Monitorowanie w Anestezjologii
i Intensywnej Terapii

Monitorowanie

• Rozpoznawanie i ocena zjawisk fizjologicznych i patologicznych towarzyszących zabiegom operacyjnym, procesom chorobowym i zabiegom terapeutycznym

Cel monitorowania

• Identyfikacja w sposób ciągły lub powtarzalny w odstępach czasu trendów prognostycznych

• monitorowanieႮanaliza danych Ⴎinterpretacja Ⴎdecyzja kliniczna

Monitorowanie

• Stała obecność wykwalifikowanego personelu anestezjologicznego

• Sprzętu

• Stanu pacjenta

Wyeliminowanie

• Niekorzystnych zdarzeń

• Niepożądanych następstw zabiegów, stosowanego znieczulenia, kontrola terapii

Monitorowanie

Wczesne wykrywanie szkodliwego wpływu anestezji na stan pacjenta

Wykrywanie powikłań wynikających z manipulacji chirurgicznych

Monitorowanie

• Standardowe czynności

• 1.w trakcie leczenia ciężko chorych w OIT

• 2.w czasie znieczulenia

Standardowe wyposażenie stanowiska anestezjologicznego/wg PTAiIT 1994/

1. Stetoskop

2. Aparat do pomiaru RR z mankietem dostosowanym do wymiaru pacjenta

3. Monitor EKG

4. Pulsoksymetr

5. Analizator stężenia O2 w układzie anestetycznym z alarmem dźwiękowym spadku stężenia O2

Zalecane wyposażenie

1. Termometr

2. Kapnograf

3. Przy stosowaniu wentylacji mechanicznej alarm wysokiego ciśnienia w drogach oddechowych, ciągły pomiar ilości oddechów, ciągły pomiar objętości gazów wydechowych

Pożądane wyposażenie monitorujące

1. Monitor stężenia gazów anestetycznych

2. Stymulator nerwów obwodowych

3. Automatyczny pomiar RR

4. Wyposażenie do inwazyjnych metod monitorowania

Dodatkowe zabezpieczenie

• Całodobowa możliwość wykonywania podstawowych badań laboratoryjnych: gazometria, morfologia, jonogram, glukoza we krwi, grupa krwi, próba zgodności, podstawowe badania z układu krzepnięcia

Zakres monitorowania

• Zależy od

• 1.stanu pacjenta/choroby współistniejące/

• 2.rozległość zabiegu operacyjnego

Zakres monitorowania

1. Rutynowy - stosowany u każdego pacjenta

2. Specjalistyczny/specjalny nadzór danego parametru np..ICP, CO/

3. Wszechstronny - przy rozległych zabiegach, pacjenci np. z urazem wielonarządowym, z niewydolnością krążenia,

Monitorowanie

Lekarz Ⴋ Pielęgniarka

Ⴏ Ⴏ

Pacjent

Sprzęt

Monitorowanie - kontrola sprzętu

• Aparat do znieczulenia:

1.układ dostarczania gazów, przepływ gazów

2.obwód oddechowy pacjenta

• ciśnienie

• Przepływ, monitor, O2,CO2.temp

Kontrola pacjenta

• 1.Ułożenie

• 2.Wentylacja

• Funkcje układu krążenia

• 4.głębokość znieczulenia

• 5.wypełnienie łożyska naczyniowego

• 6stan neurologiczny

Metody monitorowania

• 1.Nieinwazyjne

• 2.Inwazyjne

Nieinwazyjne:

• EKG

• RR

• Pulsoksymetria

• Temp. Zewnętrzna

• Głębokość znieczulenia

• Wentylacja - kapnografia

Inwazyjne:

• RR bezp.

• OCŻ

• Cewnik Swana - Ganza /pomiary hemodynamiczne/

• pomiar ciś. Śródczaszkowego

• pomiar temp. Wew.

• Cewnikowanie pęcherza

Metody

• Żadna aparatura nie zwalnia z obowiązku badania przedmiotowego pacjenta

• Obserwuj

• Dotknij

• Osłuchaj

Obserwacja

• 1.zabarwienie skóry, błon śluzowych, płytki paznokciowej/ krążenie, natlenienie/

• 2.ruchy klatki piersiowej - oddychanie, prawidłowa wentylacja, położenie rurki

• 3.ruchy gałek ocznych, szerokość źrenic, ruchy palców, odruchy - głębokość znieczulenia, zwiotczenie

