Patofizjologia wątroby
Podstawowe czynności wątroby:
Przemiana białkowa ( cykl mocznikowy, dezaminacja )
Regulacja glikemii ( glikogenogeneza, glikogenoliza, glukoneogeneza )
Przemiana tłuszczów ( tworzenie, magazynowanie nienasyconych kwasów tłuszczowych )
Tworzenie ciał ketonowych ( ketogeneza )
Detoksykacja
Magazynowanie krwi
Spichrzanie metali (Fe, Cu)
Biosynteza i magazynowanie witamin A, D, B
Czynność krwiotwórcza, produkcja czynnika przeciwanemicznego ( erytropoetyna )
Udział w procesie krzepnięcia krwi ( fibrynogen, protrombina )
Funkcja przeciwkrzepliwa ( heparyna )
Żółć :
składa się głównie z soli kwasów żółciowych i barwników żółciowych.
SKŁAD:
Woda 97 %
Sole kwasów żółciowych 0,7 %
Sole kwasów nieorganicznych 0,7 %
Barwniki żółciowe 0,2 %
Lecytyna 0,1 %
Tłuszcze 0,1 %
Cholesterol 0,06 %
Produkcja 500 ml/dobę
Kwasy żółciowe:
Występują jako sole potasowe i sodowe kwasu cholowego lub chenodeoksycholowego
Sprzężone z tauryna lub glicyna:
Kw. cholowy 50%
Kw. chenodeoksycholowy 30%
Kw. deoksycholowy 15%
Kw. litocholowy 5%
Sole kwasów żółciowych :
Regulują napięcie powierzchniowe
Są odpowiedzialne za emulację tłuszczów
Tworzą micele transportujące lipidy do kosmyków jelitowych
Sole są w 90-95% resorbowane w jelicie cienkim i transportowane z powrotem do wątroby żyłą wrotną a następnie ponownie wydalane do żółci ( krążenie jelitowo - wątrobowe)
Szybkość syntezy kwasów żółciowych wynosi 0,2 - 0,4g/dobę. Całkowita ich pula (3,5g) wielokrotnie recyrkuluje drogą krążenia jelitowo - wątrobowego (6-8 razy na dobę)
KAMICA ŻÓŁCIOWA :
Przyczyny - zaburzenie w składzie żółci, prowadzące do wytrącania składników i tworzenia złogów
Miejsce odkładania kamieni - pęcherzyk żółciowy, przewody wewnątrz- i zewnatrzwątrobowe
Kamienie: - barwnikowe
- cholesterolowe
Kamica: - barwnikowa
- cholesterolowa
BARWNIKOWA :
Przyczyna: ↑ hydrolizy bilirubiny związanej pod wpływem β-glukuronidazy
Aktywność tego enzymu wzrasta w niektórych sytuacjach
Zakażenia dróg żółciowych na tle infekcyjnym
Podczas procesu złuszczania się nabłonka dróg żółciowych
Tworzy się nadmiar bilirubiny wolnej NIE rozpuszczalnej w wodzie → wytrącanie się złogów
Nadmierna hemoliza erytrocytów - marskość wątroby → czynniki sprzyjające
CHOLESTEROLOWA :
Przyczyny - zaburzenie równowagi między 3 podstawowymi składnikami żółci:
- kwasami żółciowymi
- cholesterolem
- lecytyną ( prawidłowo 2:2:2 )
↑ ilości cholesterolu w tej proporcji powoduje jego wytrącanie i powstanie kamieni
Przemiany Hb do bilirubiny w UŚS
CO2
Hb biliwerdyna
O2
Fe2+ redukcja
Globina
bilirubina krew
albuminy ( naczynia włosowate )
UŚS - układ śródbłonkowo - siateczkowy
Bilirubina z rozpadu erytrocytów bilirubina z rozpadu mioglobiny
(80-90%) (10-20%)
bilirubina uwalniana z UŚS
bilirubina UCB połączona z albuminami osocza
