Opracowała mgr Zofia Musiał

Model opieki pielęgniarskiej nad chorym z depresją

Problem zdrowotny I

Lęk i niepokój związany z hospitalizacją.

Cel działania:

Zmniejszenie lęku i niepokoju pacjenta, zapewnienie poczucia bezpieczeństwa.

Plan działania

-uspokojenie chorego w Izbie Przyjęć,

-wyjaśnienie i udzielenie odpowiedzi na pytania i wątpliwości chorego,

-zapoznanie z personelem, topografią, pacjentami, kartą praw pacjenta, regulaminem oddziału oraz rozkładem zajęć,

-poinformowanie o możliwości i zasadach kontaktu z rodziną (odwiedziny, telefony),

-przyjazny, spokojny ton i postawa wzbudzająca zaufanie.

Problem zdrowotny II

Stan zagrożenia życia na wskutek utraty poczucia sensu życia oraz myśli i tendencji samobójczych.

Cel działania:

Zapewnienie bezpieczeństwa, niedopuszczenie do powstania stanu zagrożenia zdrowia

i życia pacjenta.

Plan działania:

-obserwacja i rozmowa z pacjentem mająca na celu zorientowanie się w "natężeniu" chęci pozbawienia życia (ukierunkowana na motorykę, nastrój, intelekt),

-dokładnie obejrzeć ciało pod kątem zranień spowodowanych próbami samobójczymi,

-ścisła obserwacja zachowań chorego i miejsc na oddziale, w których pacjent przebywa,

-zapewnienie bezpiecznego otoczenia (zabezpieczenie okien kratami w celu uniemożliwienia skoku, odebranie i zabezpieczenie wszelkich przedmiotów mogących posłużyć do samookaleczenia (ostre, szklane, ciężkie),

-obecność przy chorym w trakcie golenia lub pomoc przy goleniu (zalecana golarka elektryczna, ewentualnie jednorazowe golarki, nie żyletki) celem zminimalizowania ryzyka próby suicydalnej,

-dyskretne kontrolowanie zażywania leków w celu przeciwdziałania ich gromadzenia w celach samobójczych,

-częsta obecność i dyskretna obserwacja chorego, (nie rzadziej niż co 15 minut),

-aktywne słuchanie, nawet wobec spraw pozornie nieistotnych (nie bagatelizować) i okazywanie zrozumienia dla cierpienia chorego,

-rozmowa z pacjentem (1-2 razy dziennie) na temat charakteru myśli samobójczych, motywów zachowań samobójczych, przeżywanych problemów,

-zapewnienie pacjenta o gotowości udzielenia wszelkiej, niezbędnej pomocy,

-odwracanie uwagi od przykrych przeżyć poprzez organizowanie czasu pacjentowi (terapia zajęciowa),

-zadbać o odpowiedni dobór pacjentów w sali (nie łączyć pacjentów pobudzonych z depresyjnymi, o podobnych zainteresowaniach),

-udział w farmakoterapii.

Problem zdrowotny III

Obniżona samoocena pacjenta, lęk przed przyszłością.

Cel działania:

Uzyskanie prawidłowej samooceny przez pacjenta, pacjent umie dostrzec swoją wartość

i godność.

Plan działania:

-nie podzielać z chorym jego poczucia beznadziejności, ani na siłę pocieszać, gdyż jedno i drugie może spowodować zaniechanie kontynuowania terapii,

-zachęcenie do udziału w zajęciach - pomoc pacjentowi w zorganizowaniu czasu wolnego,

w formie odpowiedniej do jego możliwości ruchowych i intelektualnych,

-w rozmowie dążyć do rozładowania negatywnych uczuć pacjenta,

-uczyć spojrzenia z dystansem na trudne sytuacje emocjonalne,

-pomoc w przezwyciężeniu lub zaakceptowaniu choroby,

-ułatwienie choremu powrotu do środowiska rodzinnego, zawodowego (rozmowa z rodziną, współpracownikami),

-bardzo poważnie traktować wypowiedzi chorego, szczególnie te świadczące o tendencjach samobójczych i ocenić ich ryzyko,

-prowadzić rozmowy z chorym na neutralne tematy, nie poruszające spraw przykrych, drażliwych

-ukazywanie pozytywnych aspektów jego życia, osiągnięć rodzinnych i zawodowych,

-nauka spojrzenia z dystansem na niektóre problemy, niepowodzenia wraz z propozycjami sposobów pokonywania trudności.

Problem zdrowotny IV

Obniżona aktywność chorego wynikająca z podstawowych objawów choroby oraz zmniejszonych możliwości realizowania aktywności ze względu na hospitalizację.

Cel działania:

Zaspokojenie potrzeb biologicznych pacjenta, zapewnienie bezpieczeństwa i zapobieganie powikłaniom.

Plan działania:

-poznanie możliwości chorego - stopniowe aktywizowanie, tzn. powierzanie do wykonania zadań adekwatnych do możliwości (od zadań łatwiejszych do trudniejszych) i nagradzanie słowne,

-rozmowa o charakterze uspokajającym, wspierającym i niwelującym u pacjenta poczucie mniejszej wartości, mająca na celu ukazywanie pozytywnych faktów oraz szczególnych osiągnięć w życiu osobistym i zawodowym (np.2 razy dziennie po 15 min),

-zachęcanie i motywowanie do aktywności związanej z zainteresowaniami, uzdolnieniami chorego,

-zachęcanie pacjenta do działania począwszy od zadbania o wygląd własny i najbliższego otoczenia,

-zachęcanie do udziału w gimnastyce, do spacerów, korzystania z biblioteki szpitalnej, wykonywania drobnych prac w oddziale, itp.,

-organizowanie zajęć stosownie do aktualnych możliwości pacjentów, np. konkursy, wieczory poetyckie, kalambury,

-angażowanie, zachęcanie współpacjentów do nawiązywania kontaktów z chorym,

-dostrzeganie podejmowanej aktywności-chwalenie pacjenta (metoda pozytywnego wzmacniania).

