WYPADNIĘCIE TARCZY MIĘDZYKRĘGOWEJ
W ODCINKU LĘDŹWIOWYM KRĘGOSŁUPA
PROLAPSUS (PROTRUSIO) NUCLEI PULPOSI
R. Mazur i wsp. „Podstawy kliniczne neurologii”
W. Jakimowicz „Neurologia kliniczna”
EPIDEMIOLOGIA:
• zespoły chorobowe wywołane zmianami w tarczy kręgowej widuje się często
• częściej męszczyźni niż kobiety
• najczęściej pierwsze objawy w 4 - 5 dekadzie życia
• bardzo rzadko widuje się u ludzi młodych przed 25 r.ż
ETIOLOGIA:
• powstawanie zmian w tarczy międzykręgowej nie jest wyjaśnione
• być może w grę wchodzi wrodzona mniejsza wartosciowość tarczy, co prowadzi do jej „zużycia”
• czynniki sprzyjające powstawaniu zmian w tarczy miedzykręgowej :
urazy i mikrourazy
nadmierne obciążenie kręgosłupa (vide niedomoga kręgosłupa)
PATOGENEZA:
• fizjologia krążka międzykręgowego :
krążek międzykręgowy składa się z jądra miażdżystego i otaczającego go pierścienia włóknistego
tarcza (krążek) międzykręgowa jest jakby łożyskiem fizjologicznym umożliwiającym ruchy kręgosłupa
wielkość jądra miażdżystego zmienia się wraz z wiekiem :
u dzieci jest duże i miękkie
u dorosłych zmniejsza się z powodu utraty wody
tarczę międzykręgową ograniczają więzadła podłużne przednie i tylne
• patogeneza uwypuklenia i wypadniecia jądra miażdżystego :
zmiana właściowości fizykochemicznych jądra miażdżystego
(żel zmienia się w kolagen)
traci właściwości hydrofilne
proces kończy się rozpadem jądra na luźne, twarde fragmenty
jednocześnie ze zmianami w jadrze pierścień włóknisty słabnie i pęka
jądro miażdzyste uwypukla się ku tyłowi
naciąga więzadło podłużne tylne
nawet niewielkie rozciągnięcie
więzadła podczas ruchów kręgosłupa
przerwanie więzadła
część jądra miażdżystego przesuwa się ku tyłowi
uwięźniecie pomiędzy brzegami trzonów kręgów
uwypuklenie (protrusio) jądra miażdzystego
cofniecie do przestrzeni międzykręgowej wypadnięcie (prolapsus)
(włókniste usztywnienie stawów)
ustąpienie dolegliwości
w kieruku tylno - bocznym w kierunku tyno - przyśrodkowym
(najczęściej)
wypadnięte jadro miażdzyste uciska korzonek nerwowy w przestrzeni nadtwardówkowej
• lokalizacja zmian :
zmiany mogą się zlokalizować w każdym odcinku kręgosłupa, ale ze względu na największe obciążenie i ruchomość lokalizują się głównie w dolnym odcinku kręgosłupa lędźwiowego i szyjnego
w odcinku lędźwiowym najczęściej :
między L4, a L5 (ucisk na L5) (45 - 50%)
między L5, a S1 (ucisk na S1) (ok. 40%)
zmiany na dwóch poziomach są rzadkie (ok. 10%)
L2 - L3 i L3 - L4 są bardzo rzadkie (ok. 2%)
OBRAZ KLINICZNY:
choroba ma charakter przewlekły
początkowe zmiany w tarczy miedzykręgowej (przemieszczenie się jądra miażdzystego, naciąganie i rozerwanie więzadła podłużnego tylnego) są przyczyną dolegliwości określanych jako postrzał (lumbago)
większe uwypuklenie i wypadniecie tarczy wywołuje ból korzonkowy zwany rwą kulszową (ischias)
ZESPÓŁ PODRAŻNIENIOWY :
• ból :
najczęściej poprzedzony jest urazem, dźwignięciem ciężkiego przedmiotu w pochylonej pozycji
niekiedy pojawia się po błachym wysiłku, cz nagłym ruchu :
np. potknięcie się, kaszel, kichnięcie,
u ok. 50% powstanie bólu nie ma związku z urazem
wielu chorych podaje, że miało bóle krzyża przed urazem
w ok. 60% pierwszym objawem są bóle krzyża :
ból może być ostry, lub tępy
nasila się przy wysiłku, ruchach, kichaniu, kaszlu, śmiechu