(wolna, pośrednia, przedwątrobowa)
transport do wnętrza hepatocytów,
wiązanie z białkami nośnikowymi Y i Z
wiązanie z kwasem glukuronowym
bilirubina związana CB
(bezpośrednia, pozawątrobowa)
wydzielanie do jelit wchłanianie CB + UCB
redukcja przez enzymy bakteryjne bilirubiny
tworzenie labilnych bezbarwnych urobilinogenów
utlenianie do stabilnych urobilin
częściowe wchłanianie zwrotne wydalanie urobilinogenu - mocz
do dwunastnicy i w jelicie cienkim sterkobiliny - kał
Hb choleglobina biliwerdyna bilirubina
mono-, diglukuronian bilirubiny
mezobilirubina
bezbarwne urobilinogen urobilinogen Ixα sterkobilinogen
barwne urobilina urobilina Ixα sterkobilina
mezobiliwidyna (w kale jako produkt przemiany urobilinogenu)
Przemiana barwników żółciowych w jelicie
Bilirubina żółć
4H
Mezobilirubina
4H
Mezobilirubinogen
4H
Sterkobilinogen = urobilinogen
Kał mocz
2H utl. pod wpł. światła 2H
Sterkobilina = urobilina
Metabolizm bilirubiny w komórkach wątroby
Krew +UDPGA glukuronidy(75%)
+ kw. siarkowy siarczany(15%) żółć
Wolna bilirubina
bilirubina + adenozyno-metionina pochodne N-metylowe sprzężona
I 10%
I + glicyna gliko-
I + tauryna tauro- pochodne
albuminy
Odczyn van den Bergha
W warunkach prawidłowych w osoczu mamy wolną nie sprzężoną bilirubinę i jest to bilirubina powstająca poza wątroba w komórkach układu UŚS. Wytworzone w wątrobie sprzężone połączenia bilirubiny nie przechodzą do krwi lecz zostają całkowicie wydalone do żółci. Prawidłowe przemiany bilirubiny w wątrobie są uwarunkowane sprawna ekstrakcją z krwiobiegu, wydajnym metabolizmem oraz nie zaburzonym wydzielaniem do kanalików żółciowych. Zaburzenie 2 pierwszych procesów tj. niepełna ekstrakcja lub upośledzenie sprzęgania bilirubiny - ↑ stężenia wolnej bilirubiny
Zaburzenie wydzielania żółci - ↑ stężenia bilirubiny sprzężonej.
Odczyn van den Bergha - zachodzi w środowisku wodnym, dlatego tylko rozpuszczalna w wodzie sprzężone pochodne bilirubiny reagują z dwufazowym kw.sulfanilowym dając czerwono - fioletowe zabarwienie(odczyn bezpośredni)
Wolna bilirubina tzn. nie sprzężona ale połączona z albuminami daje + reakcje van den Bergha dopiero po dodaniu alkoholu (odczyn pośredni)
Zaburzenia metabolizmu bilirubiny
bilirubina niezwiązana
nadmierna synteza bilirubiny w żółtaczce hemolitycznej; przyczyny niedokrwistości, talasemie
zaburzenia transportu we krwi bilirubiny połączonej z albuminami (przekroczenie zdolności wiązania przez albuminy- nadmiar bilirubiny lub wiązanie albumin przez leki - ↑poziomu bilirubiny we krwi)
zaburzenia wychwytywania bilirubiny przez hepatocyty; przyczyna : wiązanie bilirubiny przez kwas glukuronowy lub ↓ ilości białek Y, Z (głód wysiłek fizyczny);zespół Gilberta - wrodzony brak ligandyn Y, Z oraz zaburzenia wiązania bilirubiny z tymi ligandami.
