Opracowała mgr Zofia Musiał
Model opieki pielęgniarskiej nad chorym z depresją
Problem zdrowotny I
Lęk i niepokój związany z hospitalizacją.
Cel działania:
Zmniejszenie lęku i niepokoju pacjenta, zapewnienie poczucia bezpieczeństwa.
Plan działania
-uspokojenie chorego w Izbie Przyjęć,
-wyjaśnienie i udzielenie odpowiedzi na pytania i wątpliwości chorego,
-zapoznanie z personelem, topografią, pacjentami, kartą praw pacjenta, regulaminem oddziału oraz rozkładem zajęć,
-poinformowanie o możliwości i zasadach kontaktu z rodziną (odwiedziny, telefony),
-przyjazny, spokojny ton i postawa wzbudzająca zaufanie.
Problem zdrowotny II
Stan zagrożenia życia na wskutek utraty poczucia sensu życia oraz myśli i tendencji samobójczych.
Cel działania:
Zapewnienie bezpieczeństwa, niedopuszczenie do powstania stanu zagrożenia zdrowia
i życia pacjenta.
Plan działania:
-obserwacja i rozmowa z pacjentem mająca na celu zorientowanie się w "natężeniu" chęci pozbawienia życia (ukierunkowana na motorykę, nastrój, intelekt),
-dokładnie obejrzeć ciało pod kątem zranień spowodowanych próbami samobójczymi,
-ścisła obserwacja zachowań chorego i miejsc na oddziale, w których pacjent przebywa,
-zapewnienie bezpiecznego otoczenia (zabezpieczenie okien kratami w celu uniemożliwienia skoku, odebranie i zabezpieczenie wszelkich przedmiotów mogących posłużyć do samookaleczenia (ostre, szklane, ciężkie),
-obecność przy chorym w trakcie golenia lub pomoc przy goleniu (zalecana golarka elektryczna, ewentualnie jednorazowe golarki, nie żyletki) celem zminimalizowania ryzyka próby suicydalnej,
-dyskretne kontrolowanie zażywania leków w celu przeciwdziałania ich gromadzenia w celach samobójczych,
-częsta obecność i dyskretna obserwacja chorego, (nie rzadziej niż co 15 minut),
-aktywne słuchanie, nawet wobec spraw pozornie nieistotnych (nie bagatelizować) i okazywanie zrozumienia dla cierpienia chorego,
-rozmowa z pacjentem (1-2 razy dziennie) na temat charakteru myśli samobójczych, motywów zachowań samobójczych, przeżywanych problemów,
-zapewnienie pacjenta o gotowości udzielenia wszelkiej, niezbędnej pomocy,
-odwracanie uwagi od przykrych przeżyć poprzez organizowanie czasu pacjentowi (terapia zajęciowa),
-zadbać o odpowiedni dobór pacjentów w sali (nie łączyć pacjentów pobudzonych z depresyjnymi, o podobnych zainteresowaniach),
-udział w farmakoterapii.
Problem zdrowotny III
Obniżona samoocena pacjenta, lęk przed przyszłością.
Cel działania:
Uzyskanie prawidłowej samooceny przez pacjenta, pacjent umie dostrzec swoją wartość
i godność.
Plan działania:
-nie podzielać z chorym jego poczucia beznadziejności, ani na siłę pocieszać, gdyż jedno i drugie może spowodować zaniechanie kontynuowania terapii,
-zachęcenie do udziału w zajęciach - pomoc pacjentowi w zorganizowaniu czasu wolnego,
w formie odpowiedniej do jego możliwości ruchowych i intelektualnych,
-w rozmowie dążyć do rozładowania negatywnych uczuć pacjenta,
-uczyć spojrzenia z dystansem na trudne sytuacje emocjonalne,
-pomoc w przezwyciężeniu lub zaakceptowaniu choroby,
-ułatwienie choremu powrotu do środowiska rodzinnego, zawodowego (rozmowa z rodziną, współpracownikami),
-bardzo poważnie traktować wypowiedzi chorego, szczególnie te świadczące o tendencjach samobójczych i ocenić ich ryzyko,
-prowadzić rozmowy z chorym na neutralne tematy, nie poruszające spraw przykrych, drażliwych
-ukazywanie pozytywnych aspektów jego życia, osiągnięć rodzinnych i zawodowych,
-nauka spojrzenia z dystansem na niektóre problemy, niepowodzenia wraz z propozycjami sposobów pokonywania trudności.
Problem zdrowotny IV
Obniżona aktywność chorego wynikająca z podstawowych objawów choroby oraz zmniejszonych możliwości realizowania aktywności ze względu na hospitalizację.
Cel działania:
Zaspokojenie potrzeb biologicznych pacjenta, zapewnienie bezpieczeństwa i zapobieganie powikłaniom.
Plan działania:
-poznanie możliwości chorego - stopniowe aktywizowanie, tzn. powierzanie do wykonania zadań adekwatnych do możliwości (od zadań łatwiejszych do trudniejszych) i nagradzanie słowne,
-rozmowa o charakterze uspokajającym, wspierającym i niwelującym u pacjenta poczucie mniejszej wartości, mająca na celu ukazywanie pozytywnych faktów oraz szczególnych osiągnięć w życiu osobistym i zawodowym (np.2 razy dziennie po 15 min),
-zachęcanie i motywowanie do aktywności związanej z zainteresowaniami, uzdolnieniami chorego,
-zachęcanie pacjenta do działania począwszy od zadbania o wygląd własny i najbliższego otoczenia,
-zachęcanie do udziału w gimnastyce, do spacerów, korzystania z biblioteki szpitalnej, wykonywania drobnych prac w oddziale, itp.,
-organizowanie zajęć stosownie do aktualnych możliwości pacjentów, np. konkursy, wieczory poetyckie, kalambury,
-angażowanie, zachęcanie współpacjentów do nawiązywania kontaktów z chorym,
-dostrzeganie podejmowanej aktywności-chwalenie pacjenta (metoda pozytywnego wzmacniania).
