RATOWNICTWO STANOWI ODDZIELNĄ DYSCYPLINĘ PRAKTYCZNĄ KORZYSTAJĄCĄ Z DOROBKU NAUK MEDYCZNYCH, HUMANISTYCZNYCH, TECHNICZNYCH, ORGANIZACJI I ZARZĄDZANIA, TWORZĄC TEORIĘ I PRAKTYKĘ OPTYMALNYCH

DZIAŁAŃ RATOWNICZYCH

Pomoc międzynarodowa w katastrofach.

• Organizacja Narodów Zjednoczonych

1. Biuro d/sPomocy Humanitarnej- koordynacja akcji ratowniczych

2. Org.d/s Żywienia i Rolnictwa

3. Światowa Org. Zdrowia

4. Światowy Program Żywienia

5. Fundusz NZ na rzecz Dzieci

• Pakt Północnoatlantycki

1. Euroatlantycka Zdolnośc Reagowania w Przypadku Katastrof - cel to niesienie pomocy humanitarnej w sytuacjach kryzysowych

• Unia Europejska

1. Koordynator ds. walki z terroryzmem

2. Europejski Status Bezpieczeństwa pn. Bezpieczna Europa w lepszym świecie

3. System Meldowania o Poważnych Awariach. MARS

4. UE - obowiązek wprowadzenia telefonu alarmowego - 112

• Organizacje pozarządowe pod wspólną nazwą Non Governmental Humanitarian Agencies. NGHA

1. Polski Czerwony Krzyż

2. Lekarze bez Granic

3. Polska Akcja Humanitarna

4. Polska Misja Medyczna

5. Caritas Polska

Polsce jest wiele aktów prawnych, które mówią o obowiązku udzielania pierwszej pomocy:

• Kodeks karny

• Kodeks wykroczeń

• Kodeks pracy

• Prawo o ruchu drogowym

• Ustawa o państwowym ratownictwie medycznym

W celu realizacji zadań Państwa polegających na zapewnieniu pomocy każdej osobie znajdującej się w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego tworzy się system Państwowe Ratownictwo Medyczne.

Ustawa określa zasady organizacji, funkcjonowania i finansowania systemu oraz zasady zapewnienia edukacji w zakresie udzielania pierwszej pomocy.

W ramach systemu działają:

1. Organy administracji rządowej

2. Jednostki systemu

3. Z systemem współdziałają jednostki ustawowo powołane do niesienia pomocy osobom w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego np. PSP w ramach KSRG oraz społeczne organizacje ratownicze

Krajowy System Ratowniczo-Gaśniczy jest integralną częścią organizacji bezpieczeństwa wewnętrznego państwa. System ten skupia jednostki ochrony przeciwpożarowej, inne służby, inspekcje, straże, instytucje oraz podmioty, które dobrowolnie w drodze umowy cywilnoprawnej zgodziły się współdziałać w akcjach ratowniczych. Zadania KSRG to ochrona życia, zdrowia i mienia ludzi oraz ochrona środowiska poprzez:

• walkę z pożarami lub innymi klęskami żywiołowymi,

• ratownictwo techniczne,

• ratownictwo chemiczne,

• ratownictwo ekologiczne,

• ratownictwo medyczne.

• Wypadek masowy - dowolne nagłe wydarzenie powodujące powstanie wystarczająco dużej liczby ofiar, aby zakłócić normalny tryb pracy służb ratowniczych i szpitali.

Zdarzenie masowe - nagłe zagrożenie, w wyniku którego zapotrzebowanie na medyczne działania ratownicze przekracza możliwości obecnych na miejscu zdarzenia sił i środków oraz zachodzi konieczność prowadzenia segregacji rozumianej jako ustalenie priorytetów leczniczo - transportowych (wg. Wytyczne PSP

Katastrofa - jest to nagłe zdarzenie wymagające sił i środków w liczbie przekraczającej możliwości lokalnych służb ratowniczych , konieczna jest pomoc poza lokalnych służb ratowniczych. Nie wszyscy poszkodowani mogą otrzymać jednoczasowo pełną pomoc medyczną, konieczna jest segregacja medyczna

Sympozjum medycyny katastrof w Moguncji w 1973 roku.

Katastrofa - naturalne lub inne wydarzenie, którego następstw nie można opanować środkami i siłami miejscowymi i wymagana jest pomoc z zewnątrz. Liczba ofiar i problemy medyczne przekraczają zdolność i możliwości istniejącego systemu ochrony zdrowia.

Cechy katastrofy:
1. szkody materialne
2. duża liczba poszkodowanych/ kryterium czasu/
3. dysproporcja między potrzebami, a możliwościami służb ratowniczych

Prof. W. Gunn - Prezydent Światowego Towarzystwa Katastrof i Nagłych Wypadków

Katastrofa - zjawisko socjocentryczne i antropocentryczne / człowiek i dobro ludzkości w centrum troski/

• Fazy prowadzenia akcji ratunkowej:

• Faza I - IZOLACJA (10 - 15 min.)

• Faza II - RATUNEK (60 min.)

• Faza III - ODBUDOWA (dni - tygodnie)

Czas w którym uznaje się część miejsca zdarzenia za strefę niebezpieczną może być różnie długi i zależy od rodzaju katastrofy.

Jeżeli niebezpieczeństwo zostaje szybko zażegnane dowódca akcji dopuszcza zespoły ratownictwa medycznego do pracy w miejscu zdarzenia i one przejmują odpowiedzialność za zdrowie i życie.