-wzmacniać autoportret chorego w zakresach w których jest on nieadekwatnie obniżony,

-dodawać pacjentowi otuchy, pokazując jego mocne strony, dowartościowywać, poprawiać samoocenę,

-uświadamiać pacjentowi jego możliwości, znaczenia dla innych i jego roli w rodzinie oraz grupie zawodowej,

-podejmować działania w środowisku chorego zmierzające do złagodzenia trudności, które przyczyniły się do powstania dekompensacji - pomoc środowiskowa,

-zachęcanie rodziny do odwiedzin i rozmów z pacjentem,

-stosować psychoterapię wspierającą,

-udział w farmakoterapii.

Problem zdrowotny V

Zaburzenia łaknienia, obniżony apetyt, odmowa przyjmowania pokarmów mogące wynikać z:

-podstawowych objawów choroby

-zaburzeń psychopatologicznych (np. urojeń depresyjnych)

-poczucia zmienionego smaku pokarmów jako skutków ubocznych farmakoterapii.

Cel działania:

Spożywanie posiłków zgodnie z dziennym zapotrzebowaniem kalorycznym i składnikowym pacjenta.

Plan działania:

-rozmowa z chorym w celu przekonania chorego o konieczności przyjmowania pokarmów,

-zachęcanie do jedzenia, towarzyszenie w czasie posiłków, pomoc w spożywaniu posiłków(w razie konieczności),

-zapewnienie przy współpracy z dietetyczką właściwej diety,

-podawać posiłki ciepłe, w małych porcjach, wybierać dania ulubione, o zdecydowanym smaku, estetycznie podane,

-okazywać spokój nie popędzać,

-kontrola masy ciała, nawodnienia organizmu, gospodarki wodno-elektrolitowej (np. 2 razy w tyg),

-odpowiednie rozłożenie w czasie zabiegów, aby nie kolidowały z godzinami posiłków,

-udział w farmakoterapii.

Problem zdrowotny VI

Trudności w zasypianiu, budzenie się w nocy i wcześnie rano, sny o ponurej treści.

Sen krótkotrwały nie dający wypoczynku.

Cel działania:

Ułatwienie zaśnięcia, regeneracji organizmu, zapewnienie pacjentowi snu 7-8 godz/dobę.

Plan działania:

-obserwacja ukierunkowana na stwierdzenie przyczyny trudności w zaśnięciu,

-wyeliminować bodźce utrudniające zasypianie (głośna rozmowa, włączone radio, światło),

-zapewnienie dobrych warunków do snu (mikroklimat, cisza),

-pozostać na chwilę z pacjentem, jeżeli przeżywa lęki,

-rozmowa mająca na celu odwrócenie uwagi chorego od obaw i zapewnienie o bezpieczeństwie,

-pomoc pacjentowi w odreagowaniu napięcia oraz negatywnych emocji poprzez rozmowę, trening relaksacyjny, muzykoterapię,

-uregulowany tryb życia chorego, ostatni posiłek ok.2-3 godz przed snem,

-kontrolowanie przebiegu snu poprzez obecność przy chorym np. co 30 min,

-w razie konieczności podać leki nasenne zgodnie z farmakoterapią.

Problem zdrowotny VII

Zaparcia mogące wynikać z:

-spowolnionej przemiany materii,

-działania ubocznego farmakoterapii,

-obniżonej aktywności chorego,

-nie prawidłowej diety

Cel działania:

Ułatwienie defekacji, uzyskanie wypróżnienia np. co drugi dzień.

Plan działania:

-wytłumaczyć typowość tej dolegliwości w danej jednostce chorobowej i stosowanym leczeniu,

-kontrola częstotliwości wypróżnień,

-zachęcanie do zwiększonej aktywności ruchowej - w zależności od stanu zdrowia i możliwości pacjenta: udział w gimnastyce np. skłony tułowia, przysiady,

-masaż i ćwiczenia mięśni brzucha,

-rozmowa na temat nie farmakologicznych sposobów radzenia sobie z zaparciami (np. szklanka przegotowanej wody na czczo, kwaśne mleko 2 razy dziennie rano i wieczorem, herbatki ziołowe z senesem i kruszyną, regulavit, normosan),

-poinformowanie o rodzaju diety ułatwiającej regularne wypróżnienia (wysokoresztkowa, z dużą zawartością błonnika: owoce, warzywa, pieczywo razowe),

-udział w farmakoterapii - doraźne podanie środka ułatwiającego defekację.

Problem zdrowotny VIII

Brak dbałości o higienę, wygląd zewnętrzny i wygląd otoczenia.

Cel działania:

Utrzymanie ciała pacjenta i otoczenia w czystości.

