14. Rozpoznanie ciąży na podstawie badań klinicznych i laboratoryjnych:

[Pschyrembel - starszy], [Pisarski]:

Kliniczne objawy ciąży:

1. Zmiany samopoczucia:

• domyślne objawy ciąży:

• nudności, skłonność do wymiotów (szczególnie rano)

• zmiany łaknienia („zachcianki”)

• zawroty głowy, omdlenia

• częste oddawanie moczu (we wczesnej ciąży)

• zaparcia

• u palących - niechęć do palenia

2. Zmiany w narządach płciowych:

• prawdopodobne objawy ciąży:

• zatrzymanie miesiączki, ↑ temp. ciała (>37°)

• powiększenie macicy

• rozpulchnienie macicy

• powiększenie sutków (wyczuwane napięcie)

• zasinienie pochwy i przedsionka pochwy

• nowe (czerwone lub sinoczerwone) rozstępy ciążowe (striae), najwyraźniejsze na brzuchu, bocznych powierzchniach pośladków i na zewn. pow. ud

• pigmentacja kresy białej (linea fusca) i otoczek brodawek sutkowych

3. Pewne objawy ciąży - występują w drugiej połowie ciąży:

• wysłuchiwanie tętna płodu

• wysłuchiwanie, wyczuwanie, oglądanie ruchów płodu

• wyczuwanie części płodu

Badanie przez pochwę:

• oglądanie wejścia do pochwy, sromu, krocza

• oglądanie we wziernikach z pobraniem rozmazu cytologicznego i badaniem kolposkopowym

• palpacyjne badanie pochwy

• badanie dwuręczne

OBJAWY POCHWOWE:

Pierwszy objaw pochwowy - zasinienie wejścia do pochwy

Drugi objaw pochwowy - zasinienie całej pochwy (←↑ unaczynienia)

Trzeci objaw pochwowy - aksamitna szorstkość powierzchni (u nieciężarnej błona śluzowa jest gładka)

Czwarty objaw pochwowy - pochwa szersza i bardziej rozciągliwa (← estrogeny i progesteron)

OBJAWY MACICZNE:

Powiększenie trzonu i całej macicy - najważniejsza zmiana ciążowa:

• koniec 1 m-ca - nie powiększona lub nieco powiększona

• koniec 2 m-ca - wyraźnie powiększona (wielkości gęsiego jaja)

• koniec 3 m-ca - wielkości męskiej pięści

• koniec 4 m-ca - wielkości główki noworodka

Zmiana konsystencji - rozpulchnienie - macica miękka, ciastowata

Zmiana konsystencji mięśnia macicy - stała zmiana konsystencji m. macicy, podczas badania chwilami macica wiotka i miękka, zmienia się w mniejszą, twardszą (gotowość skurczowa macicy; szczególnie wyraźna pod koniec 3 m-ca)

Objaw HOLZAPFELA - objaw z omacicza; omacicze od 1 m-ca staje się szorstkie → podczas badania dwuręcznego przy próbie przemieszczenia trzonu macicy w kierunku kręgosłupa, udaje się to tylko powoli (łatwo u nieciężarnej)

Objaw PISKAČKA - miękkie uwypuklenie tej części macicy, w której nastąpiło zagnieżdżenie

Objaw NOBLEGO - wypełnienie trzonu na boki; od 13 tyg. ciąży podczas badania palpacyjnego bocznych sklepień pochwy występuje opór ścian macicy

OBJAWY Z DOLNEGO ODCINKA, SZYJKI I CZĘŚCI POCHWOWEJ:

Objaw HEGARA - znaczna podatność dolnego odcinka na uciskanie; objaw najwyraźniejszy w 3-4 m-cu; podczas badania dwuręcznego oba palce niemal stykają się ze sobą; trzon i szyjka są wyczuwalne jako dwie oddzielne części

Objaw GAUSSA - ruchoma względem trzonu szyjka; na tej samej zasadzie co objaw Hegara; podczas badania dwuręcznego można wewnętrznymi palcami łatwo przemieszczać szyjkę we wszystkich kierunkach, bez przemieszczenia trzonu

Objaw PSCHYREMBLA „kij-ręcznik” - ujmując w 2,3,4 m-cu ciąży część pochwową między badające palce i uciskając ją z obu stron, stwierdza się, że tkanki mają różną konsystencję - twardy rdzeń otoczony miękką, grubą warstwą (jakby ręcznikiem)

Objaw OSLANDERA - tętnienie wstępującej lub zstępującej gałęzi t. macicznej(u nieciężarnej wyczuwalne jest tylko tuż przed miesiączką); wyraźne, że można policzyć tętno

