

Pole tego trójkąta tworzy m. iliopsoas, m. pectineus

Zawartość obu trójkątów: n. udowy, ż. udowa, t. udowa

Żyła udowa leży przyśrodkowo od tętnicy udowej.

Na schemacie pokazano, że wielkość tego naczynia zmniejsza się wraz ze schodzeniem niżej na udo, ale to oznacza tylko to, że żyła ta chowa się za tętnicą udową.

Trójkąty udowe zawierają pewną wklęsłość (zagłębienie) pomiędzy musculus iliopsoas a musculus pectineus, które nazywane jest fossa iliopectinea.

Strzałka na schemacie wskazuje wierzchołek trójkąta udowego większego i to co przez niego przechodzi, czyli naczynia udowe wraz z nerwem udowo-goleniowym położonym na przednim obwodzie tętnicy wchodzi do następnego obszaru topograficznego nazywanego kanałem przywodzicieli.

Ad. 6 Kanał przywodzicieli (Huntera) canalis adductorius

Na schemacie widać, że żyła udowa chowa się za tętnicą udową, w kanale schowała się już całkowicie, a nerw udowo-goleniowy pozostał na przednim obwodzie tętnicy. Strzałka wskazuje jednak, że nerw ten zaraz opuści ten kanał.

W obrębie uda znajduje się wiele elementów topograficznych i wszystkie te elementy są zlokalizowane z przodu, a nie z tyłu. Wiąże się to z tym, że tu znajduje się ich główna trasa przebiegu, ponieważ z tyłu na udzie nie ma żadnych naczyń krwionośnych. Sytuacja ta ma swoje uwarunkowanie filogenetyczne, ponieważ przebieg naczyń na tylnej stronie uda mógłby spowodować ich ucisk podczas siedzenia, a przebieg z przodu doprowadziłby do ich rozerwania.

Kanał przywodzicieli znajduje się na przednio-przyśrodkowej 1/3 dolnej części uda. Na przekroju ma on kształt trójkąta.

ograniczenia:

1. przyśrodkowe - m. adductor magnus

2. boczne - m. vastus medialis

3. przednie - błona włóknista łącząca oba te mięśnie → lamina (membrana) vastoadductoria

W przypadku mięśnia obszernego przyśrodkowego często dochodzi do pomyłek w ograniczeniach kanału, ponieważ mięsień ten pomimo, że w swej nazwie posiada przymiotnik - przyśrodkowy tworzy ograniczenie boczne kanału.

M. vastus medialis jest prostownikiem, a m. adductor magnus przywodzicielem i zawsze położony będzie bardziej przyśrodkowo.

Kanał ten rozpoczyna się na górze wejściem (aditus canalis adductorii), a kończy się wyjściem. Wejście znajduje się na wierzchołku trójkąta udowego większego (dlatego na rycinie możemy znaleźć strzałkę). Wyjście z kanału przywodzicieli stanowi rozwór ścięgnisty przywodzicieli (hiatus tendineus adductorius).

Przez kanał przebiega:

1. a. femoralis - z przodu

2. v. femoralis - z tyłu

3. przez pewien odcinek w kanale przebiega n. saphenus, ale przebija on jego przednią ścianę (lamina vastoadductoria) i opuszcza go biegnąc na stronę przyśrodkową kolana, a następnie zstępuje na goleń i biegnie aż do palucha. W czasie tej wędrówki towarzyszy mu gałąź tętnicy udowej → t. zstępująca kolana (a. genu descendens).

Ad 7) Dół podkolanowy (fossa poplitea)

Jest to element topograficzny, który występuje w miejscu przejścia uda w goleń na tylnej stronie. Ma on kształt rombu.

ograniczenia:

1. górne przyśrodkowe - m. semitendinosus, m. semimembranosus

2. górne boczne - m. biceps femoris

od góry i dołu ograniczenia są utworzone wyłącznie przez mięśnie zginacze (uda i goleni)

Dół ten jest wysłany przez torebkę stawu kolanowego oraz ligamentum popliteum obliquum et m. popliteus

Zawiera pęczek naczyniowo-nerwowy → naczynia podkolanowe, n. piszczelowy.

Wolne przestrzenie dołu podkolanowego wypełnione są przez tkankę łączną, w której leżą trzy grupy węzłów chłonnych podkolanowych.

Najbardziej powierzchowna grupa to węzeł chłonny odstrzałkowy (nodus lymphaticus saphenus) leżący przy v. saphena parva. Kolejną grupą węzłów są węzły chłonne właściwe leżące przy powrózku naczyniowo-nerwowym. Najgłębszą grupą węzłów są węzły chłonne podkolanowe stawowe położone na torebce stawu kolanowego.

Istotną sprawą jest to, że w dole podkolanowym nerw piszczelowy leży jakby oddzielnie, a tętnica i żyła udowa są ze sobą połączone pochewką. Tak więc w ścisłym tego słowa znaczeniu w dole tym jest pochewka naczyniowa, a nie naczyniowo-nerwowa.

Nerw piszczelowy (n. tibialis) powstaje z komponentu piszczelowego (przyśrodkowego) nerwu kulszowego.