ostry ból najprowdopodobniej związany jest z przerwaniem pierscienia włóknistego
ból promieniujący wzdłuż toru wyznaczonego przez ucisnięty korzeń (rwa kulszowa) :
może pojawić się po wystąpieniu bólów krzyża (najczęściej), może też je popoprzedzać (u ok. ¼ chorych), lub wystąpić jednocześnie
rzadko zajmuje od razu cały obszar unerwiony przez dany korzonek
zwykle najpierw ból na pośladku, potem udo i podudzie (ale kolejność może być odwrócona)
ból umiejscawia się na posladku i promieniuje ku dołowi wzdłuż tylnej powierzchni uda do łydki
w razie podrażnienia korzonka L5 ból zajmuje przednioboczną powierzchnię podudzia i grzbiet stopy, charakterystyczne jest promieniowanie do palucha
przy zajęciu korzonka S1 ból zajmuje tylną powierzchnię podudzia i podeszwową powierzchnię stopy, charakterystyczne jest promieniowanie do małego palca i pięty
kaszel, śmiech, kichanie, ruchy, defekacja itp. nasilają ból
• oglądanie :
zaburzenia chodzenia :
chorzy unikają rozciągania nerwu kulszowego i zmiany pozycji połaczonej z ruchem kręgosłupa lędźwiowego
kończyna utrzymywana jest w położeniu zgięciowym w stawach : skokowym, kolanowym i biodrowym
stopa pozostaje w zgięciu podeszwowym
unikanie opierania się na pięcie (L5) i na palcach (S1)
chory powoli siada, wstaje, kładzie się
zmiany w konfiguracji kręgosłupa :
spłaszczenie lordozy fizjologicznej
skolioza (może być zwrócona wypukłością w stronę zdrową, lub chorą w zależności od tego czy wypadniete jądro znajduje się na powierzchni przysrodkowej (wypukłość w stronę zdrową), czy bocznej korzonka)
w przypadku skolizy chory ma uczucie wysadzania biodra
znaczne ograniczenie ruchów kręgosłupa :
najbardziej ograniczone jest zginanie i prostowanie tułowia
znacznie mniej ruchy do boków (może być uposledzony tylko w jedną stronę)
ruchy kręgosłupa wywołują ból, który jest najdotkliwszy podczas zginania
• badanie palpacyjne :
wzmozenie napięcia mięśni przykręgosłupowych :
najczęściej jednostronne
napięte mięśnie tworzą charakterystyczny, twardzy wał i nie reagują bólem na ucisk
dodatni objaw Laseque'a :
podczas uniesienia kończyny zgiętej w stawach kolanowym i biodrowym i próbie jej wyprostowania w stawie kolanowym obserwujemy ból i opór
taki sam objaw można wywołac, gdy chory w pozycji stojącej z wyprostowanymi kolanami zgina się do tyłu
również, gdy choremu leżącemu poleci się usiąść nie zginając kolan
dodatni objaw Fajersztaina - Krzemickiego :
objaw Neriego :
ból w okolicy lędźwiowej przy przygięciu karku
objaw Nancyges(?) :
ucisk na ż. szyjne powoduje ↑ ciśnienia w jamie brzusznej i ból wzdłuż toru bólowego n. ischiadicus
bolesność punktów uciskowych Walexa :
(wzdłuż przebiegu uciśnietego korzonka)
między krętarzem większym, a guzem kulszowym
pod m. gluteus maximus
w połowie uda
w dole podkolanowym
środek łydki
bocznie od ścięgna Achillesa
przy kostce bocznej
ZESPÓŁ UBYTKOWY :
świadczy o uszkodzeniu korzonka
• niedowład wiotki :
lekkie osłabienie zginania w stawie kolanowym (ale odruch prawidłowy)
w przypadku uszkodzenia L5 obserwuje się osłabienie prostowników (zginaczy grzbietowych) stopy i palców :
chory nie może stanąć na pięcie
objaw Kugelberga (osłabienie zginacza grzbietowego palucha)
w uszkodzeniu S1 osłabienie zginaczy podeszwowych stopy i palców
• osłabienie, lub znniesienie odruchu ze ścięgna Achillesa :
świadczy o uszkodzenieu S1