Objaw PINARDA - po 16 tyg. ciąży; podczas badania dwuręcznego palce badające, wprowadzone do przedniego sklepienia pochwy, poprzez dolny odcinek delikatnie odpychają płód; wyczuwa się najpierw odpłynięcie popchniętej części płodu, a następnie jej powrót i uderzenie o pozostawione w sklepieniu palce

BADANIA BIOCHEMICZNE:

Próby ciążowe - testy immunologiczne; stwierdzenie w moczu lub surowicy krwi obecności hCG, wytwarzanej przez trofoblast (dodatni próba potwierdza jedynie czynność w organizmie kobiety elementów trofoblastu; nie świadczy o istnieniu prawidłowej ciąży)

• SPC - SPECYFICZNA PRÓBA CIĄŻOWA - oznaczanie jakościowe gonadotropiny kosmówkowej w moczu:

• bardzo powszechny test

• występowanie hCG stwierdza się na zasadzie reakcji a/gen - p/ciało (miedzy hCG a p/ciałami a/hCG)

• nowsze testy (p/ciała p/ łańcuchowi β, p/ciała monoklonalne) są swoiste i czułe i mogą wykazać ciążę już w terminie spodziewanej miesiączki (B-Test Color, Pregtest i in.)

• Radioimmunologiczne oznaczanie podjednostki β-hCG w surowicy kobiety ciężarnej

• Oznaczanie receptorów β-hCG - możliwość stwierdzenia tych receptorów, które znajdują się w blastocyście już w 5 dniu od zapłodnienia

METODY PEWNE:

• USG - umożliwia uwidocznienie pęcherzyka ciążowego już w 5 tyg. ciąży

• Elektrokardiografia płodu - możliwa do wykonania już od 12 tyg. ciąży

15. Budowa i czynność m. macicy w ciąży:

[Bochenek], [Szymański]:

Budowa:

• znaczne wydłużenie długości komórek mięśniowych

• ↑ objętości płodu, łożyska, płynu owodniowego → mięsień macicy staje się cieńszy

• prawie zawsze skręt macicy na stronę P

• zgrubienie więzadeł podtrzymujących

• ogólne rozluźnienie i większa podatność tkanek macicy (↑ płynu pozakomórkowego i działanie relaksyny)

• pęczki mięśniowe tworzące dwa układy spiralne prawy i lewy (jak sprężyny) przenikające jeden w drugi w czasie ciąży rozwijają się (rozkręcają) co jest związane ze wzrostem macicy; w czasie porodu ma miejsce zwijanie się tych układów z b. dużą siłą

• w czasie ciąży tkanka włóknista błony mięśniowej szyjki ulega rozpulchnieniu i w czasie porodu kanał szyjki może zostać bardzo silnie rozszerzony przez płód

Wysokość dna macicy:

• koniec 16 tyg. - 1-2 palce nad spojeniem łonowym

• koniec 20 tyg. - 2-3 palce poniżej pępka

• koniec 24 tyg. - na wysokości pępka

• koniec 28 tyg. - 2-3 palce powyżej pępka

• koniec 32 tyg. - w ½ odległości między pępkiem a wyrostkiem mieczykowatym

• 36 tydz. - przylega do łuków żebrowych (jest najwyżej)

• 40 tydz. - 1-2 palce poniżej łuków żebrowych (tylko nieco wyżej niż w 32 tyg.)

Właściwości macicy jako struktury mięśniowej:

NAPIĘCIE - ciśnienie mierzone w macicy pomiędzy skurczami; jest podstawową cechą charakteryzującą czynny mięsień; zakres: 2-10 mmHg

KURCZLIWOŚĆ - zdolność włókien mięśniowych macicy do kurczenia się, zwykle w odpowiedzi na falę pobudzenia;

• jeśli wszystkie włókna kurczą się równocześnie - skurcz skoordynowany = synchroniczny; jeśli nie - skurcz asynchroniczny;

• skurcze te są niezależne od woli;

• efektywność działania mięśnia macicy zależy od siły skurczów, ich częstotliwości, koordynacji i biegunowości (dominacji dna)

• miara normalnie funkcjonującej macicy - jednostka Montevideo - natężenie skurczu (w mmHg) pomnożone przez liczbę skurczów w ciągu 10 min., tzn. 2 skurcze o przeciętnym natężeniu 40 mmHg = 80 jednostek Montevideo

• napięcie ściany macicy jest miarą ciśnienia wewnątrzmacicznego i promienia krzywizny macicy (prawo La Place'a)

