Tomasz Muszyński

Pielęgniarstwo III rok

Gr. VI

OBSERWACJA.

Pacjentka P.E., lat 36, pochodząca z Kalisza przebywa na oddziale 15 dobę z rozpoznaniem SM - stwardnienie rozsiane.

Pacjentka w stanie ogólnym ciężkim, chora leżąca, brak reakcji ruchowych, brak kontaktu słownego, nie otwiera oczu. W skali Glasgow otrzymała 3 punkty - śpiączka.

Pacjentka wymaga stałej pomocy w wykonywaniu wszystkich czynności dnia codziennego. Obserwuje się porażenie k. górnej prawej. Występują przykurcze w stawach kk. górnej prawej i lewej.

Skóra dobrze nawilżona, dobrze napięta, w okolicy klatki piersiowej i pleców na skórze widoczna wysypka. Zabarwienie powłok skórnych fizjologiczne. W skali ryzyka rozwoju odleżyn wg. DUGLASA pacjentka otrzymała 10 pkt. - wysokie prawdopodobieństwo powstania odleżyn.

Wprowadzono dietę papkowatą. Apetyt osłabiony z powodu trudności z przełykaniem. Karmienie odbywa się przez sondę żołądkową. Prowadzony jest bilans płynów. W dniu dzisiejszym płyny doustne : 400 ml, dożylne : 600 ml ( PWE + Manitol). Zmieniono pacjentce 2 obficie wypełnione moczem pampersy. Mocz o barwie słomkowej. Mikcja i defekacja w normie.

Pacjentkę P.E. codziennie odwiedza rodzina i znajomi. W dniu obserwacji pacjentka chwilowo odzyskała świadomość, skarżyła się na ból głowy.

Podstawowe parametry życiowe :

RR - 110/60 mmHg

Tętno - 74 ud./min słabo wyczuwalne, miarowe.

Temp. - 37,0°C.

Przyjmowane leki :

1. Clemastin 2x1t. (działa przeciwalergicznie, przeciwświądowo i przeciwobrzękowo)

2. Baclofen 2x10mg (podawany w celu zmniejszenie napięcia mięśniowego)

3. Kalipoz 1t. (podawany w przypadku niedoboru potasu)

4. Nootropil 1,2 2-1-0 (poprawia czynności mózgowe - pamięć)

5. Tertensif SR 1t. (obniża ciśnienie)

Problem pielęgnacyjny	Cel	Planowanie	Realizacja	Ocena
1. Deficyt w samoopiece i samopielęgnacji	Dbanie o czystość ciała i zapewnienie opieki.	Poranna toaleta całego ciała. Toaleta jamy ustnej. Nawilżanie skóry. Zmiana bielizny osobistej i pościelowej. Dbanie o czystość otoczenia.	Wykonano toaletę całego ciała. Natłuszczono i nawilżono skórę. Zmieniono bieliznę osobistą i pościelową Zadbano o czystość otoczenia.	Zachowanie czystości ciała i otoczenia.
2. Deficyt w spożywaniu pokarmu.	Pomoc w spożywaniu posiłku.	Przepłukanie sondy wodą przed i po karmieniu. Karmienie chorej przez sondę. Podanie płynów przez sondę. Rozdrobnienie i podanie leków przez sondę. Wykonanie próby dopajania doustnego. Prowadzenie bilansu płynów.	Nakarmiono chorą przez sondę. Podano płyny. Podano leki. Wykonano próbę dopajania doustnego. Wpisano ilość spożytych płynów do bilansu.	Pacjentka nakarmiona i nawodniona. Pozytywna próba dopajania doustnego.
3. Obecność przykurczy w stawach kk. górnej prawej i lewej.	Zapobieganie powstawaniu nowych przykurczy. Przywrócenie ruchomości w stawach.	Stosowanie udogodnień typu wałek, koc. Zmiana pozycji złożeniowej co 2 godz. Pomoc fizjoterapeucie w rehabilitacji. Masowanie kończyn.	Podłożono pod kończyny górne wałków rozciągających mięśnie. Pozycja ułożeniowa zmieniana co 2 godz. Asystowałem fizjoterapeucie w rehabilitacji. Kończyny wymasowane.	Mięśnie naciągnięte. Przykurcze nie zmniejszyły się.
4. Zrogowaciały naskórek na piętach stóp.	Likwidacja zrogowaciałego naskórka na piętach stóp.	Nawilżenie i natłuszczenie zrogowaciałego naskórka. Masaż pięt. Podłożenie woreczków pod pięty. Zmiana pozycji ułożeniowej co 2 godz.	Nawilżono i natłuszczono zrogowaciały naskórek. Wykonano masaż pięt przy każdym nawilżaniu i natłuszczaniu. Podłożono woreczki pod pięty. Zmieniano pozycję ułożeniową co 2 godz.	Zrogowaciały naskórek nadal widoczny.

---