-wzmacniać autoportret chorego w zakresach w których jest on nieadekwatnie obniżony,
-dodawać pacjentowi otuchy, pokazując jego mocne strony, dowartościowywać, poprawiać samoocenę,
-uświadamiać pacjentowi jego możliwości, znaczenia dla innych i jego roli w rodzinie oraz grupie zawodowej,
-podejmować działania w środowisku chorego zmierzające do złagodzenia trudności, które przyczyniły się do powstania dekompensacji - pomoc środowiskowa,
-zachęcanie rodziny do odwiedzin i rozmów z pacjentem,
-stosować psychoterapię wspierającą,
-udział w farmakoterapii.
Problem zdrowotny V
Zaburzenia łaknienia, obniżony apetyt, odmowa przyjmowania pokarmów mogące wynikać z:
-podstawowych objawów choroby
-zaburzeń psychopatologicznych (np. urojeń depresyjnych)
-poczucia zmienionego smaku pokarmów jako skutków ubocznych farmakoterapii.
Cel działania:
Spożywanie posiłków zgodnie z dziennym zapotrzebowaniem kalorycznym i składnikowym pacjenta.
Plan działania:
-rozmowa z chorym w celu przekonania chorego o konieczności przyjmowania pokarmów,
-zachęcanie do jedzenia, towarzyszenie w czasie posiłków, pomoc w spożywaniu posiłków(w razie konieczności),
-zapewnienie przy współpracy z dietetyczką właściwej diety,
-podawać posiłki ciepłe, w małych porcjach, wybierać dania ulubione, o zdecydowanym smaku, estetycznie podane,
-okazywać spokój nie popędzać,
-kontrola masy ciała, nawodnienia organizmu, gospodarki wodno-elektrolitowej (np. 2 razy w tyg),
-odpowiednie rozłożenie w czasie zabiegów, aby nie kolidowały z godzinami posiłków,
-udział w farmakoterapii.
Problem zdrowotny VI
Trudności w zasypianiu, budzenie się w nocy i wcześnie rano, sny o ponurej treści.
Sen krótkotrwały nie dający wypoczynku.
Cel działania:
Ułatwienie zaśnięcia, regeneracji organizmu, zapewnienie pacjentowi snu 7-8 godz/dobę.
Plan działania:
-obserwacja ukierunkowana na stwierdzenie przyczyny trudności w zaśnięciu,
-wyeliminować bodźce utrudniające zasypianie (głośna rozmowa, włączone radio, światło),
-zapewnienie dobrych warunków do snu (mikroklimat, cisza),
-pozostać na chwilę z pacjentem, jeżeli przeżywa lęki,
-rozmowa mająca na celu odwrócenie uwagi chorego od obaw i zapewnienie o bezpieczeństwie,
-pomoc pacjentowi w odreagowaniu napięcia oraz negatywnych emocji poprzez rozmowę, trening relaksacyjny, muzykoterapię,
-uregulowany tryb życia chorego, ostatni posiłek ok.2-3 godz przed snem,
-kontrolowanie przebiegu snu poprzez obecność przy chorym np. co 30 min,
-w razie konieczności podać leki nasenne zgodnie z farmakoterapią.
Problem zdrowotny VII
Zaparcia mogące wynikać z:
-spowolnionej przemiany materii,
-działania ubocznego farmakoterapii,
-obniżonej aktywności chorego,
-nie prawidłowej diety
Cel działania:
Ułatwienie defekacji, uzyskanie wypróżnienia np. co drugi dzień.
Plan działania:
-wytłumaczyć typowość tej dolegliwości w danej jednostce chorobowej i stosowanym leczeniu,
-kontrola częstotliwości wypróżnień,
-zachęcanie do zwiększonej aktywności ruchowej - w zależności od stanu zdrowia i możliwości pacjenta: udział w gimnastyce np. skłony tułowia, przysiady,
-masaż i ćwiczenia mięśni brzucha,
-rozmowa na temat nie farmakologicznych sposobów radzenia sobie z zaparciami (np. szklanka przegotowanej wody na czczo, kwaśne mleko 2 razy dziennie rano i wieczorem, herbatki ziołowe z senesem i kruszyną, regulavit, normosan),
-poinformowanie o rodzaju diety ułatwiającej regularne wypróżnienia (wysokoresztkowa, z dużą zawartością błonnika: owoce, warzywa, pieczywo razowe),
-udział w farmakoterapii - doraźne podanie środka ułatwiającego defekację.
Problem zdrowotny VIII
Brak dbałości o higienę, wygląd zewnętrzny i wygląd otoczenia.
Cel działania:
Utrzymanie ciała pacjenta i otoczenia w czystości.