DOMINACJA DNA (DOMINACJA PROKSYMALNA) - oznacza, że fala pobudzenia normalnie przebiega w dół, a powodowany tym skurcz wypycha zawartość poza narząd:

• w macicy skurcze rozpoczynają się w miejscach zwanych rozrusznikami - regulatorami czynności rytmicznej - znajdującymi się w rejonie rogu macicy

• dłuższy i silniejszy skurcz w dnie niż w dolnych częściach macicy

• zapewnia to koordynację skurczu, gdy różne części macicy wykonują maksymalny wysiłek parcia w tym samym czasie

RYTMICZNOŚĆ - własny naturalny rytm skurczów zależny od obecności ciąży (także od środków farmakologicznych):

• połączony efekt bezbolesnych skurczów Braxtona-Hicksa oraz rozluźnienie stawów miednicy, który pojawia się w późnym okresie ciąży powodują zejście główki płodu do wchodu miednicy; zjawisko to określana mianem uczucia ulgi (zmniejszenia obciążenia) jest częste u nieródki, z powodu jędrniejszej muskulatury brzucha; w wyniku zmniejszonego naporu na górną część jamy brzusznej, łatwiejsze jest oddychanie, wolniejsza akcja serca i łatwiejsze trawienie

16. Mechanizmy regulujące czynność skurczową macicy podczas porodu:

[Pschyrembel, [Szymański]]:

Wzbudzenie skurczów porodowych występuje w rezultacie współdziałania:

• wewnątrzmaciczego dojrzewania płodu

• czynników hormonalnych

• czynników mechaniczno-nerwowych

• bezpośrednio przed porodem zwiększa się wrażliwość m. macicy na OXY i PG (↑ receptorów oksytocynowych w mięśniu macicy oraz w doczesnej, co stymuluje biosyntezę PG)

• przed porodem przysadka płodu zwiększające się ilości OXY

• możliwe jest, że sygnałem wyzwalającym poród jest czynnościowe dojrzewania układu podwzgórze-przysadka płodu, co oznaczałoby, że sam płód wyzwala bodziec porodu

CZYNNIKI HORMONALNE:

• szczególne znaczenie w wyzwalaniu czynności skurczowej mają estrogeny:

• komórka mięśniówki macicy jest podstawową jednostką w procesie kurczliwości; pod wpływem estrogenów poziom białek kurczliwych - aktyny i miozyny rośnie, przygotowując macicę do porodu

Połączenie w postać aktywną (aktynomiozynę) jest uwarunkowane dopływem jonów Ca po depolaryzcji błony kom.; proces ten jest regulowany przez 2 białka troponinę i tropomiozynę i wymaga energii z ATP

• miejscowe zmniejszenie stężenia progesteronu w doczesnej ma prawdopodobnie znaczenie dla syntezy PG

• decydujące znaczenie ma zwiększona biosynteza PG w doczesnej i w błonach płodowych

• PG stymulują myometrium, rozluźniają szyjkę macicy i indukują połączenia pomiędzy poszczególnymi komórkami mięśniowymi, niezbędne dla rozprzestrzeniania się i koordynacji skurczów mięśniówki

CZYNNIKI MECHANICZNO-NERWOWE:

• stres, strach może wywołać czynność skurczową (reakcja nerwowo-hormonalna)

• drażnienie wrażliwych zakończeń nerwowych w okolicy ujścia wewn. szyjki macicy maże wywołać skurcze lub je nasilić

Poród jest kulminacją pewnej liczby czynników pozytywnych - np. komórka ma wystarczającą ilość białka kurczliwego - aktynomiozyny do wykonania swojej pracy, a czynniki stymulujące osiągnęły wartość szczytową (PG, OXY i jej receptory). To wystarcza do pokonania synergistycznego oddziaływania progesteronu i relaksyny, które hamują rozchodzenie się fali pobudzenia. Czynniki szyjkowe odgrywają jedynie rolę drugorzędną - tzn. poród jest utrudniony, gdy szyjka jest niedojrzała, ale nie zapobiega to rozpoczęciu porodu.