zaburzenia procesu wiązania bilirubiny w mikrosomach hepatocytów ; zespół Criglera Najjara ( wrodzona i genetycznie uwarunkowana żółtaczka hemolityczna noworodków ) - brak aktywności urydylo-glukuronylo-transferazy w hepatocytach ( zaburzenia sprzęgania - ↑ bilirubiny wolnej we krwi ) Pojawia się bezpośrednio po urodzeniu dziecka ( stężenie 15-30 a nawet 50 mg% ) Wątroba powiększona, w żółci bardzo mało barwników, brak ich w moczu Przy braku leczenia - żółtaczka jądrowa.
bilirubina niezwiązana
zaburzenia wydzielania do kanalików żółciowych ( uszkodzenie hepatocytów w zapaleniu wątroby, uszkodzenie miąższu przez alkohol, leki, czterochlorek węgla )
zaburzenia wewnątrzwątrobowego transportu żółci wewnątrz kanalików ( zastój, patologiczne rozszerzenie kanalików )
zaburzenia zewnątrzwątrobowego transportu żółcie przez drogi żółciowe (pierwotna marskość), zastój pozawątrobowy ( rak głowy trzustki )
Zastój żółci ( cholestasis ):
uszkodzenie miąższu wątroby
zmiany zapalne przewodów żółciowych
nagromadzenie bilirubiny (żółtaczka)
nagromadzenie kwasów żółciowych
NASTĘPSTWA ZASTOJU ŻÓŁCI:
brak hamowania przez te kwasy syntezy cholesterolu w jelicie hipercholestero-
hamowanie w wątrobie przemiany cholesterolu do kwasów żółciowych lemia
krew i tkanki - świąd
brak kwasów tłuszczowych w treści jelitowej - stolce tłuszczowe
Żółtaczka (icterus)
Hemolityczna nie zastoinowe
pochodzenia Miąższowa
wątrobowego Zastoinowa
Nadmiar barwnika żółciowego we krwi (>0,8mg%) - hiperbilirubinemia - zabarwienie skóry, błon śluzowych, spojówek.
Hemolityczna
Genetycznie uwarunkowane nieprawidłowości wewnątrzkrwinkowe (nieprawidłowa budowa błony erytrocytarnej, zaburzenia przemiany porfiryn )
Nieprawidłowości pozakrwinkowe ( działanie pasożytów, bakterii, czynników chemicznych, procesy autoimmunizacyjne )
↑ stężenia bilirubiny wolnej we krwi powyżej wartości prawidłowych
Miąższowa ( uszkodzenie wątroby )
Trucizny
Ostre i przewlekłe choroby ( zapalenia wirusem A, B, C i marskość - alkoholowa, barwnikowa, zastoinowa oraz zapalenia dróg żółciowych )
Toksyny bakterii chorobotwórczych ( staphylococcus, streptococcus, salmonella, leptospiry )
↑ stężenia bilirubiny wolnej i związanej we krwi
Zastoinowa ( następstwo blokady przewodu żółciowego, wątrobowego lub przewodu żółciowego wspólnego)
Kamień żółciowy, pasożyty w świetle
Ucisk przewodu ( np. przez guz )
Wrodzona niedrożność przewodów
Brak urobilinogenu w kale , urobiliby w moczu, ↑ stężenia bilirubiny związanej
Różnicowanie |
WZW |
Żółtaczka hemolityczna |
Żółtaczka mechaniczna |
Bilirubina w surowicy |
↑ |
↑ |
↑↑ |
Próba Van der Bergha |
dwufazowa |
pośrednia |
bezpośrednia |
Bilirubina w moczu |
↑ |
— |
↑↑ |
Urobilinogen w moczu |
↑↑ |
↑ |
brak |
Bilirubina i sterkobilinogen w kale |
↑ |
↑↑ |
— |
Nadciśnienie wrotne ( prawidłowo 5-12 mmHg )