Plan działania:
-rozmowa z chorym na temat znaczenia dbałości o higienę i estetyczny wygląd dla poprawy samopoczucia,
-rozmowa motywująca (np. 3 razy w tyg) do wykonania toalety i uporządkowania otoczenia,
-dostarczenie czystej bielizny osobistej i pościelowej,
-zwracanie uwagi na wygląd chorego - dostrzeganie wysiłków pacjenta i stosowanie nagradzania słownego,
-prowadzenie pogadanek psychoedukacyjnych na temat konieczności utrzymania higieny osobistej (np. 2 razy w tygodniu),
-pomoc pacjentowi w utrzymaniu ciała oraz otoczenia w czystości, jeżeli stan zdrowia chorego nie pozwala na samodzielność w tym zakresie.
Problem zdrowotny IX
Pacjent odmawia przyjmowania leków na wskutek braku wiary w poprawę stanu zdrowia.
Cel działania:
Uzyskanie poprawy stanu zdrowia, zażywanie leków przez chorego zgodnie z planem farmakoterapii.
Plan działania:
-pouczenie o konieczności i celowości zażywania leków,
-podtrzymywanie wiary chorego w celowość leczenia,
-wyrobienie nawyków stałej pory przyjmowania leków,
-kontrola zażywania leków (poprosić, aby pacjent przełknął lek, podniósł język, coś powiedział),
-ułatwienie ich przyjmowania - w razie potrzeby rozpuszczanie tabletek (zmiażdżyć w moździerzu i zalać niewielką ilością wody) lub podaż leków drogą pozajelitową.
Opracowano na podst:
1.Ugniewska C.: „Pielęgniarstwo psychiatryczne i neurologiczne”, PZWL, Warszawa 1998.
2.Bilikiewicz A.:„Psychiatria dla studentów medycyny”, PZWL, Warszawa 2003.
3. Pod red. Pużyńskiego S: „Leksykon Psychiatrii”, PZWL, Warszawa 2002.
4.Golec P., Kokoszka A.: „Postępowanie w nagłych zaburzeniach psychicznych”, Medycyna Praktyczna, Kraków 2002.
5.Pod red. B.Ślusarskiej „Podstawy pielęgniarstwa”, Wyd. Czelej, Lublin 2004.
6.Meder J.: „Rehabilitacja przewlekle chorych psychicznie” Polskie Towarzystwo Psychiatryczne, Kraków 2000,
7.Pużyński S.: „Leki przeciwdepresyjne”, Instytut Psychiatrii i Neurologii, Warszawa 2005
8. Hammen C.: „Depresja” - modele kliniczne i techniki terapeutyczne Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne, Gdańsk 2004.
Opracowała mgr Zofia Musiał
Model opieki pielęgniarskiej nad chorym na nerwicę.
Problem zdrowotny I
Lęk i niepokój związany z hospitalizacją.
Cel działania:
Zmniejszenie lęku i niepokoju pacjenta, zapewnienie poczucia bezpieczeństwa.
Plan działania
-uspokojenie chorego w Izbie Przyjęć,
-wyjaśnienie i udzielenie odpowiedzi na pytania i wątpliwości chorego,
-zapoznanie z personelem, topografią oddziału, pacjentami, kartą praw pacjenta, regulaminem oddziału oraz rozkładem zajęć,
-poinformowanie o możliwości i zasadach kontaktu z rodziną (odwiedziny, telefony),
-przyjazny, spokojny ton i postawa wzbudzająca zaufanie.
Problem zdrowotny II
Lęk i niepokój pacjenta wynikający z objawów osiowych nerwicy.
Cel działania:
Zmniejszenie nasilenia niepokoju, lęku pacjenta.
Plan działania
-próby nawiązania kontaktu z chorym, cierpliwe wysłuchanie (jeżeli nie chce nawiązywać kontaktu to nie zmuszać, cierpliwie czekać i dyskretnie obserwować),
-obserwacja momentu nasilania się niepokoju i lęku oraz okoliczności im towarzyszących,
-obserwacja ukierunkowana na narastanie niepokoju i lęku pacjenta, pogarszanie się samopoczucia i rozpoznanie następujących objawów:
nasilanie się lęku: trudności w koncentracji, przerywanie rozmowy, zbędne ruchy, wstawanie, chodzenie, manipulowanie przedmiotami, pocieranie części twarzy,
silnego lęku: bladość powłok skórnych, silne napięcie mięśni, czasem drżenie ciała, rozszerzone źrenice, przyśpieszony oddech i tętno,
ze strony układu autonomicznego: kołatanie serca, ściskanie w gardle, skurcze żołądka i jelit, nudności, biegunka, częste oddawanie moczu,
-okazywanie zrozumienia wobec uczucia lęku, bez zaprzeczania i udowadniania jego nierealności,
-zachęcać osoby z najbliższego otoczenia, rodzinę, przyjaciół do udzielania wsparcia emocjonalnego
-oderwanie chorego od myśli lękowych poprzez stosowanie różnych form terapii zajęciowej i relaksacyjnej,
-stworzenie życzliwej atmosfery pozwalającej na swobodne wypowiedzenie się „wyrzucenie „ z siebie negatywnych emocji” i przeżyć,
-zapewnienie poczucia bezpieczeństwa przez częste przebywanie z chorym (blisko lub daleko w zależności od indywidualnych potrzeb pacjenta),
-nauka spojrzenia z dystansem na niektóre problemy, lęki wraz z propozycjami sposobów radzenia sobie z problemami,
-nauka pozytywnego myślenia i relaksacji,
-zachęcenie rodziny, bliskich i przyjaciół do częstszych kontaktów z chorym,
-wyjaśnienie i udzielenie odpowiedzi na pytania i wątpliwości chorego,
-podanie leku przeciwlękowego (ze stałego zlecenia lub placebo) w celu szybkiego, psychologicznego przeciwdziałania ewentualnym napadom lęku.