17.Warunki fizyczne w jamie macicy. Rola szyjki macicy w ciąży i po porodzie:

18. Mechanizm porodu, zwroty główki w kanale rodnym z uwzględnieniem budowy miednicy kostnej:

[Pschyrembel], [Szymański]:

Miednica większa - ograniczona od przodu przez mm. brzucha, z tyłu przez kręgosłup; jej najważniejszą funkcją jest ochrona i podtrzymywanie narządów wewnętrznych jamy brzusznej

Miednica mniejsza - ograniczona od tyłu przez kość krzyżową i guziczną, z boku przez kości miedniczne, z przodu przez spojenie łonowe

Zewnętrzne wymiary miednicy:

• wymiar międzykolcowy (distantia spinarum) - 25-26 cm:

• miedzy kolcami biodrowymi górnymi przednimi

• wymiar między grzebieniowy (distantia cristarum) - 28-29 cm:

• między najodleglejszymi punktami grzebieni biodrowych

• wymiar międzykrętarzowy (distantia trochanterica) - 31-32 cm:

• między najbardziej odległymi punktami krętarzy

• sprzężna zewnętrzna (coniugata externa) - 20 cm:

Kanał rodny:

• 3 przestrzenie podzielone przez 5 płaszczyzn:

• przestrzeń wchodu

• przestrzeń jamy miednicy (próżnia i cieśń)

• przestrzeń wychodu

• dla każdej płaszczyzny 3 wymiary:

• proste - rozciągają się pomiędzy spojeniem łonowym a kością krzyżową

• poprzeczne - wytyczają punkty środków danych płaszczyzn i biegną pomiędzy bocznymi ścianami miednicy

• skośne - skośny prawy (I) - od wyniosłości biodrowo-łonowej lewej strony do stawu krzyżowo-biodrowego prawej strony; skośny lewy (II) - odwrotnie

WCHÓD MIEDNICY (aditus pelvis):

• ograniczony z tyłu przez promontorium, z przodu przez najbardziej wysunięty do wnętrza punkt spojenia łonowego, z boków przez kresy graniczne

• kształt poprzecznie owalny

• przestrzeń wchodu ograniczają dwie II płaszczyzny:

• górna płaszczyzna wchodu - przebiega przez guzki łonowe i promontorium:

• wymiar prosty (sprzężna anatomiczna - conjugata anatomica) = 11-12 cm

• dolna płaszczyzna wchodu - przebiega przez kresę graniczną:

• wymiar poprzeczny - 13 cm

• wymiary skośne - 12 cm

• sprzężna prawdziwa - położnicza (conjugata vera obsterica) - 10-11 cm; ma największe znaczenie praktyczne w obrębie wchodu miednicy; jest to najmniejszy wymiar w obrębie wchodu, przebiegający od promontorium do najbardziej wysuniętego do wewn. punktu spojenia łonowego

KANAŁ MIEDNIY: PRÓŻNIA + CIEŚŃ: największa przestrzeń utworzona przez ściany kostne miednicy małej

• płaszczyzna próżni - stanowi płaszczyznę podziału między wchodem, a próżnią:

• ograniczenia: środek wewn. części spojenia łonowego, środek S3, wewnętrzne powierzchnie panewek kości biodrowych

• wymiar prosty i wymiar poprzeczny = 12 cm

• płaszczyzna cieśni - oddziela próżnię od cieśni; zawart między dolnym brzegiem spojenia łonowego, stawem krzyżowo-guzicznym oraz kolcami kulszowymi:

• wymiar prosty = 11 cm

• wymiar poprzeczny (między kolcami kulszowymi) = 10,5 cm

WYCHÓD MIEDNICY (exitus pelvis):

• dwie prawie prostopadłe do siebie trójkątne płaszczyzny:

• przedni trójkąt ograniczony linią łączącą guzy kulszowe z łukiem podłonowym i jego wierzchołkiem

• tylny - ta sama podstawa tj. linia międzykulszowa, bocznie ograniczony przez więzadła krzyżowo-guzowe, z tyłu przez wierzchołek kości guzicznej

• kształt romboidalny lub podłużnie owalny

• wymiar prosty - od dolnego brzegu spojenia łonowego do końca kości guzicznej = 9 cm; w czasie przechodzenia główki przez kanał rodny = 11 cm (kość guziczna odchyla się do tyłu, ponieważ wykazuje pewność ruchomość w miejscu połączenia z kością krzyżową)

TYPY MIEDNIC:

TYP GINEKOIDALNY (KOBIECY):

• wchód miednicy symetryczny, okrągły lub lekko owalny

• wymiar poprzeczny zbliżony do prostego, znajduje się w równej odległości pomiędzy promontorium a spojeniem łonowym

• kość krzyżowa ma regularny kształt krzywizny, wgłębieniem skierowany ku tyłowi; przestrzeń tylnego odcinka miednicy jest obszerna

• łuk podłonowy szeroki

TYP ANDROIDALNY (MĘSKI):

• wchód ma kształt okrągły lub sercowaty, węższym końcom zwrócony do spojenia łonowego - przednia część miednicy jest wąska, a tylna szeroka

• kość krzyżowa płaska, nachylona do przodu, a jej koniec znajduje się blisko kolców kulszowych - więzadła krzyżowo-kulszowe są krótkie

