Wykład 14 Elementy topograficzne kończyny dolnej
Rozstęp wspólny.
Otwory kulszowe.
Kanał zasłonowy.
Kanał udowy.
Trójkąty udowe.
Kanał przywodzicieli.
Dół podkolanowy.
Kanał kostki przyśrodkowej.
1. Rozstęp wspólny.
Rozstęp wspólny (lacuna communis) to element topograficzny, przez który przechodzą mięśnie, naczynia i nerwy z miednicy na udo, po stronie przedniej. Jest on ograniczony od dołu zrębem kości miednicznej, tj. wcię-ciem biodrowo-łonowym, a od góry więzadłem pachwinowym (ligamentum inguinale). Więzadło pachwinowe rozpoczyna się na kolcu biodrowym przednim górnym (spina iliaca anterior superior), a kończy miotełkowato; jego część środkowa przyczepia się do guzka łonowego (tuberculum pubicum), część górna tworzy więzadło za-gięte (ligamentum reflexum), a część dolna więzadło rozstępowe (ligamentum lacunare), zwane więzadłem łono-wo-pachwinowym. Brzeg boczny tegoż więzadła (rozstępowego) nosi nazwę więzadła grzebieniowego (liga-mentum pectineale).
Rozstęp wspólny jest przedzielony poprzez łuk biodrowo-łonowy (arcus iliopectineus) na dwa przestwory:
~ boczny, tj. rozstęp mięśni (lacuna musculorum)
~ przyśrodkowy, tj rozstęp naczyń (lacuna vasorum)
Przez rozstęp mięśni przebiega m. biodrowo-lędźwiowy (m. iliopsoas) i nerw udowy (n. femoralis). Przez roz-stęp naczyń przebiegają: bocznie - t. udowa (a. femoralis) z gałęzią udową nerwu płciowo-udowego (n. genitofe-moralis) na swym przednim obwodzie, a przyśrodkowo - żyła udowa (v. femoralis). W kącie przyśrodkowym rozstępu naczyń znajduje się okienkowaty otwór zamknięty przez tzw. przegrodę udową (septum femorale). Jest to część powięzi poprzecznej brzucha . Okienkiem tym jest pierścień udowy głęboki (annulus femoralis profun-dus). Od góry ogranicza go więzadło pachwinowe (ligamentum inguinale), od dołu grzebień kości łonowej (pec-ten ossis pubis), od boku żyła udowa, a przyśrodkowo więzadło grzebieniowe (ligamentum pectineale). Przegro-da udowa jest od dołu podparta przez węzeł chłonny Rosenmullera, który zapobiega jej uwypuklaniu się w obręb uda, czyli zapobiega powstawaniu przepukliny udowej.
2. Otwory kulszowe.
Otwory kulszowe: większy i mniejszy to elementy topograficzne, które umożliwiają przejście naczyń i nerwów z miednicy na udo po stronie tylnej. Otwory kulszowe powstają w następstwie domknięcia równoimiennych wcięć kulszowych (incisura ischiadica major et minor) kości miedniczej poprzez dwa więzadła: krzyżowo-kol-cowe (lig. sacrospinale) i krzyżowo-guzowe (lig. sacrotuberale). Otwór kulsdzowy większy (foramen ischiadi-cum majus) jest przedzielony przebiegającym w nim mięśniem gruszkowatym (m. piriformis) na dwa otwory: nadgruszkowy i podgruszkowy. Przez otwór nadgruszkowy przebiega tylko triada pośladkowa górna (trias glu-tea superior). Przez otwór podgruszkowy przebiegają kolejno od strony przyśrodkowej ku bokowi: triada sromo-wa wewnętrzna, triada pośladkowa dolna, nerw skórny tylny uda (n. cutaneus femoris posterior) i nerw kulszo-wy (n. ischiadicus). Otwór kulszowy mniejszy (foramen ischiadicum minus) jest miejscem przejścia m. zasłania-cza wewnętrznego (m. obturatorius internus)[kształt litery V]. Przez otwór ten wraca także do miednicy, ale już części podprzeponowej, triada sromowa wewnętrzna.
3. Kanał zasłonowy.
Kanał zasłonowy (canalis obturatorius) jest to element topograficzny, który łączy przestrzeń podotrezwnową miednicy z komorą przywodzicieli uda. Znajduje się on w części górnej otworu zasłonowego. Jego ograniczenie górne tworzy bruzda zasłonowa (sulcus obturatorius) kości miednicznej, a ograniczenie dolne brzeg górny błony zasłonowej (membrana obturatoria) obudowanej z zewnątrz i wewnątrz równoimiennymi zasłaniaczami, wew-nątrz - zasłaniaczem wewnętrznym, a na zewnątrz - zasłaniaczem zewnętrznym. Przebiega tędy triada zasłono-wa, w której nerw zasłonowy (n. obturatorius) leży najwyżej, tj. przy kości, a żyła zasłonowa najniżej. Przez ka-nał ten patologicznie przechodzi przepuklina zasłonowa, która jest niezwykle bolesna, gdyż dociska ona nerw do kości.
4. Kanał udowy.
Kanał udowy (canalis femoralis) jest to potencjalna przestrzeń, która fizjologicznie nie posiada zawartości, a w przypadkach patologicznych przechodzi tędy przepuklina udowa. Jak przystało na każdy kanał ma on wlot, wy-lot i trzy ściany. Wlotem jest pierścień udowy głęboki (annulus femoralis profundus), zamknięty przegrodą udo-wą; wylotem jest rozwór odpiszczelowy (hiatus saphenus); ścianę boczną stanowi żyła udowa, ścianę przednią blaszka powierzchowna (lamina superficialis) powięzi szerokiej uda, a ścianę tylną jej blaszka głęboka.
