Informacje dla lekarzy o raku piersi
Rak piersi powstaje pierwotnie głównie w przewodach mlecznych ( 85-90% ) oraz w płacikach ( 10-15%). Istnieją ponadto postaci mieszane o współistniejącym obok siebie różnym stopniu zróżnicowania. Rzadko występujące postacie mięsaków najczęściej biorą początek również z gruczolakowłókniaków wewnątrzprzewodowych; inne mogą powstawać z tkankiłącznej międzyzrazikowej. Raki śródprzewodowe i śrókanalikowe oraz zrazikowe mogą występować w postaci przedinwazyjnej lub naciekającej - inwazyjnej. Śródprzewodowy rak przedinwazyjny, jeśli osiąga duże rozmiazy, jest łatwy do rozpoznania. Często, bo w 70%, stwierdza się jego przemianę w postać naciejakącą, z reguły wieloogniskową. Natomiast rozpoznanie płacikowatego raka in situ możliwe jest wyłącznie za pomocą badania mikroskopowego. Nowotwór ten rozwija się również wieloogniskowo, często obustronnie.Rzadziej, bo tylko u ok. 35% chorych, przechodzi w naciekającą postać inwazyjną.
Rak piersi jest najczęściej występującym nowotworem złośliwym u kobiet w krajach wysoko rozwiniętych, stanowiąc 16,7% wszystkich nowotworów złośliwych w tej populacji. Polska ze wskaźnikiem 36,6 (1985 r.) należy do krajów o średniej zachorowalności, jednak tempo wzrostu tego wskaźnika wynosi ok. 2,4% rocznie. Również współczynnik umieralności z powodu tego schorzenia jest wysoki i kształtuje się na poziomie 17,9% (1992 r. )
Ze względu na fakt, iż najwyższą szansę wyleczania dają zmiany nowotworowe o średnicy poniżej 0,5 cm, a więc praktycznie palpacyjnie niewyczuwalne, zasadnicze znaczenie ma wczesne rozpoznanie, możliwe dzięki badaniom skryningowym na podstawie diagnostyki mammograficznej. Jednak wysokie koszty tego badania warunkują jego małą dostępność dla dużych populacji. Podnosi to znaczenie regularnego samobadania piersi, popartego klinicznym badaniem profesjonalnym.
Stwierdzenie zmian guzowatych z obrzękiem i odczynem skórnym, objawy wciągania lub sterczenia brodawki, patologiczna asymetria piersi, objaw tzw. skórki pomarańczowej, krwista jednostronna wydzielina z brodawki oraz zajęcie węzłów chłonnych należą do objawów późnych. Jedynie wczesne rozpoznanie drogą badań mammograficznych jest w stanie poprawić statystyki wyleczeń, tym bardziej żejuż zmiany o średnicy ok. 2 cm dają do 50% przerzutów, co zasadniczo rzutuje na losy chorej.
Przerzuty raka piersi szerzą się drogą naczyń limfatycznych, głównie do węzłów pachowych oraz nad i podobojczykowych. Następnie nowotworów przechodzi na płuca i opłucną (ok.50%). Kości ( kręgosłup piersiowy) oraz wątroba również są siedliskiem przerzutów (60-70%). Wcześnie przerzuty szerzą się drogą krwi do przysadki mózgowej, nadnerczy i jajników.
Ostatecznego rozpoznania raka piersi dokonuje się na podstawie histologicznej oceny materiału pobranego śródoperacyjnie. Zabieg wykonywany jest po uprzednim badaniu radiologicznym (mammografia, galaktografia) skojarzonym z badaniem klinicznym ( badanie palpacyjne), oraz na podstawie wyników biopsji cienkoigłowej. Pobrany wycinek powinien być wykorzystany również do oceny cytoplazmatycznych receptorów estrogenowych i progesteronowych, co pozwala dodatkowo na pełniejszy wybór właściwego sposobu leczenia.
Kseromammografia i pneumocystografia stosowane są w postępowaniu diagnostycznym stosunkowo rzadko. Znaczenie ultrasonografii jest coraz bardziej podkreślane w diagnostyce zmian wyczuwalnych palpacyjnie, szczególnie o charakterze torbielowatym. Termografia w podczerwieni, jako metoda diagnostyczna służąca wczesnemu rozpoznaniu, nie spełnia pokładanych w niej nadziei. Trwają prace nad możliwością wykorzystania w tym kierunku termografii mikrofalowej.
Ocena klinicznego zaawansowania choroby nowotworowej piersi opiera się na międzynarodowym układzie TNM, zalecanym przez UICC (Międzynarodowa Unia Przeciwrakowa). Podział raka piersi na stopnie zaawansowania opiera się na histologicznie potwierdzonych wynikach badania pooperacyjnego.