• boczne ściany miednicy są ustawione nieco zbieżnie

• łuk podłonowy ostry i długi

• miednica jest głęboka i źle rokuje na poród drogą pochwową

TYP ANTROPOIDALNY (CZŁEKOKSZTAŁTNY):

• wchód ma kształt elipsoidalny, z wydłużonym wymiarem prostym i zmniejszonym poprzecznym

• kość krzyżowa wąska i długa

• boczne ściany miednicy mogą być ustawione zbieżnie, prosto lub rozbieżnie w zależności od kształtu łuku podłonowego

• są to miednice tzw. poprzecznie ścieśnione lub asymilacyjne

TYP PLATYPELOIDALNY (PŁASKI):

• wchód ma kształt elipsoidalny, z wydłużonym wymiarem poprzecznym; wymiar prosty - krótki

• zmniejszone są też inne wymiary miednicy

• łuk podłonowy tworzy kąt ostry

Typy mieszane (10) powstają z połączenia odcinków przedniego i tylnego dwóch różnych typów zasdaniczych (nazwy: pierwszy człon od typu tylnego odcinka, drugi od typu przedniego odcinka)

Światło każdego odcinka miednicy może być zbyt obszerne, wadliwie ukształtowane lub za wąskie. Miednica z obszernym światłem nie ma istotnego znaczenia dla przebiegu porodu, ponieważ ważne dla mechanizmu porodowego działanie miednicy kostnej na część przodująca płodu przejmuje wtedy kanał części miękkich. W przypadkach ścieśnienia i nieprawidłowości w budowie miednicy, na skutek różnego stopnia zwężenia jej światła, zawsze dochodzi do utrudnienia porodu.

Najlepszym sprawdzianem porodowej sprawności miednicy jest przebyty uprzednio poród (dlatego postępowanie położnicze w przyp. stwierdzenia nieprawidłowości miednicy jest inne u pierwiastek i inne u wieloródek)

CZWOROBOK MICHAELISA:

poniżej wyr. kolczystego L5

kolec biodrowy tylny górny (L) kolec biodrowy tylny górny (P)

górny wierzchołek bruzdy międzypośladkowej

MIEDNICA PRZWIDŁOWA MIEDNICA PŁASKO-KRZYWICZA

wyraźnie

płaski górny

wierzchołek

MIEDNICA JEDNOSTAJNIE ŚCIEŚNIONA MIEDNICA DŁUGA

wydłużenie dolnej

części

Siły porodowe, czynność skurczowa macicy:

Rodzaje skurczów:

1. Skurcze ciążowe:

• Fale Alvareza - miejscowe skurcze o dużej częstotliwości i małym nasileniu

• Skurcze Braxtona -Hicksa - silne, w nieregularnych odstępach; ich częstość ↑ pod koniec ciąży

Na podstawie czasu ich występowania określana są jako skurcze obniżające lub przepowiadające

• skurcze obniżające - występują w okresie obniżania się dna macicy; tj. na 3-4 tyg. przed terminem porodu

• skurcze przepowiadające - nieregularne skurcze w ostatnich tygodniach ciąży; przed porodem częstsze - 1-2 skurcze co 10 min., wytwarzają ciśnienie wewnątrzmaciczne 40 mmHg

• skurcze wstawiające - skurcze przepowiadające działają jako skurcze wstawiające

2. Skurcze rozwierające:

• regularne skurcze występujące w okresie rozwierania; początkowo 2-3/30 min., potem 2-3/10 min. z ciśnieniem wewnątrzmacicznym 40-50 mmHg

3. Skurcze wydalające:

• w okresie wydalania; 4/10 min. i wywołują ciśnienie wewnątrzmaciczne 60 mmHg

4. Skurcze parte:

• w okresie parcia; 200 mmHg

5. Skurcze okresu łożyskowego:

• powodujące oddzielenie i wydalenie łożyska

6. Skurcze połogowe:

• podczas połogu, przyspieszające zwijanie się macicy

Czynność macicy podczas porodu:

• z chwilą rozpoczęcia porodu macica dzieli się na dwie czynnościowe części, które oddziela pierścień skurczowy

• część górna - aktywna - trzon macicy; wykonuje zasadniczą pracę

• część dolna - bierna - dolny odcinek macicy i szyjka - są rozciągane; nie biorąc udziału w wyzwalaniu skurczów

• pierścień skurczowy - granica między górną a dolną częścią macicy - tzw. pierścień Bandla

Geneza skurczów:

KONTRAKCJA - skurcz macicy; m. maciczny kurczy się, ściana macicy grubieje, skracają się włókna mięśniowe, zmniejsza się powierzchnia macicy

