Bydgoszcz, 25.11.2011r.

Katedra i Klinika Psychiatrii

Collegium Medicum w Bydgoszczy

UMK w Toruniu

Kierownik:

Prof. dr hab. n. med. Aleksander Araszkiewicz

HISTORIA CHOROBY

Studenci:

Gołuch Adrianna

Grzelak Katarzyna

Kochanowski Nikodem

kierunek lekarski,

rok V, grupa III

Imię i nazwisko: Janusz Weręgowski

Wiek: 44 lat

Stan cywilny: żonaty

Wykształcenie: średnie techniczne

• Adres: Solec Kujawski

POWÓD PRZYJĘCIA:

Pacjent lat 44, z rozpoznaną od 11 lat schizofrenią paranoidalną, przyjęty na Oddział Leczenia Lęków dnia 20.10.2011r. Zgłosił się na leczenie dobrowolnie z powodu lęków, natręctw myśli i omamów słuchowych.

ANAMNEZA

Wywiad rodzinny:

Matka zmarła w wieku 49 lat z powodu zawału serca, ojciec lat ?? choruje na chorobę Parkinsona i depresję. Dwie starsze siostry- jedna zginęła w wypadku samochodowym w wieku 21 lat, druga w wieku 49 lat, zdrowa. Dzieci: syn 15 lat, córka 22 lat, zdrowi.

ZZA, inne choroby psychiczne, samobójstwa, padaczka nie występują w rodzinie pacjenta.

Linia życiowa:

Urodził się jako trzecie dziecko z trójki rodzeństwa. Ciąża prawidłowa, poród drogami natury, prawidłowy. Dzieciństwo ocenia jako dobre. Ukończył szkołę podstawową bez powtarzania klas, chociaż jak sam twierdzi już w szkole podstawowej miał problemy z pamięcią i koncentracją. W szkole zawodowej dobrze radził sobie z nauką, jednak jego zachowanie stwarzało problemy wychowawcze, przez które poprawiał klasę. Odbył dwuletnią służbę wojskową, gdzie zdobył zawód telemontera. Ożenił się w wieku 22 lat, stosunki z żoną nie układały się od początku przez jego chorobliwą zazdrość, która sięgnęła szczytu w 2000 roku. W roku 2005 żona zostawiła go i wraz z dziećmi przeprowadziła się za granicę. Obecnie są w separacji, rozstrzygają rozwód. W czasie małżeństwa założyli wspólną działalność gospodarczą, która przyniosła straty. Do dziś p. Janusz musi spłacać długi żony. Kontakty z dziećmi utrudnione, ze względu na odległość, kontakt telefoniczny lub mailowy co miesiąc. Obecnie pacjent jest na rencie przyznanej ze względu na chorobę, nie pracuje, mieszka sam, od poniedziałku do piątku uczęszcza na zajęcia w okolicznym domu opieki społecznej, średnio co 2 tygodnie odwiedza ojca.

Przebyte choroby i hospitalizacje:

1987r.- pierwsza próba samobójcza (przedawkowanie leków nasennych); hospitalizacja psychiatryczna

1995r.- druga próba samobójcza (przecięcie żył przedramienia)

2000r.- stany lękowe, diagnoza schizofrenii paranoidalnej z komponentą somatyczną w postaci sztywności mięśni barków i karku leczona różnymi lekami ze względu na lekooporność pacjenta

2006r.- hospitalizacja na Oddziale Leczenia Lęków w Bydgoszczy

maj 2011r.- pogorszenie stanu psychicznego pacjenta

21.07.2011- 5-tygodniowy pobyt na Oddziale Leczenia Lęków w Bydgoszczy po dobrowolnym zgłoszeniu się

Pobyty w szpitalu z powodu innych dolegliwości- pobranie nerki lewej 2006r.

