................................. .........................

miejscowość data

.......................................................

Imię i nazwisko (nazwa) podatnika

.......................................................

adres

NIP ...............................................

Urząd Skarbowy, Wójt, Burmistrz, Prezydent *

.......................................................

ul. ..................................................

.......................................................

WNIOSEK

o zwrot nadpłaty

Na podstawie art. 73 * 2 pkt ...... ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. Ordynacja podatkowa (Dz. U. Nr 137 poz. 926 z późn. zmianami) zwracam się o zwrot nadpłaty w podatku .................................................................................................................................................................. w wysokości .............................., powstałej na skutek prawomocnego orzeczenia Trybunału Konstytucyjnego z dnia ........................... sygn. akt. ........................ . Proszę o dokonanie zwrotu w gotówce / na rachunek bankowy* w banku .................................................. nr ....................................... .................................................... .

UZASADNIENIE

.............................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................

..................................................................

podpis podatnika

* - niepotrzebne skreślić