Problem zdrowotny III
Brak poczucia własnej wartości, zaniżona samoocena.
Cel działania:
Uzyskanie prawidłowej samooceny przez pacjenta, pacjent umie dostrzec swoją wartość
i godność.
Plan działania:
-rozmowa o charakterze uspokajającym, wspierającym i niwelującym u pacjenta poczucie mniejszej wartości, mająca na celu ukazywanie pozytywnych faktów oraz szczególnych osiągnięć w życiu osobistym i zawodowym (np.2 razy dziennie po 15 min),
-wzmacniać autoportret chorego w zakresach w których jest on nieadekwatnie obniżony,
-dodawać pacjentowi otuchy, pokazując jego mocne strony, dowartościowywać, poprawiać samoocenę,
-uświadamiać pacjentowi jego możliwości, znaczenia dla innych i jego roli w rodzinie oraz grupie zawodowej,
-podejmować działania w środowisku chorego zmierzające do złagodzenia trudności, które przyczyniły się do powstania dekompensacji - pomoc środowiskowa,
-stopniowe aktywizowanie, tzn. powierzanie do wykonania zadań adekwatnych do możliwości (od zadań łatwiejszych do trudniejszych) i nagradzanie słowne,
-zachęcanie rodziny do odwiedzin i rozmów z pacjentem,
-stosować psychoterapię wspierającą,
-aktywne słuchanie, nawet wobec spraw pozornie nieistotnych (nie bagatelizować)
i okazywanie zrozumienia dla cierpienia chorego,
-udział w farmakoterapii.
Problem zdrowotny IV
Uczucie wzmożonego napięcia psychicznego, rozdrażnienie, nadmierna pobudliwość nerwowa.
Cel działania:
Zlikwidowanie lub zminimalizowanie negatywnych uczuć i emocji.
Plan działania:
-wyjaśnić choremu, że jego odczucia i zachowanie wynikają z choroby,
-zachęcać pacjenta do opowiedzenia o swoich dolegliwościach i wysłuchać ze zrozumieniem,
-ułatwić odreagowanie przykrych emocji,
-nauczyć chorego technik o charakterze relaksacyjnym i wyobrażeniowym, które umożliwiają redukcję napięcia, zmniejszają niektóre objawy somatyczne, a ponadto dają pacjentowi możliwość kontroli nad tym, co się z nim dzieje,
-zachęcać do spacerów, gimnastyki, uczestniczenia w terapii zajęciowej,
-udzielanie rzeczowych i prawdziwych informacji poprzedzających każdą czynność wykonywaną przy chorym,
-udział w farmakoterapii
Problem zdrowotny V
Zaburzenia łaknienia, obniżony apetyt.
Cel działania:
Spożywanie posiłków zgodnie z dziennym zapotrzebowaniem kalorycznym pacjenta.
Plan działania:
-rozmowa z chorym w celu przekonania chorego o konieczności przyjmowania pokarmów,
-zachęcanie do jedzenia, towarzyszenie w czasie posiłków, pomoc przy karmieniu (w razie konieczności),
-zapewnienie przy współpracy z dietetyczką stosownej diety,
-podawać posiłki ciepłe, w małych porcjach, wybierać dania ulubione, o zdecydowanym smaku, estetycznie podane,
-okazywać spokój nie popędzać,
-nawiązać kontakt z rodziną, w celu dostarczenia prywatnych sztućców, naczyń,
-kontrola wagi ciała, nawodnienia organizmu, gospodarki wodno-elektrolitowej,
-odpowiednie rozłożenie w czasie zabiegów, aby nie kolidowały z godzinami posiłków,
-udział w farmakoterapii.
Problem zdrowotny VI
Trudności w zasypianiu, sen krótkotrwały, nie dający wypoczynku, mogące wynikać z:
-lęku przed zaśnięciem,
-warunków panujących na oddziale - agresywni, pobudzeni, głośni w zachowaniu pacjenci)
Cel działania:
Ułatwienie zaśnięcia, regeneracji organizmu, zapewnienie pacjentowi snu 7-8 godz/dobę.
Plan działania:
-obserwacja ukierunkowana na stwierdzenie przyczyny trudności w zaśnięciu,
-wyeliminować używki mogące mieć wpływ na trudności w zasypianiu (mocna kawa, herbata),
-wyeliminować lub zminimalizować silne przeżycia emocjonalne w ciągu dnia (odwiedziny, dobór pacjentów
w sali),
-stworzenie dobrych warunków do snu: wietrzenie sali co najmniej 3 razy dziennie, kąpiel przed snem, cisza
i spokój na sali i korytarzu (uspokojenie innych chorych, zamknięcie drzwi),
-obecność pielęgniarki przed zaśnięciem w sytuacji kiedy chory przeżywa lęki lub nie chce być sam,
-rozmowa mająca na celu odwrócenie uwagi chorego od obaw i zapewnienie o bezpieczeństwie,
-pomoc pacjentowi w odreagowaniu napięcia oraz negatywnych emocji poprzez rozmowę, trening relaksacyjny,
-uregulować rytm snu i czuwania (stała pora snu),
-uregulowany tryb życia, ostatni posiłek 2-3 godz przed snem,
-kontrolowanie przebiegu snu poprzez obecność przy chorym np. co 30 min,
-udział w farmakoterapii - podać leki nasenne, zgodnie z prowadzoną farmakoterapią.