Obecne dolegliwości:

Pacjent miewa natrętne myśli, najczęściej dotyczące sytuacji finansowej. Występuje lęk przed wyjściem z domu, odebraniem telefonu i poczty (strach przed rachunkami, pismem od komornika). Pacjent czuje również lęk związany z lekceważeniem ze strony dzieci, np. kiedy nie odbierają telefonu lub długo nie odpisują na maile. Od marca 2009r. w dużych zbiorowiskach ludzi (autobus, tramwaj) chory słyszy głosy wrogo nastawione, namawiające do pobicia go. Obecności głosów towarzyszy paniczny lęk objawiający się zesztywnieniem ciała od pasa w górę i niemożnością ruchu (komponenta somatyczna). Głosy są za każdym razem inne, pacjent nie potrafi ich spersonifikować, jednak zawsze mają taką samą wrogą treść. Ostatni raz pacjent je słyszał 31.10.2011 roku w autobusie. Chory miewa także myśli prześladowcze (śledzenie, obserwacja) oraz cierpi na bezsenność.

Sprawy sądowe i konflikty z prawem:

Izba wytrzeźwień, kolegia, sprawy sądowe- neguje.

Uzależnienia:

Papierosy od 17 roku życia, 25-30 sztuk na dobę.

Kawa do 5 kubków na dobę.

Inne używki-neguje.

Stan Psychiczny:

Świadomość jasna, orientacja autopsychiczna i allopsychiczna prawidłowa, pacjent pobudzony (minipuluje butelką z wodą, ciągle z niej popija po trochu), nastrój obniżony (negatywne myśli, zamartwianie się o przyszłość), obserwuje się zblednięcie afektu (niezależnie od tematu pacjent mówi tym samym tonem), mowa prawidłowa, trudności w skupieniu nie stwierdza się, pamięć- w normie. Omamy nie występują, urojenia nie wypowiada. Obecne myśli natrętne (ciągłe zamartwianie się sytuacją finansową, czasem myśli o śmierci ojca). Zamiary i usiłowania samobójcze na chwile obecną nieobecne. Sen unormowany lekami (bez przyjmowania leków- bezsenność), łaknienie prawidłowe (pacjent przytył 8 kg od czasu przyjęcia na oddział). Krytycyzm chorobowy prawidłowy. Osobowość chwiejna, pochopne podejmowanie decyzji (próby samobójcze), pacjent sam określa siebie jako osobę o „słabym charakterze”, tendencja do negatywizmu (pesymizmu?). Zainteresowania- podróże, geografia, historia (ostatnio zmniejszyły się). Uczuciowość wyższa zaburzona natrętnymi myślami (pacjent martwi się swoją sytuacją życiową po śmierci ojca).

BADANIE INTERNISTYCZNE

Stan ogólny dobry.

Parametry życiowe: Ciśnienie tętnicze: 125/80 mmHg

Tętno: 100/min

Waga: 94kg

Wzrost: 178 cm

Budowa ciała normosteniczna. Stan odżywienia prawidłowy. Skóra czysta, blada, bez wykwitów patologicznych, prawidłowo ucieplona, o prawidłowej sprężystości. Paznokcie prawidłowe. Owłosienie typu męskiego. Sinica (-), obrzęki (-). Obwodowe węzły chłonne nie wyczuwalne.

Głowa i szyja

Czaszka symetryczna, niebolesna przy obmacywaniu i opukiwaniu. Wyjścia gałązek nerwu V nie bolesne.

Oczy, nos - bez zmian patologicznych.

Uszy - skrawek i wyrostek sutkowaty niebolesne, wydzieliny patologicznej nie ma.

Jama ustna - znacznie przebarwione uzębienie ( zażółcone, miejscami czarne)

Szyja - symetryczna, ruchoma; tarczyca nie powiększona, szmerów naczyniowych nie stwierdzamy,

Układ oddechowy

Klatka piersiowa symetryczna. Tor oddychania piersiowy, 16 oddechów na minutę, rytm miarowy. Ruchomość oddechowa i drżenie piersiowe prawidłowe. Odgłos opukowy jawny. Rzężenia nad oboma polami płucnymi górnymi i dolnymi..

Układ krążenia

Okolica przed sercowa wysklepiona prawidłowo. Uderzenie koniuszkowe niewyczuwalne. Akcja serca miarowa, 100 na minutę. Tony serca ciche. Szmerów patologicznych nie stwierdzamy. Ciśnienie tętnicze 125/80. Tętno na tętnicach obwodowych dobrze wyczuwalne. Szmerów naczyniowych nie stwierdzamy.

Jama brzuszna

Brzuch wysklepiony w poziomie klatki piersiowej. Brzuch miękki. Objawy otrzewnowe (-). Wątroba i śledziona niepowiększone. Odgłos opukowy bębenkowy, perystaltyka żywa.