Plan działania:

-rozmowa z chorym na temat znaczenia dbałości o higienę i estetyczny wygląd dla poprawy samopoczucia,

-rozmowa motywująca (np. 3 razy w tyg) do wykonania toalety i uporządkowania otoczenia,

-dostarczenie czystej bielizny osobistej i pościelowej,

-zwracanie uwagi na wygląd chorego - dostrzeganie wysiłków pacjenta i stosowanie nagradzania słownego,

-prowadzenie pogadanek psychoedukacyjnych na temat konieczności utrzymania higieny osobistej (np. 2 razy w tygodniu),

-pomoc pacjentowi w utrzymaniu ciała oraz otoczenia w czystości, jeżeli stan zdrowia chorego nie pozwala na samodzielność w tym zakresie.

Problem zdrowotny IX

Pacjent odmawia przyjmowania leków na wskutek braku wiary w poprawę stanu zdrowia.

Cel działania:

Uzyskanie poprawy stanu zdrowia, zażywanie leków przez chorego zgodnie z planem farmakoterapii.

Plan działania:

-pouczenie o konieczności i celowości zażywania leków,

-podtrzymywanie wiary chorego w celowość leczenia,

-wyrobienie nawyków stałej pory przyjmowania leków,

-kontrola zażywania leków (poprosić, aby pacjent przełknął lek, podniósł język, coś powiedział),

-ułatwienie ich przyjmowania - w razie potrzeby rozpuszczanie tabletek (zmiażdżyć w moździerzu i zalać niewielką ilością wody) lub podaż leków drogą pozajelitową.

Opracowano na podst:

1.Ugniewska C.: „Pielęgniarstwo psychiatryczne i neurologiczne”, PZWL, Warszawa 1998.

2.Bilikiewicz A.:„Psychiatria dla studentów medycyny”, PZWL, Warszawa 2003.

3. Pod red. Pużyńskiego S: „Leksykon Psychiatrii”, PZWL, Warszawa 2002.

4.Golec P., Kokoszka A.: „Postępowanie w nagłych zaburzeniach psychicznych”, Medycyna Praktyczna, Kraków 2002.

5.Pod red. B.Ślusarskiej „Podstawy pielęgniarstwa”, Wyd. Czelej, Lublin 2004.

6.Meder J.: „Rehabilitacja przewlekle chorych psychicznie” Polskie Towarzystwo Psychiatryczne, Kraków 2000,

7.Pużyński S.: „Leki przeciwdepresyjne”, Instytut Psychiatrii i Neurologii, Warszawa 2005

8. Hammen C.: „Depresja” - modele kliniczne i techniki terapeutyczne Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne, Gdańsk 2004.

Opracowała mgr Zofia Musiał

Model opieki pielęgniarskiej nad chorym na nerwicę.

Problem zdrowotny I

Lęk i niepokój związany z hospitalizacją.

Cel działania:

Zmniejszenie lęku i niepokoju pacjenta, zapewnienie poczucia bezpieczeństwa.

Plan działania

-uspokojenie chorego w Izbie Przyjęć,

-wyjaśnienie i udzielenie odpowiedzi na pytania i wątpliwości chorego,

-zapoznanie z personelem, topografią oddziału, pacjentami, kartą praw pacjenta, regulaminem oddziału oraz rozkładem zajęć,

-poinformowanie o możliwości i zasadach kontaktu z rodziną (odwiedziny, telefony),

-przyjazny, spokojny ton i postawa wzbudzająca zaufanie.

Problem zdrowotny II

Lęk i niepokój pacjenta wynikający z objawów osiowych nerwicy.

Cel działania:

Zmniejszenie nasilenia niepokoju, lęku pacjenta.

Plan działania

-próby nawiązania kontaktu z chorym, cierpliwe wysłuchanie (jeżeli nie chce nawiązywać kontaktu to nie zmuszać, cierpliwie czekać i dyskretnie obserwować),

-obserwacja momentu nasilania się niepokoju i lęku oraz okoliczności im towarzyszących,

-obserwacja ukierunkowana na narastanie niepokoju i lęku pacjenta, pogarszanie się samopoczucia i rozpoznanie następujących objawów:

• nasilanie się lęku: trudności w koncentracji, przerywanie rozmowy, zbędne ruchy, wstawanie, chodzenie, manipulowanie przedmiotami, pocieranie części twarzy,

• silnego lęku: bladość powłok skórnych, silne napięcie mięśni, czasem drżenie ciała, rozszerzone źrenice, przyśpieszony oddech i tętno,

• ze strony układu autonomicznego: kołatanie serca, ściskanie w gardle, skurcze żołądka i jelit, nudności, biegunka, częste oddawanie moczu,

-okazywanie zrozumienia wobec uczucia lęku, bez zaprzeczania i udowadniania jego nierealności,

-zachęcać osoby z najbliższego otoczenia, rodzinę, przyjaciół do udzielania wsparcia emocjonalnego

-oderwanie chorego od myśli lękowych poprzez stosowanie różnych form terapii zajęciowej i relaksacyjnej,

-stworzenie życzliwej atmosfery pozwalającej na swobodne wypowiedzenie się „wyrzucenie „ z siebie negatywnych emocji” i przeżyć,

-zapewnienie poczucia bezpieczeństwa przez częste przebywanie z chorym (blisko lub daleko w zależności od indywidualnych potrzeb pacjenta),

-nauka spojrzenia z dystansem na niektóre problemy, lęki wraz z propozycjami sposobów radzenia sobie z problemami,

-nauka pozytywnego myślenia i relaksacji,

-zachęcenie rodziny, bliskich i przyjaciół do częstszych kontaktów z chorym,

-wyjaśnienie i udzielenie odpowiedzi na pytania i wątpliwości chorego,

-podanie leku przeciwlękowego (ze stałego zlecenia lub placebo) w celu szybkiego, psychologicznego przeciwdziałania ewentualnym napadom lęku.