Problem zdrowotny VII
Zaparcia mogące wynikać z:
-działania ubocznego farmakoterapii,
-obniżonej aktywności chorego,
-nie prawidłowej diety
Cel działania:
Ułatwienie defekacji, uzyskanie wypróżnienia np. co drugi dzień.
Plan działania:
-kontrola częstotliwości wypróżnień,
-zachęcanie do zwiększonej aktywności ruchowej - w zależności od stanu zdrowia i możliwości pacjenta: udział w gimnastyce np. skłony tułowia, przysiady,
-masaż i ćwiczenia mięśni brzucha,
-rozmowa na temat nie farmakologicznych sposobów radzenia sobie z zaparciami (np. szklanka przegotowanej wody na czczo, kwaśne mleko 2 razy dziennie rano i wieczorem, herbatki ziołowe z senesem i kruszyną, regulavit, normosan),
-poinformowanie o rodzaju diety ułatwiającej regularne wypróżnienia (wysokoresztkowa, z dużą zawartością błonnika: owoce, warzywa, pieczywo razowe),
-udział w farmakoterapii - doraźne podanie środka ułatwiającego defekację.
Opracowano na podst:
1.Ugniewska C.: „Pielęgniarstwo psychiatryczne i neurologiczne”, PZWL, Warszawa 1998.
2.Bilikiewicz A.:„Psychiatria dla studentów medycyny”, PZWL, Warszawa 2003.
3. Pod red. Pużyńskiego S: „Leksykon Psychiatrii”, PZWL, Warszawa 2002.
4.Pod red. B.Ślusarskiej „Podstawy pielęgniarstwa”, Wyd. Czelej, Lublin 2004.
Opracowała mgr Zofia Musiał
Model opieki pielęgniarskiej nad chorym ze schizofrenią.
Problem zdrowotny I
Lęk i niepokój związany z hospitalizacją.
Cel działania:
Zmniejszenie lęku i niepokoju pacjenta, zapewnienie poczucia bezpieczeństwa.
Plan działania
-uspokojenie chorego w Izbie Przyjęć,
-wyjaśnienie i udzielenie odpowiedzi na pytania i wątpliwości chorego,
-zapoznanie z personelem, topografią, pacjentami, kartą praw pacjenta, regulaminem oddziału oraz rozkładem zajęć,
-poinformowanie o możliwości i zasadach kontaktu z rodziną (odwiedziny, telefony),
-przyjazny, spokojny ton i postawa wzbudzająca zaufanie.
Problem zdrowotny II
Uczucie lęku i niepokoju mogące wynikać z :
- zaburzeń w percepcji otaczającego świata i zjawisk (omamy, urojenia)
- nowych nieznanych sytuacji i miejsc (np. hospitalizacja).
Cel działania:
Zmniejszenie lęku i niepokoju pacjenta.
Plan działania
-próby nawiązania kontaktu z chorym, cierpliwe wysłuchanie (jeżeli nie chce nawiązywać kontaktu to nie zmuszać, cierpliwie czekać i dyskretnie obserwować),
-obserwacja momentu nasilania się niepokoju i lęku oraz okoliczności im towarzyszących (reakcja na pewne osoby, sytuacje lub jako wynik przeżywanych omamów lub urojeń),
-obserwacja ukierunkowana na narastanie niepokoju i lęku pacjenta, pogarszanie się samopoczucia i rozpoznanie następujących objawów:
nasilanie się lęku: trudności w koncentracji, przerywanie rozmowy, zbędne ruchy, wstawanie, chodzenie, manipulowanie przedmiotami, pocieranie części twarzy, nasłuchiwanie, nerwowe rozglądanie się,
silnego lęku: bladość powłok skórnych, silne napięcie mięśni, czasem drżenie ciała, rozszerzone źrenice, przyśpieszony oddech i tętno,
ze strony układu autonomicznego: kołatanie serca, ściskanie w gardle, skurcze żołądka i jelit, nudności, biegunka, częste oddawanie moczu,
-okazywanie zrozumienia wobec uczucia lęku, bez zaprzeczania i udowadniania jego nierealności,
-oderwanie chorego od myśli lękowych poprzez stosowanie różnych form terapii zajęciowej i relaksacyjnej,
-stworzenie życzliwej atmosfery pozwalającej na swobodne wypowiedzenie się „wyrzucenie „ z siebie negatywnych emocji” i przeżyć,
-zapewnienie poczucia bezpieczeństwa przez częste przebywanie z chorym (blisko lub daleko w zależności
od indywidualnych potrzeb pacjenta),
-nauka spojrzenia z dystansem na niektóre problemy, lęki wraz z propozycjami sposobów radzenia sobie
z problemami,
-nauka pozytywnego myślenia i relaksacji,
-zachęcenie rodziny, bliskich i przyjaciół do częstszych kontaktów z chorym,
-wyjaśnienie i udzielenie odpowiedzi na pytania i wątpliwości chorego,
-podanie leku przeciwlękowego (ze stałego zlecenia lub placebo) w celu szybkiego, psychologicznego przeciwdziałania ewentualnym napadom lęku.
Problem zdrowotny III
Stan zagrożenia życia na wskutek przeżywanych omamów, urojeń i myśli samobójczych.
Cel działania:
Zapewnienie bezpieczeństwa, niedopuszczenie do powstania stanu zagrożenia zdrowia
i życia pacjenta.