Leczenia raka piersi obejmuje skojarzone postępowanie operacyjne, radioterapię, chemioterapię i hormonoterapię. Coraz lepsze poznanie naturalnej historii choroby oraz wdrożenie wczesnych metod diagnostycznych powoduje ewolucję postępowania chirurgicznego w kierunku metod mniej radykalnych. Jednak ponieważ nawet mała zmiana może dawać odległe przerzuty, skojarzone leczenie systemowe jest celowe i skuteczne.
Radioterapię stosuje się głównie jako uzupełnienie ograniczonego zabiegu chirurgicznego lub przy prawdopodobieństwie rozwoju miejscowej wznowy.
Chemioterapia jest celowa, gdy stwierdza się odległe przerzuty, brak cytoplazmatycznych receptorów hormonalnych i złe rokowanie.
Leczenie hormonalne ma na celu zmniejszenie działania estrogenów i jest stosowane w nowotworach receptorododatnich o względnie korzystnym rokowaniu. Leczenie to polega na tzw. postępowaniu ablacyjnym, czyli wyłączeniu czynności gonady poprzez kastrację operacyjną lub radiologiczną (u pacjentek w okresie przedmenopauzalnym). Inny sposób to tzw. postępowanie addytywne, polegające na podawaniu hormonów o działaniu antyestrogenowym (progestageny, antyestrogeny ).
Chore pacjentiki po leczeniu wymagają stałej kontroli do końca życia. Pamiętać należy, że przebyty nowotwór jednego gruczołu piersiowego jest czynnikiem zwiększającym ryzyko ponownego zachorowania do więcej niż 10:1. Postępowanie kontrolne, oprócz badania klinicznego (zawsze połączonego z badaniem ginekologicznym) i podstawowych badań laboratoryjnych, powinno uwzględniać monitorowanie za pomocą oceny stężenia markerów nowotworowych. Nieodzowne są też badania w celu wykluczenia przerzutów (radiologiczne, scyntygraficzne, ultrasonograficzne).
Podział zaawansowania raka piersi (wg układu TNM: T - wielkość guza, N -zajęcie węzłów chłonnych, M - występowanie przerzutów):
T - guz pierwotny
Tis - rak przedinwazyjny
T1 - największy wymiar guza nie przekracza 2 cm
T1a - bez objawów naciekania powięzi i/lub mięśnia piersiowego
T1b - z objawami naciekania powięzi i/lub mięśnia piersiowego
T2 - największy wymiar guza wynosi 2-5 cm
T2a - bez objawów naciekania powięi i/lub mięśnia piersiowego
T2b - z objawami naciekania powięzi i/lub mięśnia piersiowego
T3 - największy wymiar guza przekracza 5 cm
T3a - bez objawów naciekania powięzi i/lub mięśnia piersiowego
T3b - z objawami naciekania powięzi i/lub mięśnia piersiowego
T4 - guz niezależnie od wielkości nacieka bezpośrednio ścianę klatki piersiowej lub skórę
T4a - guz nieruchomy w stosunku do klatki piersiowej
T4b - obrzęk, nacieczenie lub owrzodzenie skóry piersi albo satelitarne guzki w skórze tego samego sutka
T4c - łączne postępowanie cech T4a, T4b
Tx - niemożliwe jednoznaczne sklasyfikowanie
N - okoliczne węzły chłonne
N0 - niebadalne przerzuty do okolicznych węzłów chłonnych
N1 - węzły dołu pachowego po stronie guza sutka badalne, ruchome
N1a - węzły klinicznie bez przerzutów
N1b - węzły klinicznie z przerzutami
N2 - kliniczne objawy przerzutów w węzłach dołu pachowego po stronie guza sutka
N3 - przerzuty po stronie guza sutka w węzłach pod i nadobojczykowych albo obrzęk ramienia
Nx - niemożliwe do sklasyfikowania
M - przerzuty odległe
M0 - przerzuty nie występują
M1 - obecne objawy przerzutów odległych
Mx - przerzuty niemożliwe do obiektywnej oceny
Celem dalszej opieki jest również pomoc pacjentce w rozwiązywaniu wielu problemów związanych z rehabilitacją i pokonaniem problemów życia codziennego.
Rokowanie zależy przede wszystkim od wczesnego wykrycia schorzenia, a więc stopnia zaawansowania, a także histologii guza. Większość nawrotów choroby rozwija się w ciągu pierwszych lat po leczeniu (85% w ciągu pierwszych pięciu lat). Wyniki przeżyć kształtują się następująco (wg Rediumhemed):
Stopień zaawansowania raka piersi |
Przeżycia 5-letnie |
Przeżycia 10-letnie |
I |
95% |
>60% |
II |
50% |
<40% |
III |
25% |
10% |
IV |
5% |
0% |