5. Trójkąty udowe.
Na udzie wyróżnia się dwa trójkąty udowe: większy i mniejszy. Trójkąt udowy większy tym różni się od mniejszego, że obejmuje ponadto obszar przywodziciela długiego. Ograniczeniem górnym obu trójkątów jest więzadło pachwinowe, ograniczeniem dolnym obu trójkątów jest brzeg przyśrodkowy mięśnia krawieckiego. Ograniczeniem przyśrodkowym w trójkącie udowym mniejszym jest brzeg boczny przywodziciela długiego, a w udowym większym jego brzeg przyśrodkowy. Trójkąty udowe nie tworzą płaskiego obszaru, tylko są zagłębio-ne. Jest to tzw. dół biodrowo-udowy (fossa iliopectinea). Pole trójkąta większego tworzy podwięzadłowa część m. biodrowo-ledźwiowego i m. grzebieniowy, a w trójkącie udowym większym dołącza ponadto przywodziciel długi. Oba trójkąty udowe zawierają nerw udowy, naczynia udowe oraz gałąź udową nerwu płciowo-udowego. W dolnym wierzchołku trójkąta udowego większego zanjduje się wlot do kanału przywodzicieli Huntera. Trój-kąt udowy wiekszy przeprowadza zatem zawartość rozstępu naczyń do kanału przywodzicieli.
6. Kanał przywodzicieli.
Kanał przywodzicieli (canalis adductorius) to przestrzeń mięśniowo-powięziowa w 1/3 dolnej części uda po
stronie przyśrodkowej. Przeprowadza on naczynia udowe, a częściowo i nerw udowo-goleniowy z trójkąta udowego większego do dołu podkolanowego. Ograniczeniem przyśrodkowym jest ta część mięśnia przywodziciela wielkiego, która przyczepia się do guzka przywodzicieli. Ograniczenie boczne stanowi m. obszerny przyśrodkowy (m. vastus medialis); ograniczeniem przednim jest blaszka głęboka powięzi szerokiej uda, która z uwagi swego przebiegu pomiędzy przywodzicielem wielkim a m. obszernym przyśrodkowym ma nazwę blaszki obszerno-przywodzicielowej (lamina vastadductoria). Jest ona przebita w połowie przez nerw udowo-goleniowy i tętnicę zstepującą kolana (a. genus descendens). Zawartością kanału przywodzicieli jest t. udowa i ż. udowa (tętnica przed żyłą). W ½ górnej części przbiega również n. udowo-goleniowy.
7. Dół podkolanowy.
Dół podkolanowy (fossa poplitea) jest to element topograficzny na pograniczu uda i goleni, po stronie tylnej. Ma on kształt rombu z dłuższą przekątną ustawioną wzdłuż osi kończyny. Ograniczeniem górno-przyśrodko-wym jest m. półbłoniasty (m. semimembranosus) i m. półścięgnisty (m. semitendinosus); ogranczeniem górno-bocznym jest m. dwugłowy uda, ograniczeniem dolno-przyśrodkowym jest głowa przyśrodkowa m. brzuchatego łydki (m. gastrocnemius), a dolno-bocznym - jego głowa boczna wraz z m. podeszwowym (m. plantaris). Od kąta górnego do dolnego przebiegają kolejno ku bokowi: t. podkolanowa (a. poplitea), ż. podkolanowa i n. piszczelowy (n tibialis). Od kąta górnego do kąta bocznego przebiega łukowato nerw strzałkowy wspólny. Jak widać, w dole podkolanowym zawarte są elementy z kanału przywodzicieli oraz dodatkowo nerw kulszowy, który przywędrował tutaj z komory zginaczy.
8. Kanał kostki przyśrodkowej.
Kanał kostki przyśrodkowej (canalis malleolaris) jest to element topograficzny, który przeprowadza mięśnie, naczynia i nerwy z komory zginaczy goleni na podeszwę. Jest on ograniczony kostką przyśrodkową i powierzch-nią przyśrodkową kości piętowej oraz troczkiem zginaczy. Troczek zginaczy (retinaculum flexorum) rozpoczyna się na kostce przyśrodkowej, przeskakuje do kości piętowej obejmując ścięgno m. piszczelowego tylnego, po czym rozdwaja się na blaszkę powierzchowną i głęboką. Blaszka głęboka przeskakuje kolejno nad dwoma ścięgnami i przytracza je do kości piętowej: najpierw ścięgno zginacza długiego palców, a potem ścięgno zginacza długiego palucha. Blaszka powierzchowna obejmuje naczynia i nerwy, łukowato dobiegając do kości piętowej (calcaneus). Kanał kostki przyśrodkowej ma część przednią (z m. piszczelowym tylnym) i część tylną, która różnicuje się na część głęboką (m. zginacz długi palców, m. zginacz długi palucha) i na część powierz-chowną (n. piszczelowy i naczynia piszczelowe tylne, które rozdwajają się na triadę podeszwową przyśrodkową i boczną).[Dopiero na podeszwie zginacz długi palucha skrzyżuje się ze ścięgnem zginacza długiego palców, przechodząc na stronę przyśrodkową w stopie.] {Dwa skrzyżowania: 1) piętowe, 2) goleniowe (chiasma crurale) - ścięgno m. piszczelowego tylnego i zginacza długiego palców - na goleni.}