Plan działania:
-ścisła obserwacja zachowań chorego i miejsc na oddziale, w których pacjent przebywa,
-zapewnienie bezpiecznego otoczenia (zabezpieczenie okien kratami w celu uniemożliwienia skoku, odebranie i zabezpieczenie wszelkich przedmiotów mogących posłużyć do samookaleczenia lub okaleczenia innych (ostre, szklane, ciężkie),
-obecność przy chorym w trakcie golenia lub pomoc przy goleniu (zalecana golarka elektryczna, ewentualnie jednorazowe golarki, nie żyletki) celem zminimalizowania ryzyka próby suicydalnej,
-dyskretne kontrolowanie zażywania leków w celu przeciwdziałania ich gromadzenia w celach samobójczych,
-częsta obecność i dyskretna obserwacja chorego, (nie rzadziej niż co 15 minut),
-udzielanie rzeczowych i prawdziwych informacji poprzedzających każdą czynność wykonywaną przy chorym,
-aktywne słuchanie, nawet wobec spraw pozornie nieistotnych (nie bagatelizować) i okazywanie zrozumienia dla cierpienia chorego,
-rozmowa z pacjentem (1-2 razy dziennie) na temat charakteru myśli samobójczych, motywów zachowań samobójczych, przeżywanych problemów,
-zapewnienie pacjenta o gotowości udzielenie wszelkiej, niezbędnej pomocy,
-używać prostego, jasnego języka, aby pacjent nie zinterpretował mylnie słów, działań,
-odwracanie uwagi od przeżyć poprzez organizowanie czasu pacjentowi (terapia zajęciowa),
-nie zaprzeczać, ale też nie utwierdzać chorego w przeżyciach urojeniowych,
-ochraniać podczas przeżywania halucynacji,
-próby skonfrontowania pacjenta z rzeczywistością (jeżeli pacjent ma omamy można powiedzieć: ja tego nie widzę, ale wierzę, że pan widzi i na tym właśnie polega pana choroba),
-zadbać o odpowiedni dobór pacjentów w sali (nie skłóconych ze sobą, o podobnych zainteresowaniach, nie łączyć pacjentów pobudzonych z depresyjnymi),
-w razie konieczności zastosowanie wobec pacjenta przymusu bezpośredniego, według uregulowań prawnych i założenie dokumentacji według rozporządzenia wykonawczego do „Ustawy o ochronie zdrowia psychicznego” (zawiadomienie o zastosowaniu przymusu bezpośredniego, karta przebiegu unieruchomienia lub izolacji zawierająca: dane pacjenta, przyczynę zastosowania, rodzaj unieruchomienia, czas trwania, kto zleca, obserwacja co 15 min według kodów, również podczas snu),
-udział w farmakoterapii.
Problem zdrowotny IV
Trudności z samokontrolą emocji (wzmożona agresja, drażliwość, popadanie w konflikty z innymi pacjentami, kłótliwość).
Cel działania:
Brak zachowań agresywnych powodujących sytuacje niebezpieczne dla zdrowia i życia pacjenta, personelu i innych chorych.
Plan działania:
-na wstępie rozpoznać stopień zdolności pacjenta do kontroli agresywnych zachowań,
-nie okazywać swojej przewagi wynikającej z dysponowania środkami przymusu,
-nie przybierać groźnych gestów, póz i postaw, unikać przedłużającego się kontaktu wzrokowego,
-unikać sytuacji konfliktowych poprzez nie wdawanie się w niepotrzebne dyskusje
i sprzeczki,
-wykorzystać przyjazne gesty np. zaproszenie, aby chory usiadł, poczęstować czymś,
-odwracanie uwagi chorego i zainteresowanie go innym tematem, np. ciekawym programem TV, rozmową,
-udzielanie rzeczowych i prawdziwych informacji poprzedzających każdą czynność wykonywaną przy chorym lub z chorym,
-usunięcie z otoczenia pacjenta niebezpiecznych przedmiotów, mogących posłużyć do samookaleczenia lub okaleczenia innych (ostre, szklane, ciężkie),
-nie traktować dosłownie obraźliwych zachowań chorego, uważać je za przejaw zaburzeń chorobowych,
-w razie konieczności zastosowanie wobec pacjenta przymusu bezpośredniego, według uregulowań prawnych
i założenie dokumentacji według rozporządzenia wykonawczego do „Ustawy o ochronie zdrowia psychicznego” (zawiadomienie o zastosowaniu przymusu bezpośredniego, karta przebiegu unieruchomienia lub izolacji zawierająca: dane pacjenta, przyczynę zastosowania, rodzaj unieruchomienia, czas trwania, kto zleca, obserwacja co 15 min według kodów, również podczas snu),
-udział w farmakoterapii.
Problem zdrowotny V
Obniżona aktywność chorego wynikająca z:
-toczącego się procesu chorobowego,
-bezczynności,
-braku możliwości realizowania aktywności ze względu na hospitalizację.
Cel działania:
Zaspokojenie potrzeb biologicznych pacjenta, zapewnienie bezpieczeństwa i zapobieganie powikłaniom.
