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miejscowość data

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Imię i nazwisko (nazwa) podatnika

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adres

NIP ...............................................

Urząd Skarbowy, Wójt, Burmistrz, Prezydent *

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ul. ..................................................

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WNIOSEK

o zwrot nadpłaty

Na podstawie art. 73 * 2 pkt ...... ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. Ordynacja podatkowa (Dz. U. Nr 137 poz. 926 z późn. zmianami) zwracam się o zwrot nadpłaty w podatku .................................................................................................................................................................. w wysokości .............................., powstałej na skutek prawomocnego orzeczenia Trybunału Konstytucyjnego z dnia ........................... sygn. akt. ........................ . Proszę o dokonanie zwrotu w gotówce / na rachunek bankowy* w banku .................................................. nr ....................................... .................................................... .

UZASADNIENIE

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podpis podatnika

* - niepotrzebne skreślić

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