Problem zdrowotny III

Brak poczucia własnej wartości, zaniżona samoocena.

Cel działania:

Uzyskanie prawidłowej samooceny przez pacjenta, pacjent umie dostrzec swoją wartość

i godność.

Plan działania:

-rozmowa o charakterze uspokajającym, wspierającym i niwelującym u pacjenta poczucie mniejszej wartości, mająca na celu ukazywanie pozytywnych faktów oraz szczególnych osiągnięć w życiu osobistym i zawodowym (np.2 razy dziennie po 15 min),

-wzmacniać autoportret chorego w zakresach w których jest on nieadekwatnie obniżony,

-dodawać pacjentowi otuchy, pokazując jego mocne strony, dowartościowywać, poprawiać samoocenę,

-uświadamiać pacjentowi jego możliwości, znaczenia dla innych i jego roli w rodzinie oraz grupie zawodowej,

-podejmować działania w środowisku chorego zmierzające do złagodzenia trudności, które przyczyniły się do powstania dekompensacji - pomoc środowiskowa,

-stopniowe aktywizowanie, tzn. powierzanie do wykonania zadań adekwatnych do możliwości (od zadań łatwiejszych do trudniejszych) i nagradzanie słowne,

-zachęcanie rodziny do odwiedzin i rozmów z pacjentem,

-stosować psychoterapię wspierającą,

-aktywne słuchanie, nawet wobec spraw pozornie nieistotnych (nie bagatelizować)

i okazywanie zrozumienia dla cierpienia chorego,

-udział w farmakoterapii.

Problem zdrowotny IV

Uczucie wzmożonego napięcia psychicznego, rozdrażnienie, nadmierna pobudliwość nerwowa.

Cel działania:

Zlikwidowanie lub zminimalizowanie negatywnych uczuć i emocji.

Plan działania:

-wyjaśnić choremu, że jego odczucia i zachowanie wynikają z choroby,

-zachęcać pacjenta do opowiedzenia o swoich dolegliwościach i wysłuchać ze zrozumieniem,

-ułatwić odreagowanie przykrych emocji,

-nauczyć chorego technik o charakterze relaksacyjnym i wyobrażeniowym, które umożliwiają redukcję napięcia, zmniejszają niektóre objawy somatyczne, a ponadto dają pacjentowi możliwość kontroli nad tym, co się z nim dzieje,

-zachęcać do spacerów, gimnastyki, uczestniczenia w terapii zajęciowej,

-udzielanie rzeczowych i prawdziwych informacji poprzedzających każdą czynność wykonywaną przy chorym,

-udział w farmakoterapii

Problem zdrowotny V

Zaburzenia łaknienia, obniżony apetyt.

Cel działania:

Spożywanie posiłków zgodnie z dziennym zapotrzebowaniem kalorycznym pacjenta.

Plan działania:

-rozmowa z chorym w celu przekonania chorego o konieczności przyjmowania pokarmów,

-zachęcanie do jedzenia, towarzyszenie w czasie posiłków, pomoc przy karmieniu (w razie konieczności),

-zapewnienie przy współpracy z dietetyczką stosownej diety,

-podawać posiłki ciepłe, w małych porcjach, wybierać dania ulubione, o zdecydowanym smaku, estetycznie podane,

-okazywać spokój nie popędzać,

-nawiązać kontakt z rodziną, w celu dostarczenia prywatnych sztućców, naczyń,

-kontrola wagi ciała, nawodnienia organizmu, gospodarki wodno-elektrolitowej,

-odpowiednie rozłożenie w czasie zabiegów, aby nie kolidowały z godzinami posiłków,

-udział w farmakoterapii.

Problem zdrowotny VI

Trudności w zasypianiu, sen krótkotrwały, nie dający wypoczynku, mogące wynikać z:

-lęku przed zaśnięciem,

-warunków panujących na oddziale - agresywni, pobudzeni, głośni w zachowaniu pacjenci)

Cel działania:

Ułatwienie zaśnięcia, regeneracji organizmu, zapewnienie pacjentowi snu 7-8 godz/dobę.

Plan działania:

-obserwacja ukierunkowana na stwierdzenie przyczyny trudności w zaśnięciu,

-wyeliminować używki mogące mieć wpływ na trudności w zasypianiu (mocna kawa, herbata),

-wyeliminować lub zminimalizować silne przeżycia emocjonalne w ciągu dnia (odwiedziny, dobór pacjentów

w sali),

-stworzenie dobrych warunków do snu: wietrzenie sali co najmniej 3 razy dziennie, kąpiel przed snem, cisza

i spokój na sali i korytarzu (uspokojenie innych chorych, zamknięcie drzwi),

-obecność pielęgniarki przed zaśnięciem w sytuacji kiedy chory przeżywa lęki lub nie chce być sam,

-rozmowa mająca na celu odwrócenie uwagi chorego od obaw i zapewnienie o bezpieczeństwie,

-pomoc pacjentowi w odreagowaniu napięcia oraz negatywnych emocji poprzez rozmowę, trening relaksacyjny,

-uregulować rytm snu i czuwania (stała pora snu),

-uregulowany tryb życia, ostatni posiłek 2-3 godz przed snem,

-kontrolowanie przebiegu snu poprzez obecność przy chorym np. co 30 min,

-udział w farmakoterapii - podać leki nasenne, zgodnie z prowadzoną farmakoterapią.