Plan działania:
-poznanie możliwości chorego - stopniowe aktywizowanie, tzn. powierzanie do wykonania zadań adekwatnych do możliwości (od zadań łatwiejszych do trudniejszych),
-zachęcanie i motywowanie do aktywności związanej z zainteresowaniami, uzdolnieniami chorego,
-zachęcanie pacjenta do działania począwszy od zadbania o wygląd własny i najbliższego otoczenia,
-zachęcanie do udziału w gimnastyce, do spacerów, czytania, wykonywania drobnych prac w oddziale itp.,
-organizowanie zajęć stosownie do aktualnych możliwości pacjentów, np. konkursy, wieczory poetyckie, kalambury,
-poinformowanie o możliwości korzystania z biblioteki szpitalnej,
-angażowanie, zachęcanie współpacjentów do nawiązywania kontaktów z chorym,
-dostrzeganie podejmowanej aktywności-chwalenie pacjenta (metoda pozytywnego wzmacniania),
Problem zdrowotny VI
Całkowite zahamowanie ruchowe wynikające z:
-procesu chorobowego (katatonia, stupor, osłupienie)
-konieczności okresowego ograniczenia aktywności ( pacjent przebywa w pasach lub kaftanie bezpieczeństwa).
Cel działania:
Wyrównanie obniżonego napędu ruchowego, zapobieganie skutkom długotrwałego przebywania w środkach przymusu bezpośredniego.
Plan działania:
-postępujemy z chorym tak, jakby widział, słyszał, mówimy do chorego, informujemy o wszystkich czynnościach i zabiegach jakie wykonujemy u chorego,
-utrzymanie higieny osobistej i otoczenia pacjenta,
-zapobieganie skutkom długiego przebywania w niekorzystnym ułożeniu (odleżyny, odparzenia, przykurcze),
-utrzymywanie prawidłowego bilansu energetyczno-wodnego organizmu,
-stopniowe uaktywnianie chorego,
-udział w farmakoterapii.
Problem zdrowotny VII
Zaburzenia łaknienia, odmowa przyjmowania pokarmów mogące wynikać z:
-zaburzeń psychopatologicznych ( np. urojeń trucia, grzeszności i winy)
-objawów chorobowych (np. stupor, katatonia)
-obniżonego łaknienia lub zmienionego smaku pokarmów jako skutków ubocznych farmakoterapii.
Cel działania:
Spożywanie posiłków zgodnie z dziennym zapotrzebowaniem kalorycznym pacjenta.
Plan działania:
-rozmowa z chorym w celu przekonania chorego o konieczności przyjmowania pokarmów,
-zachęcanie do jedzenia, towarzyszenie w czasie posiłków, pomoc przy karmieniu (w razie konieczności),
-zapewnienie przy współpracy z dietetyczką stosownej diety,
-spożywać posiłki razem z chorym (urojenia trucia),
-umożliwić obserwację przygotowywania i wydawania posiłków (urojenia trucia),
-podawać posiłki ciepłe, w małych porcjach, wybierać dania ulubione, o zdecydowanym smaku, estetycznie podane,
-okazywać spokój nie popędzać,
-nawiązać kontakt z rodziną, w celu dostarczenia prywatnych sztućców, naczyń,
-kontrola wagi ciała, nawodnienia organizmu, gospodarki wodno-elektrolitowej,
-podawanie jedzenia przez sondę żołądkową - jeżeli chory przez 4-5 dni odmawia spożywania posiłków (korzystniej jest założyć sondę przez nos, tak aby chory nie przygryzał sondy),
-odpowiednie rozłożenie w czasie zabiegów, aby nie kolidowały z godzinami posiłków,
-udział w farmakoterapii.
Problem zdrowotny VIII
Trudności w zasypianiu, budzenie się w nocy, mogące wynikać z:
-lęku przed zaśnięciem ( urojenia prześladowcze, omamy wzrokowe),
-warunków panujących na oddziale - agresywni, pobudzeni, głośni w zachowaniu pacjenci)
Cel działania:
Ułatwienie zaśnięcia, regeneracji organizmu, zapewnienie pacjentowi snu 7-8 godz/dobę.
Plan działania:
-obserwacja ukierunkowana na stwierdzenie przyczyny trudności w zaśnięciu,
-zapewnienie dobrych warunków do snu (mikroklimat, cisza),
-zostawić włączone światło, pozostać na chwilę z pacjentem, jeżeli przeżywa lęki, omamy,
-rozmowa mająca na celu odwrócenie uwagi chorego od obaw i zapewnienie o bezpieczeństwie,
-pomoc pacjentowi w odreagowaniu napięcia oraz negatywnych emocji poprzez rozmowę, trening relaksacyjny,
-kontrolowanie przebiegu snu poprzez obecność przy chorym np. co 30 min,
-w razie konieczności podać leki nasenne.
Problem zdrowotny IX
Trudności w nawiązaniu kontaktu z otoczeniem, odosobnianie się, izolowanie się wynikające z:
-lęku przed kontaktem z innymi ludźmi,
-podejrzliwości i nieufności (np. urojenia prześladowcze),
-typowych cech osobowości schizoidalnej.
