Deklaracja

Wstąpienia do Izby Inżynierów Budownictwa

Deklaruję wstąpienie do Okręgowej Izby Inżynierów Budownictwa w woj. pomorskim

1. _____________________________ 2. ________________ 3. _______________________

(imię i nazwisko) (imię ojca) (rok urodzenia)

4. Miejsce zamieszkania _______________________________________________________

___________________________________________________________________________

(kod, miasto, ulica, numer domu, numer mieszkania)

5. Miejsce pracy _____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(nazwa firmy, adres)

6. Telefon kontaktowy: ________________________________________________________

(dom, praca)

7. Posiadane uprawnienia ______________________________________________________

___________________________________________________________________________

(nr, rok wydania, przez kogo, specjalność)

___________________________________________________________________________

8. Załączam dowód wpłaty 50,00 zł na konto ZG PZITB - Komitet Organizacyjny Izby Inżynierów Budownictwa 00-050 Warszawa ul. Świętokrzyska 14

Nr konta BRBM O/Warszawa 14001037-27016-0-000-0-009-R1557-001 na poczet składki członkowskiej.

9. Wyrażam zgodę(nie wyrażam) na wspólne ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej w ramach IIB.

................................................................ .................................................................

(miejscowość) (podpis)

Załączniki : - kopia uprawnień

-dowód wpłaty

---