Palpacja

• 1.Ucieplenie skóry /krążenie/

• 2.Wilgotność skóry /odczuwanie bólu, infekcja, krążenie/

• 3.Napięcie naczyń tętniczych/ ocena tętna/

• 4.Ucisk na płytkę paznokciową / krążenie kapilarne/

Osłuchiwanie

• 1.Kontrola położenia rurki intubacyjnej

• 2.Ocena szmeru pęcherzykowego

• 3.Kontrola szczelności balonu rurki intubacyjnej

• 4.Osłuchiwanie serca

Monitorowanie układu oddechowego

• Ocena wentylacji płuc

• Pulsoksymetria

• Kapnografia

Ocena wentylacji

• 1.ruchy klatki piersiowej

• 2.kontrola położenia rurki

• 3.kontrola przy użyciu słuchawek szmeru oddechowego

• 4.ilość oddechów

• 5.objętość oddechowa/TV, obj. minutowa/

• 6.ciśnienia w drogach oddechowych

• 7.podatność płuc

Kapnografia

• Nieinwazyjny pomiar stężenia, CO2 w powietrzu wydechowym

• EtCO2 - porównywalne z zawartością, CO2 we krwi k.30- 35 mmHg

Pulsoksymetria

• Pomiar % wysycenia hemoglobiny tlenem na podstawie przepływu krwi

• Ocena częstości tętna

• Czujnik zakładany na opuszkę palca, płatek uszny, stopę u niemowląt, opaska na rękę u noworodków, niemowląt

Pulsoksymetria

Zalety:

1. Metoda nieinwazyjna

2. Pomiar ciągły

3. Nie wymaga kalibracji

4. Nie nagrzewa skóry

5. Możliwość pozostawania w jednym miejscu przez długi czas

6. Pomiar niezależny od pigmentacji skóry

7. Możliwość oceny zaburzeń rytmu serca, tzw. deficytu tętna

Wady:

1. Brak możliwości pomiaru przy braku lub zmniejszeniu przepływu/Ⴏ RR, Ⴏ temp, ucisk na tętnicę

2. Zaburzenia odczytu przy Ⴏ Hb, obecności Hb patologicznych

3. Zaburzenia odczytu u pacjentów poruszających się, niespokojnych

Prawidłowe wartości > 94 %

Monitorowanie układu sercowo- naczyniowego

Kontrola:

1. Częstości rytmu serca

2. Ukrwienia, kurczliwości m. sercowego

3. Tętna na naczyniach obwodowych

4. Tonów serca

5. RR/bezpośredni, pośrednio/

6. Ośrodkowego ciśnienia żylnego

7. Ciśnienia w tętnicy płucnej

8. Ciśnienia zaklinowania

9. Rzutu serca

Monitorowanie nieinwazyjne

• Obserwacja, palpacja, osłuchiwanie

• Elektrokardiografia/EKG/

• Nieinwazyjny- pośredni pomiar RR

Monitor EKG

• Standard monitorowania

• 3 kablowy system

Pozwala na rejestrację:

1.częstość pracy serca/ brady- tachykardia/

2.rytm/zaburzenia nad-komorowe /

3.obecność pobudzeń dodatkowych

4.zaburzenia przewodnictwa

5.zatrzymanie akcji serca

6.niedotlenienie m. sercowego

• Informacja jedynie o czynności elektrycznej serca

• Nie informuje, o CO

• Nie zapewnia pełnej informacji o funkcji układu krążenia

• Rozpoznaje szczyty załamków R

• Liczy

• Wyświetla liczbowo + dodatkowo sygnał dźwiękowy

• Granice alarmów

• Elektrody jednorazowe z żelem na skórze

• Umieszczenie: zależy od stanu pacjenta, obszaru pola operacyjnego

Zaburzenia monitorowania EKG

• Wpływ innych urządzeń elektrycznych

• Źle umieszczone elektrody/ zbyt małe R/

• Źle przylegające elektrody/ pot, zmoczenie elektrod, wysuszony żel, owłosienie pacjenta/

• Rozłączenie kabla

Pomiar RR

• Pośredni - nieinwazyjny przy użyciu odpowiednio dobranych rozmiarów mankietów

1.pomiar ręczny /przy użyciu stetoskopu lub palpacyjnie/

2.pomiar automatyczny, - co pewien, ustalony przez lekarza, pielęgniarkę czas

Pomiar RR pośredni

• Wady:

1.ograniczenie dokładności przy źle dobranej wielkości mankietu i złym umiejscowieniu

2.zbyt szybkie wypuszczenie powietrza z mankietu

3.źle słyszalnych tonów w niedociśnieniu, skurczu naczyń, we wstrząsie

4.czynnik ludzki

Pomiar RR

• Inwazyjny - pomiar ciągły na podstawie przepływu krwi w tętnicy

Inwazyjny pomiar RR

• Czynniki ryzyka ze strony pacjenta

• 1.choroby układu krążenia

• 2.choroby układu oddechowego

• 3.choroby nerek

• 4.nadwaga

• 5.ekstremalne grupy wiekowe

• W zabiegach kardiochirurgicznych

• W chirurgii naczyniowej

• W zabiegach z dużą utratą krwi

• W braku możliwości stosowania pomiaru pośredniego/ oparzenia, amputacje kończyn/