Cel działania:
Ułatwienie nawiązania kontaktu z otoczeniem, przynajmniej z 6-7 osobami (w tym rodzina, personel, pacjenci)
Plan działania:
-częste nawiązywanie rozmowy z chorym (np. co 30 minut)
-okazywanie uczuć i zainteresowania pacjentowi,
-obserwacja ukierunkowana na realizowanie potrzeb chorego (chory nie komunikuje wprost co mu jest potrzebne, my musimy dostrzec to sami),
-jeżeli kontakt słowny jest niemożliwy do nawiązania (stupor, katatonia) - utrzymanie kontaktu pozawerbalnego i poruszanie się wokół chorego z przeświadczeniem, że świadomość pacjenta jest zachowana
i może on odbierać dochodzące do niego bodźce,
-empatyczna postawa, próby dotarcia do "świata pacjenta", do jego przeżyć wewnętrznych,
-próby włączenia pacjenta do grupy, np. poprzez zachęcanie pacjentów, którzy przeżywali podobne problemy, a obecnie są w dobrym stanie psychicznym, do nawiązywania kontaktu z chorym,
-rozpoznać zainteresowania pacjenta i zachęcać do wykonywania tych czynności, które sprawiają mu przyjemność, w rozmowie nawiązywać do zainteresowań chorego,
-pozwolić mówić, zachęcać do mówienia, dawać informacje zwrotne.
Problem zdrowotny X
Zaparcia mogące wynikać z:
-działania ubocznego farmakoterapii,
-obniżonej aktywności chorego,
-nie prawidłowej diety
Cel działania:
Ułatwienie defekacji, uzyskanie wypróżnienia np. co drugi dzień.
Plan działania:
-kontrola częstotliwości wypróżnień,
-zachęcanie do zwiększonej aktywności ruchowej - w zależności od stanu zdrowia i możliwości pacjenta: udział w gimnastyce np. skłony tułowia, przysiady,
-masaż i ćwiczenia mięśni brzucha,
-rozmowa na temat nie farmakologicznych sposobów radzenia sobie z zaparciami (np. szklanka przegotowanej wody na czczo, kwaśne mleko 2 razy dziennie rano i wieczorem, herbatki ziołowe z senesem i kruszyną, regulavit, normosan),
-poinformowanie o rodzaju diety ułatwiającej regularne wypróżnienia (wysokoresztkowa, z dużą zawartością błonnika: owoce, warzywa, pieczywo razowe),
-udział w farmakoterapii - doraźne podanie środka ułatwiającego defekację.
Problem zdrowotny XI
Uczucie suchości śluzówek jamy ustnej oraz pękanie warg jako skutek uboczny stosowanej farmakoterapii.
Cel działania:
Prawidłowe nawilżenie śluzówek jamy ustnej, zapobieganie pękaniu i wtórnym infekcjom jamy ustnej, poprawa komfortu przyjmowania pokarmów.
Plan działania:
-poinformować o przejściowym charakterze tych dolegliwości,
-wytłumaczyć przyczyny zaistniałych dolegliwości stosownie do możliwości percepcyjnych pacjenta (w taki sposób, aby chory nie zaprzestał zażywać leków),
-zachęcić pacjenta do picia większej ilości płynów, płukania ust wodą z miętą lub kilkoma kroplami cytryny, smarowanie warg kremami ochronnymi, żucie gumy (pobudza wydzielanie śliny).
Problem zdrowotny XII
Brak dbałości o higienę, wygląd zewnętrzny i wygląd otoczenia.
Cel działania:
Utrzymanie ciała pacjenta i otoczenia w czystości.
Plan działania:
-rozmowa z chorym na temat znaczenia dbałości o higienę i estetyczny wygląd dla poprawy samopoczucia,
-rozmowa motywująca (np. 3 razy w tyg) do wykonania toalety i uporządkowania otoczenia,
-dostarczenie czystej bielizny osobistej i pościelowej,
-zwracanie uwagi na wygląd chorego - dostrzeganie wysiłków pacjenta i stosowanie nagradzania słownego,
-prowadzenie pogadanek na temat konieczności utrzymania higieny osobistej (np. 2 razy w tygodniu)
-pomoc pacjentowi w utrzymaniu ciała oraz otoczenia w czystości, jeżeli stan zdrowia chorego nie pozwala na samodzielność w tym zakresie.
Problem zdrowotny XIII
Pacjent odmawia przyjmowania leków na wskutek:
-zaburzonego krytycyzmu dotyczącego własnego stanu zdrowia (brak poczucia choroby)
-zaburzeń psychopatologicznych (urojenia trucia)
Cel działania:
Uzyskanie poprawy stanu zdrowia, zażywanie leków przez chorego zgodnie z planem farmakoterapii.
Plan działania:
-pouczenie o konieczności i celowości zażywania leków,
-podtrzymywanie wiary chorego w celowość leczenia,
-wyrobienie nawyków stałej pory przyjmowania leków,
-kontrola zażywania leków (poprosić, aby pacjent przełknął lek, podniósł język, coś powiedział),
-ułatwienie ich przyjmowania - w razie potrzeby rozpuszczanie tabletek (zmiażdżyć w moździerzu i zalać niewielką ilością wody) lub podaż leków drogą pozajelitową.
Opracowano na podst:
1.A.Koślacz, R.Nowak „Psychiatria kliniczna i pielęgniarstwo psychiatryczne”.
2.C.Ugniewska „Pielęgniarstwo psychiatryczne i neurologiczne”.
3.A.Bilikiewicz „Psychiatria dla studentów medycyny”.
4.D.B.Payne, P.A. Clunn „Pielęgniarstwo w psychiatrii”.
5.”Leksykon Psychiatrii” pod red. S.Pużyńskiego.
6.”Psychiatria” pod red. S. Dąbrowskiego, J.Jaroszyńskiego, S.Pużyńskiego.
7.Golec, A.Kokoszka „Postępowanie w nagłych zaburzeniach psychicznych”.
8.pod red. B.Ślusarskiej „Podstawy pielęgniarstwa”.
9