RETRAKCJA - kurczenie się

DYSTRAKCJA - w wyniku skurczu trzonu, na cienki dolny odcinek (także na szyjkę) działają siły rozciągające powodujące jego rozciąganie i wydłużanie

Kontrakcja i retrakcja trzonu oraz dystrakcja dolnego odcinka powodują:

• kanał szyjki rozwiera się wskutek pociągania ku górze (I mechanizm rozwierania kanału rodnego)

• zawartość macicy (płyn owodniowy, płód i popłód wskutek ucisku są wypierane ku dołowi

Pierwszą częścią jaja płodowego, która wstawia się podczas porodu jest pęcherz płodowy z wodami poprzedzającymi; działanie sił wypierajcych → wtłoczenie do rozwierającego się kanału szyjki pęcherza płodowego, a później po pęknięciu pęcherza części przodującej płodu → kanał szyjki rozciągany jest od wewn. (II mechanizm rozwierania szyjki) aż do rozmiarów umożliwiających przejście główki

Zwiastuny porodu:

• obniżanie się dna macicy - na 3-4 tyg. przed porodem do wysokości jaka była w 32 tyg.

• wstawianie się główki płodu do wchodu miednicy u pierwiastek; w ciągu 3-4 tyg. przed porodem główka przygina się znacznie i potylicą wstawia się do wchodu

• skurcze przepowiadające

• przemieszczenie się długiej osi szyjki macicy do osi kanału rodnego

• dojrzewanie szyjki - w ostatnich tygodniach szyjka staje się miękka, bardziej rozciągliwa; część pochwowa skraca się lub całkowicie zgładza, a ujście zewn. lub kanał szyjki jest drożny:

• u pierwiastek na 1 palec (1,5 cm)

• u wieloródek na 2 palce (3 cm)

• pierwsze znaczenia - odejście krwistego śluzu z pochwy, wydalenie czopa śluzowego zamykającego kanał szyjki macicy

• parcie na pęcherz moczowy w ostatnich tyg. i podczas porodu

Objawy porodu:

• ogólne:

• kołatanie serca, bóle głowy, niepokój, uczucie gorąca, bóle okolicy krzyżowej

• przewód pokarmowy:

• wymioty, biegunka, brak łaknienia, wzdęcie (ucisk na odbytnicę)

• narządy płciowe:

• zwiększone upławy

• uczucie pełności w okolicy sromu

• krótko przed porodem zmniejszenie odczuwania ruchów płodu

Początek porodu:

• regularne skurcze co 10 min. przez min. 30 minut

• pęknięcie pęcherza płodowego i odpływ płynu owodniowego

Czynniki porodu - decydują o przebiegu porodu:

1. płód:

• ułożenie i wstawianie się

• możliwości adaptacyjne części przodującej

• stan płodu

• na ten czynnik nie można istotnie wpłynąć; ewentualnie tylko można korygowac nieprawidłowe ułożenia i wstawianie się główki odpowiednim ułożeniem rodzącej

2. miednica:

• nie można wpływać na ten czynnik

• możliwość jego obejścia - cięcie cesarskie

3. skurcze:

• można modyfikować farmokologicznie wzmagając lub osłabiając

• można zmienić kierunek działania poprzez zmianę ułożenia rodzącej

4. rozwarcie szyjki:

• w przyp. zbyt powolnego rozwierania na skutek zbyt dużego napięcia i twardości tkanek - leki rozkurczające; w szczególnych przyp. nacięcia szyjki

Warunki samoistnego przebiegu porodu:

1. główka nie może być zbyt duża

2. główka musi być zdolna do adaptacji

3. główka musi prawidłowo się wstawiać

4. miednica nie może być zbyt wąska

5. skurcze muszą być prawidłowe

Zachowanie się główki podczas przechodzenia przez kanał rodny:

Wstawianie się główki:

• główka wstawia się tak, że szew strzałkowy przebiega poprzecznie lub nieco skośnie (wchód miednicy jest poprzecznie owalny, główka w ten sposób się dopasowuje)

• synklityzm - szew przebiega poprzecznie w linii prowadzącej miednicy

• asynklityzm przedni (Naegelego) - główka wstawia się tak, że szew strzałkowy nie pokrywa się z linią prowadzącą, lecz przebiega poza nią, nieosiowo; najczęściej zbliżony jest do kości krzyżowej - asynklityzm fizjologiczny; kość ciemieniowa staje się punktem prowadzącym

• wstawianie się do wchodu miednicy:

• u pierwiastek w ostatnich tyg. ciąży

• u wieloródek na początku porodu

LINIA PROWADZĄCA = OŚ MIEDNICY - linia łącząca środki płaszczyzn; od wchodu do próżni biegnie w lini prostej, dalej zatacza owarty ku przodowi łuk wokół spojenia łonowego

Przejście przez kanał miednicy:

• próżnia ma kształt donicy, której dnem jest dno miednicy - cel zstępowania główki

• główka musi zstąpić niżej i aby dopasować się do okrągłego kształtu próżni - przygina się

• zwrot o 90° (kark w kierunku spojenia łonowego) - aby uzyskać ułożenie najkorzystniejsze do pokonania podłużnie owalnego wychodu

• zstępowanie zachodzi jednocześnie z przygięciem i obrotem - główka wykonuje ruch śrubowy

• przygięcie → przodowanie obejmuje potylica, punktem prowadzącym (najniżej położonym w linii prowadzącej) jest ciemiączko tylne

Wyjście z kanału rodnego:

• mechanizm wyrzynania się główki

• aby opuścić miednicę główka musi pokonać zagięcie kanału rodnego, w tym celu musi wykonać łukowty ruch wokół spojenia łonowego, podczas którego odprostowuje się z głębokiego przygięcia

• zwrot wyjścia polega na odprostowaniu i odgięciu główki (główka zmienia tylko swoje ułożenie)

• po kroczu po kolei rodzą się potylica, ciemię, czoło, twarzyczka, bródka

Zwrot zewnętrzny główki:

• ostatni ruch - twarzyczka zwraca się w ustawieniu I - do prawego uda matki, w ustawieniu II - do lewgo

Podczas porodu barków najpierw rodzi się bark przedni, potem tylny.

Mechanizm porodowy w ułożeniu potylicowym sprowadza się do:

1. ruch postępowy

2. przygięcie

3. obrót

4. odgięcie

5. obrót

19. Położenie, ułożenie, postawa płodu w macicy:

[Szymański], [Pschyrembel]:

POŁOŻENIE (situs) - stosunek długiej osi ciała płodu do długiej osi macicy;

• PODŁUŻNE - oś płodu II do osi macicy:

• GŁÓWKOWE

• MIEDNICOWE

• POPRZECZNE - oś płodu ┴ do osi macicy

• SKOŚNE - osie krzyżują się

USTAWIENIE (positio) - stosunek grzbietu płodu do wewnętrznej ściany macicy;

W położeniu podłużnym:

• USTAWIENIE I ( = lewe) - grzbiet po stronie lewej:

• Ia - grzbietowo-przednie lewe (grzbiet po lewej i z przodu)

• Ib - grzbietowo-tylne lewe (grzbiet po lewej i z tyłu)

• USTAWIENIE II - grzbiet po stronie prawej:

• IIa - grzbietowo-przednie prawe

• Iib - grzbietowo-tylne lewe

W położeniach poprzecznych i skośnych o ustawieniu decyduje główka, która może się znajdować po stronie lewej (ustawienie I) lub po prawej (ustawienie II).

UŁOŻENIE (habitus) - stosunek poszczególnych części ciała płodu względem siebie; najważniejsze dla mechanizmu porodowego jest ułożenie główki w stosunku do tułowia:

• PRZYGIĘCIOWE = POTYLICOWE

• ODGIĘCIOWE (WIERZCHOŁKOWE, CZOŁOWE, TWARZYCZKOWE)

WSTAWIANIE SIĘ (immisio) - stosunek części przodującej do linii międzykolcowej (do kanału rodnego); określany najczęściej w cm;

W położeniu główkowym wstawia się:

• potylica

• czoło

• twarzyczka

W położeniu miednicowym wstawiać się mogą:

• same pośladki

• pośladki i obie stopki

• pośladki i jedna stopka

• jedna stopka

• jedno kolanko

• oba kolanka

W położeniu poprzecznym:

• jeden bark (jedna rączka)

20. Podział porodu na okresy z uwzględnieniem wczesnego okresu porodowego:

[Szymański], [Pisarski], [Pschyrembel]:

OKRES PIERWSZY PORODU (=rozwierania) - od momentu rozpoczęcia się regularnych skurczów do chwili pełnego rozwarcia szyjki

OKRES DRUGI PORODU (=wydalania) - od chwili pełnego rozwarcia do urodzenia dziecka

OKRES TRZECI PORODU (łożyskowy) - od urodzenia dziecka do urodzenia łożyska

Podczas każdego skurczu występują 3 fazy:

• faza przyrostu ciśnienia w macicy

• krótkie plateau max. ciśnienia

• faza stopniowego zmniejszania ciśnienia

PIERWSZY OKRES:

• Zanim dojdzie do przerwania błon płodowych, ciśnienie wywierana przez skurcze macicy jest przekazywane do centralnej części jamy macicy i jest jednakowe w całym płynie owodniowym. Jednak z powodu dominacji dna, segment dolny staje się coraz cieńszy i wydłużony. Tzw. okres utajony porodu - szyjka staje się skrócona (zgładzona) oraz przechodzi w segment dolny, zajmuje to około połowy czasu porodu.