Układ moczowy

Objaw Goldflama (-).

BADANIE NEUROLOGICZNE

1. Wejrzenie ogólne

Pacjent chodzący. Kontakt słowno-logiczny zachowany.

2. Głowa i nerwy czaszkowe

Nerw I (n. olfactorius): węch obustronnie zachowany.

Nerw II (n. opticus): ostrość wzroku - prawidłowe

pole widzenia -prawidłowe

Nerw III (n. oculomotorius), nerw IV (n. trochlearis), nerw VI (n. abducens):

szerokość szpar powiekowych - obustronnie symetryczne,

prawidłowe,

ustawienie i osadzenie gałek ocznych - prawidłowe,

ruchy gałek ocznych - bez ograniczenia ruchomości,

oczopląs - nieobecny,

źrenice - okrągłe, równe, symetryczne,

reakcja na światło - prawidłowa,

reakcja konsensualna - zachowana,

reakcja na zbieżność - prawidłowa.

Nerw V (n. trigeminus): czucie na twarzy niezaburzone

odruch rogówkowy - prawidłowy,

ruch żuchwy - obustronny, symetryczny, bez zbaczania,

odruch żuchwowy - prawidłowy,

objaw pyszczkowy - nieobecny,

punkty wyjścia - na ucisk niebolesne.

Nerw VII (n. facialis): symetria twarzy w spoczynku - prawidłowa,

symetria mimiczna - prawidłowa,

marszczenie czoła, zaciskanie powiek, szczerzenie zębów

- prawidłowe,

smak - zachowany.

Nerw VIII (n. vestibulocochlearis): słuch - prawidłowy,

Nerw IX (n. glossopharyngeus), nerw X (n. vagus), nerw XII (n. hypoglossus):

ustawienie łuków podniebiennych - symetryczne,

odruch podniebienny - nie badano,

odruch gardłowy - nie badano,

język w jamie ustnej - położony prawidłowo, bez zaników,

język po wysunięciu z jamy ustnej - nie zbacza,

ruchy języka - ruchomość prawidłowa,

blizny, zaniki, drgania pęczkowe - nieobecne.

Nerw XI (n. accessorius): unoszenie barków - prawidłowe,

zwroty głowy - prawidłowe.