• zaniki mięśniowe :
zanik mięśni pośladka, uda i podudzia po stronie niedowładu
zaniki i zwiotczenie mięśni pośladka najlepiej oglądać w pozycji stojącej (mieśnie posladkowe są wtedy napięte)
objaw Boneta :
niskie ustawienie fałdu pośladkowego po stronie chorej
-
• zaburzenia czucia :
o typie korzonkowym
na obszarze zaopatrywanym pzez te dwa korzonki
pola korzokowe nakładają się na siebie, dlatego na tej podstawie ciężko jest ustalić, który korzonek został uszkodzony
• zaburzenia autonomiczne :
oziębienie podudzia i stopy
nieduży obrzęk w obrębie kostki
zasinienie stopy
BADANIA DODATKOWE :
• RTG kręgosłupa lędźwiowego :
głównie w celu wykluczenia procesów nowotworowych
zwężenie przestrzeni miedzykręgowej świadczy o zmianach w krążku międzykręgowym
w okresie późniejszym stwierdza się dziobowate wyrośla kostne na krawędziach kręgów
częste jest zagęszczenie struktury kostnej na powierzchni kręgów
• radikulografia :
u chorych u których planuje się zabieg operacyjny
wstrzyknięcie środka cieniującego rozpuszczalnego w wodzie (Dimer X, Amipaque) do worka końcowego
kontrast uwidacznia dobrze worek końcowy i kieszonki korzonków
• MRI :
• nakłucie lędźwiowe :
głównie w celu wykluczenia procesów nowotworowych
czasem stwierdza się lekkie ↑ poziomu białka
ROZPOZNANIE:
•
RÓŻNICOWANIE:
• guzy w obrębie kanału kregowego :
• zmiany zapalne, zwyrodnieniowe i nowotworowe w kręgosłupie :
• zmiany zapalne i nowotworowe w narządach miednicy małej :
• zmiany zapalne i zwyrodnieniowe w stawie krzyżowo - biodrowym :
• kręgozmyk (spondylolisthesis) :
lordoza lędźwiowa jest zachowana, lub nawet pogłebiona
między wyrostkami oscistymi L4 - L5 widoczne jest zagłębienie
• zmiany w naczyniach konczyn dolnych :
LECZENIE:
POSTĘPOWANIE W OKRESIE OSTRYM :
• leżenie :
w okresie ostrych bólów chory powinien unikać jakichkolwiek czynności związanych z ruchami kręgosłupa lędźwiowego
leżenie na twardym podłożu
leżenie z kończynami w ułozeniu zgięciowym :
chory leży na plecach kończyny zgięte w stawach biodrowych i kolanowych pod kątem prostym
podudzia spoczywają na twardej poduszce na odpowiedniej wysokości
• wyciągi kręgosłupa :
wytwarzają podciśnienie w obrębie krążka miedzykręgowego
• leki przeciwbólowe :
w tym blokady nerwowe
• leki hamujące reakcje układu autonomicznego :
- szczególnie u chorych którzy mają bóle nocne
• leki miorelaksacyjne :
• nagrzewanie bolesnej okolicy :
• leczenie operacyjne :
wskazania :
częste nawroty
rwa ubytkowa
uporczywe utrzymywanie się bolów przez dłuższy okres (6 - 8 tygodni)
tylno - środkowe wypadnięcie tarczy
POSTĘPOWANIE PO USTĄPIENIU BÓLÓW :
• stałe ćwiczenia fizyczne :
ich celem jest wzmocnienie mięśni brzcha i tułowia
wpływają korzystnie na ustawienie kręgosłupa i zapobiegają rozwojowi choroby
• masaże mięśni przykręgosłupowych :
POWIKŁANIA:
• tylno - środkowe wypadniecie tarczy :
obustronne bóle
zaburzenia w oddawaniu moczu
czasem występuje ostro :
nagle rozwija się niedowład wiotki kończyn dolnych
upośledzenie czucia
zaburzenia zwieraczy
ROKOWANIE:
• tylko u 20% chorych mimo właściwego leczenia poprawa jest całkowita i nie ma nawrotów
• 10 -20% chorych wymaga leczenia operacyjnego
• u przeważającej liczby chorych lekkie dolegliwości utrzymują się, ale tylko w małym stopniu zakłucają codzienne życie
PROFILAKTYKA:
•
PATRZ TEŻ:
8