↑ gdy;
napad kaszlu
emocje
marskość wątroby
stany zapalne miąższu wątrobowego
Co prowadzi do wzrostu:
Niewydolność prawej komory serca
↓ ciśnienia onkotycznego
zatrzymanie w ustroju Na i H2O
choroby otrzewnej przebiegające z wysiękiem
Ograniczenie przepływu krwi przez wątrobę
Kompensacja krążenie oboczne z ominięciem wątroby
Żylaki przełyku, powiększenie śledziony, wodobrzusze ( wolny płyn w jamie brzusznej; otrzewnej )
WODOBRZUSZE:
Utrudniony odpływ limfy z wątroby
(norma : z naczyń zatokowych przesącza się limfa w ilości 2-3 l/dobę a przy marskości wątroby 12 l/dobę )
limfa przesącza do jamy otrzewnej
↑ ciśnienia w naczyniach limfatycznych, poszerzenie tych naczyń
↓ syntezy albumin do 3g/100ml osocza (prawidłowo 3,5-5,5) → pogłębienie wodobrzusza
↓ciśnienie onkotyczne
↑ ilości aldosteronu ( hiperaldosteronizm ) - zaburzona degradacja aldosteronu
ograniczenie ukrwienia nerek - aktywacja układu RAA
hipowolemia - ↑ wazopresyny - ↓ przedsionkowy peptyd natriuretyczny
Patogeneza wodobrzusza
Ograniczenie odpływy krwi z obszaru żyły wrotnej
Uszkodzenie miąższu wątroby
↑tworzenia limfy nadciśnienie
↓katabolizmu aldosteronu ↓syntezy albumin w układzie żyły
wrotnej
wtórny hiperaldosteronizm ↓ ciśnienie zaleganie limfy
onkotyczne osocza
zatrzymanie sodu i wody
W O D O B R Z U S Z E
obarczenie receptorów obniżenie objętości krwi krążącej
lewego przedsionka serca i
zwiększenie wydzielania AVP
Zmniejszenie przepływu nerkowego
Aktywacja R-A-A
Hiperaldosteronizm wtórny
Zatrzymanie sodu i wody
Niewydolność wątroby :
Przyczyny:
zapalenie wirusowe
zatrucia egzogenne
Rozwojowi sprzyjają :
- krwotoki wewnętrzne
- sole amonowe
- leki moczopędne i narkotyczne
- niedobór potasu
Skutki :
Tworzy się nadmiar amoniaku, który dostaje się do mózgu
- ↓ zużycie O2 i Glu przez mózg
- alkaloza ( amoniak pobudza neurony ośrodka oddechowego ) → hiperwentylacja , przechodzenie H+ z ECF do ICF
- hipokaliemia, ↑ wydalania K+
w tych warunkach NH3 łatwiej przechodzi do wnętrza komórki i ją zatruwa.
↑ stężenia FFA o krótkich łańcuchach we krwi
↓ w mózgu zawartości Glu, Asp, NA
↑ we krwi i mózgu amoniaku, merkaptanu, α ketoglutaranmu, Trp
zaburzenie procesów neurotransmisyjnych w mózgu
zaburzenia świadomości
śpiączka
Patogeneza encefalopatii wątrobowej
Marskość wątroby
Nadciśnienie wrotne
Zab.metabolizmu
Krążenie oboczne wewnątrzwątrobowego i
Wewnatrzwątrobowe mech.detoksykacji NH3, merkaptanow,
FFA,aminokwasów
krążenie oboczne
pozawątrobowe
( żylaki przełyku ) przeciek NH3 do krążenia
ogólnego
zaburzenia ↑ stęż. substancji
przemiany toksycznych
materii
↑ stężenia NH3
we krwi krążenia
ogólnego
ENCEFALOPATIA WĄTROBOWA
Patofizjologia - Wykład 11
1
Wątroba
Wtórne kwasy żółciowe (tworzone w j.grubym pod wpływem bakterii - działania drobnoustrojów )
żółć
jelito