• Czynniki zwalniające fazę utajoną to najczęściej - wysoko położona część przodująca, niedojrzała szyjka, przedwcześnie podane leki uspokajające

• Gdy szyjka zaczyna się aktywnie rozwierać proces ten przebiega dość gwałtownie; faza przyspieszenia jest podobna u nieródek i wieloródek

• Średni czas = 12 h; u wieloródki - ok. 6 h, chociaż wartości mogą się wahać w dużych zakresach

Nadzorowanie:

• określanie postępu porodu - tj. stopnia rozwarcia szyjki

• nadzór czynności serca płodu i czynności skurczowej macicy

• w razie bólu - działanie p/bólowe

• przetoczyć 500-100 ml płynów (zapewniają odpowiednią objętość krwi krążącej pacjentki, zapobiegają odwodnieniu i zagęszczeniu krwi)

• zapewnienie dostępu do żyły - możliwość szybkiego podawania leków lub ew. przetoczenia krwi

• badanie zewnętrzne i wewnętrzne z oceną sytuacji położniczej (położenie, ustawienie, ułożenie płodu, główka ustalona / w próżni / w cieśni lub na wychodzie

DRUGI OKRES PORODU:

• skurcz są zwykle silniejsze, lecz rzadsze

• główka płodu przemieszcza się w dół i jest wyczuwalna palpacyjnie poniżej kości guzicznej

• w pewnym momencie pojawia się odruch parcia (podobny do parcia na stolec), jest on spowodowany rozszerzaniem się szyjki i górnej części pochwy; po wdechu pacjentka prze używając przepony i mm. brzucha

• 2-3 parcia / 1 skurcz

• pacjentka nie może podejmować parcia przed całkowitym rozwarciem się szyjki (ryzyko niedotlenienia płodu)

• skurcze macicy nasilają się ponieważ błony płodowe zazwyczaj są już przerwane i dno macicy oddziałuje bezpośrednio na płód

• 10-30 min. u wieloródek; 20-60 min. u nieródek

Nadzorowanie:

• rodząca opiera się stopami o podpórki, ręce stabilizuje najczęściej chwytając własne uda od spodu i nabierając powietrza do płuc wspomaga skurcze parciem

• zblednięcie tkanek krocza jest sygnałem świadczącym o zagrażającym pęknięciu

• nacięcie krocza - wykonuje się bocznie, kierunek jest wyznaczany przez linię łączącą spoidło warg sromowych i guz kulszowy

• po urodzeniu główki i zwrocie zewnętrznym pomoc w rodzeniu barków

Zaopatrzenie noworodka:

• odpępnienie, udrożnienie dróg odd.:

odpępnienie wczesne - natychmiastowe u noworodków matek chorych na cukrzycę, w celu zmniejszenia policytemii

odpępnienie późne - po ustaniu tętnienia pępowiny, nie wcześniej niż 1 min. po porodzie; w przypadku wcześniaków w celu zmniejszenia niedokrwistości

• osuszenie, zapewnienie ciepła

• zapewnienie kontaktu matki z dzieckiem

• kąpiel

• badanie, ocean dojrzałości

• zabieg Credego, wit. K

• zgłębnikowanie żołądka:

po upływie pierwszych 10 minut po porodzie (w celu uniknięcia podrażnienia n. błędnego)

pozwala wykluczyć niedrożność przełyku / żołądka

TRZECI OKRES PORODU:

• nadal silne w większości bezbolesne skurcze

• częstotliwość skurczów może być zmniejszona do 1 / 5 min

Nadzorowanie:

• obserwacja krwawienia, stanu ogólnego położnicy

• obkurczanie się macicy

• rodząca w czasie kilku skurczów rodzi popłód

• po urodzeniu łożyska - ocena jego całości i ewentualnie w znieczuleniu ogólnym - łyżeczkowanie jamy macicy

• ocena urazów szyjki i ścian pochwy i w tym samym znieczuleniu zeszycie krocza

Po zszyciu i zaopatrzeniu krocza sprawdzenie wysokości i obkurczania się macicy, krwawienia i ogólnego stanu. Położnica powinna być pod obserwacją ok. 2 h.

31

---