Problem zdrowotny VII

Zaparcia mogące wynikać z:

-działania ubocznego farmakoterapii,

-obniżonej aktywności chorego,

-nie prawidłowej diety

Cel działania:

Ułatwienie defekacji, uzyskanie wypróżnienia np. co drugi dzień.

Plan działania:

-kontrola częstotliwości wypróżnień,

-zachęcanie do zwiększonej aktywności ruchowej - w zależności od stanu zdrowia i możliwości pacjenta: udział w gimnastyce np. skłony tułowia, przysiady,

-masaż i ćwiczenia mięśni brzucha,

-rozmowa na temat nie farmakologicznych sposobów radzenia sobie z zaparciami (np. szklanka przegotowanej wody na czczo, kwaśne mleko 2 razy dziennie rano i wieczorem, herbatki ziołowe z senesem i kruszyną, regulavit, normosan),

-poinformowanie o rodzaju diety ułatwiającej regularne wypróżnienia (wysokoresztkowa, z dużą zawartością błonnika: owoce, warzywa, pieczywo razowe),

-udział w farmakoterapii - doraźne podanie środka ułatwiającego defekację.

Opracowano na podst:

1.Ugniewska C.: „Pielęgniarstwo psychiatryczne i neurologiczne”, PZWL, Warszawa 1998.

2.Bilikiewicz A.:„Psychiatria dla studentów medycyny”, PZWL, Warszawa 2003.

3. Pod red. Pużyńskiego S: „Leksykon Psychiatrii”, PZWL, Warszawa 2002.

4.Pod red. B.Ślusarskiej „Podstawy pielęgniarstwa”, Wyd. Czelej, Lublin 2004.

Opracowała mgr Zofia Musiał

Model opieki pielęgniarskiej nad chorym ze schizofrenią.

Problem zdrowotny I

Lęk i niepokój związany z hospitalizacją.

Cel działania:

Zmniejszenie lęku i niepokoju pacjenta, zapewnienie poczucia bezpieczeństwa.

Plan działania

-uspokojenie chorego w Izbie Przyjęć,

-wyjaśnienie i udzielenie odpowiedzi na pytania i wątpliwości chorego,

-zapoznanie z personelem, topografią, pacjentami, kartą praw pacjenta, regulaminem oddziału oraz rozkładem zajęć,

-poinformowanie o możliwości i zasadach kontaktu z rodziną (odwiedziny, telefony),

-przyjazny, spokojny ton i postawa wzbudzająca zaufanie.

Problem zdrowotny II

Uczucie lęku i niepokoju mogące wynikać z :

- zaburzeń w percepcji otaczającego świata i zjawisk (omamy, urojenia)

- nowych nieznanych sytuacji i miejsc (np. hospitalizacja).

Cel działania:

Zmniejszenie lęku i niepokoju pacjenta.

Plan działania

-próby nawiązania kontaktu z chorym, cierpliwe wysłuchanie (jeżeli nie chce nawiązywać kontaktu to nie zmuszać, cierpliwie czekać i dyskretnie obserwować),

-obserwacja momentu nasilania się niepokoju i lęku oraz okoliczności im towarzyszących (reakcja na pewne osoby, sytuacje lub jako wynik przeżywanych omamów lub urojeń),

-obserwacja ukierunkowana na narastanie niepokoju i lęku pacjenta, pogarszanie się samopoczucia i rozpoznanie następujących objawów:

• nasilanie się lęku: trudności w koncentracji, przerywanie rozmowy, zbędne ruchy, wstawanie, chodzenie, manipulowanie przedmiotami, pocieranie części twarzy, nasłuchiwanie, nerwowe rozglądanie się,

• silnego lęku: bladość powłok skórnych, silne napięcie mięśni, czasem drżenie ciała, rozszerzone źrenice, przyśpieszony oddech i tętno,

• ze strony układu autonomicznego: kołatanie serca, ściskanie w gardle, skurcze żołądka i jelit, nudności, biegunka, częste oddawanie moczu,

-okazywanie zrozumienia wobec uczucia lęku, bez zaprzeczania i udowadniania jego nierealności,

-oderwanie chorego od myśli lękowych poprzez stosowanie różnych form terapii zajęciowej i relaksacyjnej,

-stworzenie życzliwej atmosfery pozwalającej na swobodne wypowiedzenie się „wyrzucenie „ z siebie negatywnych emocji” i przeżyć,

-zapewnienie poczucia bezpieczeństwa przez częste przebywanie z chorym (blisko lub daleko w zależności

od indywidualnych potrzeb pacjenta),

-nauka spojrzenia z dystansem na niektóre problemy, lęki wraz z propozycjami sposobów radzenia sobie

z problemami,

-nauka pozytywnego myślenia i relaksacji,

-zachęcenie rodziny, bliskich i przyjaciół do częstszych kontaktów z chorym,

-wyjaśnienie i udzielenie odpowiedzi na pytania i wątpliwości chorego,

-podanie leku przeciwlękowego (ze stałego zlecenia lub placebo) w celu szybkiego, psychologicznego przeciwdziałania ewentualnym napadom lęku.

Problem zdrowotny III

Stan zagrożenia życia na wskutek przeżywanych omamów, urojeń i myśli samobójczych.

Cel działania:

Zapewnienie bezpieczeństwa, niedopuszczenie do powstania stanu zagrożenia zdrowia

i życia pacjenta.