3. Kończyny górne

• Ułożenie: P - dowolne, L - dowolne,

• Ukształtowanie: prawidłowe

• Ruchy czynne: P - prawidłowe, L - prawidłowe,

• Siła mięśniowa: prawidłowa,

• Napięcie mięśniowe: P - prawidłowe, L - prawidłowe,

• Odruchy okostnowe i ścięgniste: prawidłowe

• Czucie powierzchniowe prawidłowe

• Próba palec-nos: prawidłowa,

• Diadochokineza, klawiatura: prawidłowa

4. Brzuch

• Odruchy brzuszne : prawidłowe

• Czucie powierzchniowe tułowia : zaburzone po stronie lewej

5. Kończyny dolne

• Ułożenie: dowolne,

• Ukształtowanie: prawidłowe

• Ruchy czynne: zachowane,

• Siła mięśniowa: w normie,

• Napięcie: prawidłowe,

• Odruchy kolanowe i skokowe : obecne,

• Odruch Babińskiego: nieobecny,

• Objaw Rossolimo : nieobecny,

• Rzepkotrząs: nieobecny,

• Stopotrząs : nieobecny,

• Czucie powierzchniowe : prawidłowe

• Objawy oponowe : nieobecne

• Objaw Romberga : ujemny

• Chód: prawidłowy

ROZPOZNANIE WSTĘPNE

Zaostrzenie schizofrenii paranoidalnej

RÓŻNICOWANIE

	Argumenty za	Argumenty przeciw
Schizofrenia paranoidalna	- spełnione kryteria ogólne rozpoznania schizofrenii - urojenia prześladowcze z wywiadu - głosy omamowe pochodzące z głowy pacjenta obecnie i z wywiadu - powyższe objawy obecne przez większość czasu w przeciągu ostatniego miesiąca
Schizofrenia hebefreniczna	- spełnione kryteria ogólne rozpoznania schizofrenii - obecne, urojenia, omamy - tendencja do izolowania się	- nasilone omamy i urojenia - brak nieodpowiedzialnego i nieprzewidywalnego zachowania pacjenta - brak w zachowaniu pacjenta wyniosłości, egocentryzmu - nastrój dostosowany do sytuacji - wiek pacjenta w chwili zachorowania (zaczyna się zwykle pomiędzy 15 a 25 rokiem życia)
Schizofrenia katatoniczna	- spełnione kryteria ogólne rozpoznania schizofrenii	- brak objawów osłupienia i mutyzmu, (obecne spontaniczne ruchy-uśmiech) - pacjent nie przyjmuje niedostosowanych lub dziwacznych pozycji ciała
Schizofrenia rezydualna	- spełnione kryteria ogólne rozpoznania schizofrenii	- nie występuje spowolnieni psychomotoryczne - komunikacja bezsłowna zachowana - utrzymany kontakt wzrokowy - pacjent dba o siebie
Zaburzenia schizotypowe	- podejrzliwość	- spełnione ogólne kryteria rozpoznania schizofrenii
Ostre i przemijające zaburzenia psychotyczne	- typowe objawy schizofreniczne	- objawy utrzymują się ponad miesiąc - urojenia i omamy nie pojawiały się nagle, nie zmieniały się z dnia na dzień lub w ciągu tego samego dnia
Zaburzenia psychotyczne podobne do schizofrenii (halucynoza alkoholowa)	- omamy słuchowe - urojenia prześladowcze	- pacjent wspomina o sporadycznym zażyciu alkoholu, jednak podczas długiego pobytu w szpitalu wątpliwe było picie alkoholu, objawy utrzymują się. Brak oznak spożycia alkoholu podczas badania pacjenta.
Zaburzenia schizoafektywne	- występowanie objawów typowych dla schizofrenii	- brak objawów afektywnych (zespoły depresyjne, maniakalne lub mieszane)

ROZPOZNANIE OSTATECZNE

Pacjent spełnia kryteria rozpoznania schizofrenii paranoidalnej:

1. Czas trwania > 6 miesięcy, w tym miesiąc objawów fazy aktywnej oraz okresy objawów zwiastunowych oraz rezydualnych (wg DSM- IV) lub co najmniej 1 miesiąc objawów charakterystycznych (wg ICD-10)- pacjent spełnia kryteria

2. Charakterystyczne objawy (wg ICD-10):

- urojeniowe spostrzeżenia (zdrada żony)

- głosy komentujące (głosy namawiające do pobicia)

3. Dezadaptacja (wg DSM- IV)

Rozpoznanie syndromologiczne: schizofrenia paranoidalna z komponentą somatyczną

• Rozpoznanie nozologiczne: F.20.0 schizofrenia paranoidalna

PROPONOWANE BADANIA

Podstawowe:

-morfologia krwi + rozmaz- rozpoznanie niedokrwistości, stanu zapalnego,

-badanie ogólne moczu- ocena pracy nerek

-poziom Na, K, Ca, Mg w surowicy- sprawdzenie czy nie ma niedoborów elektrolitowych

-poziom ASPAT, ALAT,GGTP, bilirubiny, czas protrombinowy, poziom albumin poziom TG i cholesterolu - celem oceny ogólnej funkcji wątroby i wykluczenia nadmiernego spożywania alkoholu

-poziom amylazy w surowicy- ocena funkcji trzustki- wykluczenie przewlekłego nawracającego zapalenia trzustki

PROPONOWANE LECZENIE

1.Atypowe leki przeciw psychotyczne:

- olanzapina - Zolafren 10-20mg/d

- risperidon - Rispolept 4-6mg/d

- ziprasidon - Zeldox 80-160mg/d0mg/d

Dawki zwiększamy stopniowo do uzyskania optymalnego efektu po 3-4 tygodniach. Po uzyskaniu dawki optymalnego można stopniowo zmniejszać dawki do dawki podtrzymującej.

2.Psychoterapia i terapia społeczna - łącznie z farmakoterapią, w celu zwiększenia skuteczności działania leczenia farmakologicznego. Poprawa kontaktów międzyludzkich i ułatwienie powrotu do społeczeństwa. Szczególnie pomocna w późniejszych etapach leczenie schizofrenii.

---