• Kaniula tętnicza

• Przetwornik ciśnienia

• Wzmacniacz

• Wskaźnik ciśnienia

• Ciągła rejestracja ciśnienia

• Utrzymująca się dokładność pomiaru

• Możliwość szybkiego rozpoznania zaburzeń hemodynamicznych

• Bezpośrednia możliwość rejestracji zaburzeń rytmu, wpływu na ciśnienie

• Pośrednia ocena kurczliwości serca

• Łatwość uzyskiwania próbek krwi do badań gazometrycznych

Dostęp tętniczy

1.tętnica promieniowa/po wykonaniu testu Allena/
2.tętnica łokciowa
3.tętnica udowa
4.tętnica grzbietowa stopy

Powikłania

• Zatory, zakrzepy

• Cofanie się krwi

• Rozłączenie układu

• zakażenia

Pomiar ośrodkowego ciśnienia żylnego

• Po kaniulacji żył centralnych

• Metoda oceny wypełnienia łożyska naczyniowego

• Możliwość pomiaru manometrem wodnym lub elektronicznie

• Prawidłowe wartości = ciśnieniu w PP 3- 14 cmH20

OCŻ

• Ⴍ

• Hyperwolemia, przewodnienie, nadmiar płynów

• Niewydolność PK

• Zator tętnicy płucnej

• Płyn, krew w jamie opłucnowej

• Tamponada serca

• Ⴏ

• Hypowolemia, zmniejszona objętość krwi,odwodnienie

Pomiar przy wydechu, przy ciśnieniu w drogach oddechowych = 0

Monitorowanie hemodynamiczne- cewnik Swana-Ganza

• Cewnik wprowadzany z dostępu przez żyłę szyjną wewnętrzną lub podobojczykową, przez prawy przedsionek, prawą komorę do tętnicy płucnej

Wskazania

• Zabiegi kardiochirurgiczne

• Choroby serca/wieńcowa, wady serca, kardiomiopatie/

• Choroby płuc /ARDS,serce płucne

• Wstrząs

• Pacjenci operowani z ASA IV, V

• Operacje z zaciśnięciem aorty

• Masywne przetoczenia

Zalet S-G

• Ciągłość monitorowania hemodynamicznego

• Możliwość pomiaru ciśnień w PP, PK, TP

• Wyliczanie, CO, SV, PCWP, oporów naczyniowych

• Możliwość pobierania żylnej krwi mieszanej do badań gazometrycznych

• Ocena skuteczności leczenia aminami katecholowymi

Monitorowanie znieczulenia - głębokości

• Ocena reakcji pacjenta na bodźce

• Odruch rzęskowy

• Szerokość źrenic

• BIS

• Objawy ze strony układu krążenia /Ⴍ RR, tętna/pocenie, łzy

Pomiar ICP

• Czujnik nadoponowo,podoponowo, do komór mózgu

• Wskazania;

• pacjenci z urazem czaszkowo-mózgowym< 8 pkt CSG

• Obecność krwi w komorach

• Krwiaki śródmózgowe nie zakwalifikowane do leczenia operacyjnego

Monitor działania leków zwiotczających

• Również ocena skuteczności blokad

• Stosowanie stymulatorów prądu stałego

• Ocena odpowiedzi skurczowej mięsni

• Gł. na przedramieniu

Monitorowanie czynności nerek

Pomiar diurezy godzinowej po założeniu cewnika do pęcherza moczowego

Wskazania:

1. Odwodnienie

2. Duża utrata śródoperacyjna krwi

3. Niewydolność krążenia, wstrząs, urazy wielonarządowe

4. Zabieg długotrwały

5. Niewydolność nerek

6. Zabiegi naczyniowe z możliwością zaburzeń krążenia nerkowego/klemowanie aorty/

7. Zabiegi kardiochirurgiczne

8. Zabiegi neurochirurgiczne

Pomiar temperatury

• Zewnętrzna

• Wewnętrzna/przełyk, odbyt, błona bębenkowa, pęcherz moczowy, odbyt, w tętnicy płucnej- cewnik S-G

Wskazania

1. Podejrzenie hypertermii

2. Pacjenci w wieku ekstremalnym

3. Długotrwały zabieg operacyjny

4. Laparotomie rozległe

5. Operacje kardiochirurgiczne

6. Masywne przetoczenia krwi i płynów

Pomiar przezprzełykowy rzutu serca

• Metoda doplerowska

• Wprowadzenie specjalnej głowicy do przełyku

5

---