Plan działania:

-ścisła obserwacja zachowań chorego i miejsc na oddziale, w których pacjent przebywa,

-zapewnienie bezpiecznego otoczenia (zabezpieczenie okien kratami w celu uniemożliwienia skoku, odebranie i zabezpieczenie wszelkich przedmiotów mogących posłużyć do samookaleczenia lub okaleczenia innych (ostre, szklane, ciężkie),

-obecność przy chorym w trakcie golenia lub pomoc przy goleniu (zalecana golarka elektryczna, ewentualnie jednorazowe golarki, nie żyletki) celem zminimalizowania ryzyka próby suicydalnej,

-dyskretne kontrolowanie zażywania leków w celu przeciwdziałania ich gromadzenia w celach samobójczych,

-częsta obecność i dyskretna obserwacja chorego, (nie rzadziej niż co 15 minut),

-udzielanie rzeczowych i prawdziwych informacji poprzedzających każdą czynność wykonywaną przy chorym,

-aktywne słuchanie, nawet wobec spraw pozornie nieistotnych (nie bagatelizować) i okazywanie zrozumienia dla cierpienia chorego,

-rozmowa z pacjentem (1-2 razy dziennie) na temat charakteru myśli samobójczych, motywów zachowań samobójczych, przeżywanych problemów,

-zapewnienie pacjenta o gotowości udzielenie wszelkiej, niezbędnej pomocy,

-używać prostego, jasnego języka, aby pacjent nie zinterpretował mylnie słów, działań,

-odwracanie uwagi od przeżyć poprzez organizowanie czasu pacjentowi (terapia zajęciowa),

-nie zaprzeczać, ale też nie utwierdzać chorego w przeżyciach urojeniowych,

-ochraniać podczas przeżywania halucynacji,

-próby skonfrontowania pacjenta z rzeczywistością (jeżeli pacjent ma omamy można powiedzieć: ja tego nie widzę, ale wierzę, że pan widzi i na tym właśnie polega pana choroba),

-zadbać o odpowiedni dobór pacjentów w sali (nie skłóconych ze sobą, o podobnych zainteresowaniach, nie łączyć pacjentów pobudzonych z depresyjnymi),

-w razie konieczności zastosowanie wobec pacjenta przymusu bezpośredniego, według uregulowań prawnych i założenie dokumentacji według rozporządzenia wykonawczego do „Ustawy o ochronie zdrowia psychicznego” (zawiadomienie o zastosowaniu przymusu bezpośredniego, karta przebiegu unieruchomienia lub izolacji zawierająca: dane pacjenta, przyczynę zastosowania, rodzaj unieruchomienia, czas trwania, kto zleca, obserwacja co 15 min według kodów, również podczas snu),

-udział w farmakoterapii.

Problem zdrowotny IV

Trudności z samokontrolą emocji (wzmożona agresja, drażliwość, popadanie w konflikty z innymi pacjentami, kłótliwość).

Cel działania:

Brak zachowań agresywnych powodujących sytuacje niebezpieczne dla zdrowia i życia pacjenta, personelu i innych chorych.

Plan działania:

-na wstępie rozpoznać stopień zdolności pacjenta do kontroli agresywnych zachowań,

-nie okazywać swojej przewagi wynikającej z dysponowania środkami przymusu,

-nie przybierać groźnych gestów, póz i postaw, unikać przedłużającego się kontaktu wzrokowego,

-unikać sytuacji konfliktowych poprzez nie wdawanie się w niepotrzebne dyskusje

i sprzeczki,

-wykorzystać przyjazne gesty np. zaproszenie, aby chory usiadł, poczęstować czymś,

-odwracanie uwagi chorego i zainteresowanie go innym tematem, np. ciekawym programem TV, rozmową,

-udzielanie rzeczowych i prawdziwych informacji poprzedzających każdą czynność wykonywaną przy chorym lub z chorym,

-usunięcie z otoczenia pacjenta niebezpiecznych przedmiotów, mogących posłużyć do samookaleczenia lub okaleczenia innych (ostre, szklane, ciężkie),

-nie traktować dosłownie obraźliwych zachowań chorego, uważać je za przejaw zaburzeń chorobowych,

-w razie konieczności zastosowanie wobec pacjenta przymusu bezpośredniego, według uregulowań prawnych

i założenie dokumentacji według rozporządzenia wykonawczego do „Ustawy o ochronie zdrowia psychicznego” (zawiadomienie o zastosowaniu przymusu bezpośredniego, karta przebiegu unieruchomienia lub izolacji zawierająca: dane pacjenta, przyczynę zastosowania, rodzaj unieruchomienia, czas trwania, kto zleca, obserwacja co 15 min według kodów, również podczas snu),

-udział w farmakoterapii.

Problem zdrowotny V

Obniżona aktywność chorego wynikająca z:

-toczącego się procesu chorobowego,

-bezczynności,

-braku możliwości realizowania aktywności ze względu na hospitalizację.

Cel działania:

Zaspokojenie potrzeb biologicznych pacjenta, zapewnienie bezpieczeństwa i zapobieganie powikłaniom.