Oś pionowa dołu podkolanowego biegnie z kąta górnego do dolnego i tworzy ją n. tibialis, który leży najbardziej bocznie i najpłyciej. Przyśrodkowo i nieco głębiej leży żyła podkolanowa, a najgłębiej i najbardziej przyśrodkowo tętnica podkolanowa. Schemat przedstawia widok z tyłu, więc dla oglądającego tętnica leży najbardziej do tyłu. Patrząc jednak od przodu tętnica leży najbliżej, podobnie jak w kanale przywodzicieli, ponieważ tam panują takie same stosunki anatomiczne. Za tętnica leży żyła. Różnica polega na tym, że w kanale Huntera nie było ani nerwu piszczelowego, ani strzałkowego ponieważ powstały one z podziału nerwu kulszowego. Nerw kulszowy jest na udzie oddzielony od naczyń udowych przez m. przywodziciel wielki. W miejscu gdzie mięsień ten się kończy nerw ten dołącza do naczyń podkolanowych.

W okolicy górno-bocznego ograniczenia dołu podkolanowego przebiega równolegle n. peroneus communis, który opuszcza dół w jego kącie bocznym.

Wszystkie struktury naczyniowe i nerwowe przechodzące na goleń mają za zadanie unerwienie i unaczynienie zginaczy goleni i stopy.

Elementy ulegające odłączeniu podążają do grupy bocznej i do grupy prostowników goleni i grzbietu stopy.

Ad 7) Kanał kostki przyśrodkowej (canalis malleolaris medialis)

Kanał kostki przyśrodkowej jest elementem topograficznym położonym na pograniczu goleni i stopy po stronie przyśrodkowej.

Jego zadaniem jest przeprowadzenie ścięgien mięśni zginaczy goleni oraz pni naczyniowo-nerwowych (n. piszczelowy, naczynia piszczelowe tylne) z komory głębokiej zginaczy goleni na podeszwę.

Z nazwy wynika, że kanał ten jest położony przy kostce przyśrodkowej, a dokładniej za kostką przyśrodkową, a przed kością piętową.

Na przekroju poprzecznym ukazano kostkę przyśrodkową, która pochodzi od kości piszczelowej oraz guz piętowy (tuber calcanei). W okolicy tej wszelkie nierówności są wysłane przez więzadło przyśrodkowe (lig. mediale) znajdujące się w stawie skokowym górnym . Więzadło przyśrodkowe nazywa się inaczej więzadłem trójgraniastym.

Więzadło to ma cztery części:

1. pars tibionavicularis

2. pars tibiotalaris ant.

3. pars tibiocalcanea

4. pars tibiotalaris post.

Rozpoczyna się ono na kostce przyśrodkowej, następnie dochodzi do kości łódkowatej, do kości skokowej, kości piętowej (pod podpórkę skokową [sustentaculum tali]), aby następnie ponownie powrócić do kości skokowej.

Kanał jest uformowany przez troczek zginaczy (retinaculum flexorum). Na rysunku troczek ten ma kolor zielony. Rozpoczyna się na kostce przyśrodkowej po czym tworzy taką pętelkę dochodzącą do kości piętowej. W okolicy tej więzadło to rozszczepia się na grubszą blaszkę głęboką (lamina profunda) tworzącą jeszcze dwie pętelki i blaszkę powierzchowną (lamina superficialis) przebiegającą ponad poprzednimi dwoma pętelkami.

Troczek zginaczy ma za zadanie dokonać podziału kanału kostki przyśrodkowej . Elementy znajdujące się ponad nie rozszczepioną częścią troczka (nr 1) tworzą mniejszą część przednią kanału (pars ant.). Z kolei elementy położone z tyłu nazywane są częścią tylną, która dzieli się na część powierzchowną (2b) i głęboką (2a).

Przez część przednią przechodzi tylko ścięgno m. piszczelowego tylnego.

Przez część głęboką przechodzą oddzielnie 2 ścięgna:

1. m. flexor digitorum longus (pierwszy)

2. m. flexor hallucis longus (drugi)

Kolejność ta nie jest przypadkowa. Część głęboka znajduje się pomiędzy blaszką głęboką, a więzadłem trójgraniastym. Część powierzchowna z kolei położona jest pomiędzy blaszką powierzchowną a blaszką głęboką części tylnej zawiera ona tylko naczynia (t. piszczelowa tylna oraz towarzyszące jej dwie żyły piszczelowe tylne) i nerwy (n. piszczelowy tylny).

W miejscu tym spotyka się najczęściej pień n. piszczelowego lub jego podział na nerw podeszwowy boczny i przyśrodkowy.

Podobnie rzecz się ma z naczyniami piszczelowymi tylnymi. W momencie urazu w okolicy kostki przyśrodkowej to najpierw otwarta zostaje część powierzchowna (naczynia i nerwy), a dopiero następnie ścięgna.

Kolejność ścięgien (pierwszy jest m. zginacz długi palców, a następnie palucha). Na podeszwie następuje korekta położenia - chiasma plantare (na goleni - chiasma crurale). W miejscach tych dochodzi do podwójnego krzyżowania (tak jakby wcale do krzyżowania nie dochodziło).

THE END.

2

---