Plan działania:

-poznanie możliwości chorego - stopniowe aktywizowanie, tzn. powierzanie do wykonania zadań adekwatnych do możliwości (od zadań łatwiejszych do trudniejszych),

-zachęcanie i motywowanie do aktywności związanej z zainteresowaniami, uzdolnieniami chorego,

-zachęcanie pacjenta do działania począwszy od zadbania o wygląd własny i najbliższego otoczenia,

-zachęcanie do udziału w gimnastyce, do spacerów, czytania, wykonywania drobnych prac w oddziale itp.,

-organizowanie zajęć stosownie do aktualnych możliwości pacjentów, np. konkursy, wieczory poetyckie, kalambury,

-poinformowanie o możliwości korzystania z biblioteki szpitalnej,

-angażowanie, zachęcanie współpacjentów do nawiązywania kontaktów z chorym,

-dostrzeganie podejmowanej aktywności-chwalenie pacjenta (metoda pozytywnego wzmacniania),

Problem zdrowotny VI

Całkowite zahamowanie ruchowe wynikające z:

-procesu chorobowego (katatonia, stupor, osłupienie)

-konieczności okresowego ograniczenia aktywności ( pacjent przebywa w pasach lub kaftanie bezpieczeństwa).

Cel działania:

Wyrównanie obniżonego napędu ruchowego, zapobieganie skutkom długotrwałego przebywania w środkach przymusu bezpośredniego.

Plan działania:

-postępujemy z chorym tak, jakby widział, słyszał, mówimy do chorego, informujemy o wszystkich czynnościach i zabiegach jakie wykonujemy u chorego,

-utrzymanie higieny osobistej i otoczenia pacjenta,

-zapobieganie skutkom długiego przebywania w niekorzystnym ułożeniu (odleżyny, odparzenia, przykurcze),

-utrzymywanie prawidłowego bilansu energetyczno-wodnego organizmu,

-stopniowe uaktywnianie chorego,

-udział w farmakoterapii.

Problem zdrowotny VII

Zaburzenia łaknienia, odmowa przyjmowania pokarmów mogące wynikać z:

-zaburzeń psychopatologicznych ( np. urojeń trucia, grzeszności i winy)

-objawów chorobowych (np. stupor, katatonia)

-obniżonego łaknienia lub zmienionego smaku pokarmów jako skutków ubocznych farmakoterapii.

Cel działania:

Spożywanie posiłków zgodnie z dziennym zapotrzebowaniem kalorycznym pacjenta.

Plan działania:

-rozmowa z chorym w celu przekonania chorego o konieczności przyjmowania pokarmów,

-zachęcanie do jedzenia, towarzyszenie w czasie posiłków, pomoc przy karmieniu (w razie konieczności),

-zapewnienie przy współpracy z dietetyczką stosownej diety,

-spożywać posiłki razem z chorym (urojenia trucia),

-umożliwić obserwację przygotowywania i wydawania posiłków (urojenia trucia),

-podawać posiłki ciepłe, w małych porcjach, wybierać dania ulubione, o zdecydowanym smaku, estetycznie podane,

-okazywać spokój nie popędzać,

-nawiązać kontakt z rodziną, w celu dostarczenia prywatnych sztućców, naczyń,

-kontrola wagi ciała, nawodnienia organizmu, gospodarki wodno-elektrolitowej,

-podawanie jedzenia przez sondę żołądkową - jeżeli chory przez 4-5 dni odmawia spożywania posiłków (korzystniej jest założyć sondę przez nos, tak aby chory nie przygryzał sondy),

-odpowiednie rozłożenie w czasie zabiegów, aby nie kolidowały z godzinami posiłków,

-udział w farmakoterapii.

Problem zdrowotny VIII

Trudności w zasypianiu, budzenie się w nocy, mogące wynikać z:

-lęku przed zaśnięciem ( urojenia prześladowcze, omamy wzrokowe),

-warunków panujących na oddziale - agresywni, pobudzeni, głośni w zachowaniu pacjenci)

Cel działania:

Ułatwienie zaśnięcia, regeneracji organizmu, zapewnienie pacjentowi snu 7-8 godz/dobę.

Plan działania:

-obserwacja ukierunkowana na stwierdzenie przyczyny trudności w zaśnięciu,

-zapewnienie dobrych warunków do snu (mikroklimat, cisza),

-zostawić włączone światło, pozostać na chwilę z pacjentem, jeżeli przeżywa lęki, omamy,

-rozmowa mająca na celu odwrócenie uwagi chorego od obaw i zapewnienie o bezpieczeństwie,

-pomoc pacjentowi w odreagowaniu napięcia oraz negatywnych emocji poprzez rozmowę, trening relaksacyjny,

-kontrolowanie przebiegu snu poprzez obecność przy chorym np. co 30 min,

-w razie konieczności podać leki nasenne.

Problem zdrowotny IX

Trudności w nawiązaniu kontaktu z otoczeniem, odosobnianie się, izolowanie się wynikające z:

-lęku przed kontaktem z innymi ludźmi,

-podejrzliwości i nieufności (np. urojenia prześladowcze),

-typowych cech osobowości schizoidalnej.

Cel działania:

Ułatwienie nawiązania kontaktu z otoczeniem, przynajmniej z 6-7 osobami (w tym rodzina, personel, pacjenci)

Plan działania:

-częste nawiązywanie rozmowy z chorym (np. co 30 minut)

-okazywanie uczuć i zainteresowania pacjentowi,

-obserwacja ukierunkowana na realizowanie potrzeb chorego (chory nie komunikuje wprost co mu jest potrzebne, my musimy dostrzec to sami),

-jeżeli kontakt słowny jest niemożliwy do nawiązania (stupor, katatonia) - utrzymanie kontaktu pozawerbalnego i poruszanie się wokół chorego z przeświadczeniem, że świadomość pacjenta jest zachowana

i może on odbierać dochodzące do niego bodźce,

-empatyczna postawa, próby dotarcia do "świata pacjenta", do jego przeżyć wewnętrznych,

-próby włączenia pacjenta do grupy, np. poprzez zachęcanie pacjentów, którzy przeżywali podobne problemy, a obecnie są w dobrym stanie psychicznym, do nawiązywania kontaktu z chorym,

-rozpoznać zainteresowania pacjenta i zachęcać do wykonywania tych czynności, które sprawiają mu przyjemność, w rozmowie nawiązywać do zainteresowań chorego,

-pozwolić mówić, zachęcać do mówienia, dawać informacje zwrotne.

Problem zdrowotny X

Zaparcia mogące wynikać z:

-działania ubocznego farmakoterapii,

-obniżonej aktywności chorego,

-nie prawidłowej diety

Cel działania:

Ułatwienie defekacji, uzyskanie wypróżnienia np. co drugi dzień.

Plan działania:

-kontrola częstotliwości wypróżnień,

-zachęcanie do zwiększonej aktywności ruchowej - w zależności od stanu zdrowia i możliwości pacjenta: udział w gimnastyce np. skłony tułowia, przysiady,

-masaż i ćwiczenia mięśni brzucha,

-rozmowa na temat nie farmakologicznych sposobów radzenia sobie z zaparciami (np. szklanka przegotowanej wody na czczo, kwaśne mleko 2 razy dziennie rano i wieczorem, herbatki ziołowe z senesem i kruszyną, regulavit, normosan),

-poinformowanie o rodzaju diety ułatwiającej regularne wypróżnienia (wysokoresztkowa, z dużą zawartością błonnika: owoce, warzywa, pieczywo razowe),

-udział w farmakoterapii - doraźne podanie środka ułatwiającego defekację.

Problem zdrowotny XI

Uczucie suchości śluzówek jamy ustnej oraz pękanie warg jako skutek uboczny stosowanej farmakoterapii.

Cel działania:

Prawidłowe nawilżenie śluzówek jamy ustnej, zapobieganie pękaniu i wtórnym infekcjom jamy ustnej, poprawa komfortu przyjmowania pokarmów.

Plan działania:

-poinformować o przejściowym charakterze tych dolegliwości,

-wytłumaczyć przyczyny zaistniałych dolegliwości stosownie do możliwości percepcyjnych pacjenta (w taki sposób, aby chory nie zaprzestał zażywać leków),

-zachęcić pacjenta do picia większej ilości płynów, płukania ust wodą z miętą lub kilkoma kroplami cytryny, smarowanie warg kremami ochronnymi, żucie gumy (pobudza wydzielanie śliny).

Problem zdrowotny XII

Brak dbałości o higienę, wygląd zewnętrzny i wygląd otoczenia.

Cel działania:

Utrzymanie ciała pacjenta i otoczenia w czystości.

Plan działania:

-rozmowa z chorym na temat znaczenia dbałości o higienę i estetyczny wygląd dla poprawy samopoczucia,

-rozmowa motywująca (np. 3 razy w tyg) do wykonania toalety i uporządkowania otoczenia,

-dostarczenie czystej bielizny osobistej i pościelowej,

-zwracanie uwagi na wygląd chorego - dostrzeganie wysiłków pacjenta i stosowanie nagradzania słownego,

-prowadzenie pogadanek na temat konieczności utrzymania higieny osobistej (np. 2 razy w tygodniu)

-pomoc pacjentowi w utrzymaniu ciała oraz otoczenia w czystości, jeżeli stan zdrowia chorego nie pozwala na samodzielność w tym zakresie.

Problem zdrowotny XIII

Pacjent odmawia przyjmowania leków na wskutek:

-zaburzonego krytycyzmu dotyczącego własnego stanu zdrowia (brak poczucia choroby)

-zaburzeń psychopatologicznych (urojenia trucia)

Cel działania:

Uzyskanie poprawy stanu zdrowia, zażywanie leków przez chorego zgodnie z planem farmakoterapii.

Plan działania:

-pouczenie o konieczności i celowości zażywania leków,

-podtrzymywanie wiary chorego w celowość leczenia,

-wyrobienie nawyków stałej pory przyjmowania leków,

-kontrola zażywania leków (poprosić, aby pacjent przełknął lek, podniósł język, coś powiedział),

-ułatwienie ich przyjmowania - w razie potrzeby rozpuszczanie tabletek (zmiażdżyć w moździerzu i zalać niewielką ilością wody) lub podaż leków drogą pozajelitową.

Opracowano na podst:

1.A.Koślacz, R.Nowak „Psychiatria kliniczna i pielęgniarstwo psychiatryczne”.

2.C.Ugniewska „Pielęgniarstwo psychiatryczne i neurologiczne”.

3.A.Bilikiewicz „Psychiatria dla studentów medycyny”.

4.D.B.Payne, P.A. Clunn „Pielęgniarstwo w psychiatrii”.

5.”Leksykon Psychiatrii” pod red. S.Pużyńskiego.

6.”Psychiatria” pod red. S. Dąbrowskiego, J.Jaroszyńskiego, S.Pużyńskiego.

7.Golec, A.Kokoszka „Postępowanie w nagłych zaburzeniach psychicznych”.

8.pod red. B.Ślusarskiej „Podstawy pielęgniarstwa”.

9