W strefie niebezpiecznej

za życie i zdrowie odpowiadają ratownicy- strażacy

• udzielają pomocy stosownie do kwalifikacji

• ewakuują poszkodowanych poza strefę niebezpieczną i przekazują ich pod opiekę zespołów ratownictwa medycznego i tam

• w razie potrzeby prowadzą dekontaminację ofiar

• w miarę możliwości pomagają w opiece medycznej

Bezpośrednio poza strefą niebezpieczną

należy ustalić podległe koordynatorowi medycznych działań ratunkowych:

• punkt segregacji jeśli ofiary są ewakuowane ze strefy niebezpiecznej lub

• obszar segregacji jeśli można wejść w miejsce zdarzenia,

• punkt dekontaminacji (jeśli są wskazania),

• strefę udzielania pomocy (punkt pomocy medycznej) i oczekiwania,

• obszar ewakuacji i transportu.

Punkt dowodzenia (sztab akcji - poziom taktyczny) lokalizuje się blisko miejsca zdarzenia

• tu jest najlepsze rozeznanie w skali potrzeb

• tu są obecni przedstawiciele wszystkich służb

• tu zapadają decyzje dotyczące doraźnego leczenia i transportu, w tym kierunku transportu

DOWÓDCĄ CAŁOŚCI AKCJI JEST OFICER PSP

On wyznacza strefę niebezpieczna w której działa PSP.

On zezwala na wejście zespołów ratownictwa medycznego na miejsce zdarzenia. Podlega mu koordynujący medyczne działania ratunkowe.

Zorganizowanie punktu pomocy medycznej

(może to być pozostający na miejscu ambulans, namiot lub zaadoptowane pomieszczenie)

• pozwala na koncentrację dostępnych „sił i środków" tj. wykwalifikowanego personelu medycznego, leków i sprzętu

• ułatwia prowadzenie na miejscu zdarzenia zabiegów ratujących życie i stabilizację chorych przed transportem do szpitali

Koordynujący medyczne działania ratunkowe

(poziom wykonawczy)

• powiadamia centrum operacyjne o potrzebach,

• dowodzi zespołami ratownictwa medycznego,

• kieruje segregacją medyczną ofiar katastrofy,

• kieruje pracą punktu pomocy medycznej,

• kieruje ewakuacją poszkodowanych z miejsca zdarzenia.

• Segregacja medyczna

• Segregacja medyczna polega na podziale poszkodowanych na grupy wymagające jednakowego postępowania leczniczo - ewakuacyjnego

• Segregacja to proces ciągły, od miejsca nagłego zdarzenia poprzez transport aż do zakończenia leczenia.

GŁÓWNE ZASADY SEGREGACJI

1. ratowane życia ludzkiego jest ważniejsze niż ratowanie kończyn

2. głównymi zawożeniem życia jest bezdech i krwotok

3. bardziej zagrożone jest życie nieprzytomnego niż przytomnego

4. bardziej zagrożony jest pacjent, który nie może chodzić od chodzącego

5. człowiek z zatrzymaniem krążenia i oddechu jest pozbawiony szans na uratowane ze względu na dużą ilość czasu jaką trzeba mu poświęcić

Największe zagrożenia życia wynikają z:

A niedrożności dróg oddechowych - masz 3' - 4`

B niewydolności oddechowej - może zabić w ciągu kilkunastu minut

C niewydolności krążenia I wstrząsu - po godzinie szansa na przeżycie dramatycznie spada

D obniżenia progu świadomości - zagrożenie zapadaniem się języka i narastaniem ciasnoty śródczaszkowej

Są to z punktu widzenia wiedzy medycznej

PRIORYTETY

Zasady segregacji medycznej (triage)

• Pierwsza kolejność (zagrożenie ABCD) - wymagający natychmiastowych zabiegów ratujących życie i rozpoczęcia leczenia w szpitalu do 1 godziny

• Druga kolejność- wymagający leczenia szpitalnego, stabilni w miejscu zdarzenia

• Trzecia kolejność - wymagający zbadania i zaopatrzenia, ale nie wymagający hospitalizacji

• Zmarłych w wyniku katastrofy pozostawia się na miejscu.

• Zmarłych w trakcie leczenia gromadzi się w wyznaczonym miejscu.

• Kolejność I - kolor czerwony.

• Są to poszkodowani w stanach bezpośredniego zagrożenia życia, którzy wymagają natychmiastowego wykonania zabiegów ratujących życie i rozpoczęcia definitywnego leczenia szpitalnego w ciągu 1 godziny od zdarzenia.

• Wykonanie prostych zabiegów ratowniczych daje im duże szanse przeżycia.

• Pierwszy stopień pilności udzielania pomocy to przymus natychmiastowego leczenia

• Kolejność II - kolor żółty.

• Są to poszkodowani, którzy doznali poważnych obrażeń wymagających leczenia szpitalnego, ale bez perspektywy pogorszenia stanu ogólnego, jeśli leczenie i ewakuacja zastaną odroczone.

• Drugi stopień pilności udzielania pomocy to konieczność szybkiego leczenia, ale zwłoka do 24 godzin w jej rozpoczęciu nie rzutuje na rokowanie.

• Kolejność III - kolor zielony.

• Są to poszkodowani z niewielkimi obrażeniami, często niewymagający leczenia szpitalnego, którzy po zbadaniu i zaopatrzeniu będą mogli być leczeni ambulatoryjnie.

• Trzeci stopień pilności udzielania pomocy to możliwe leczenie z opóźnieniem.

System segregacji S.T.A.R.T.

Simple triage and rapid treatment

1. Czy może chodzić? Jeśli tak to 3 kolejność

2. Jeśli nie to czy oddycha? Jeśli nie to próba udrożnienia dróg oddechowych. Jeśli podejmie oddech to 1 kolejność. Jeśli nie podejmie oddechu to prawdopodobnie nie do uratowania. Jeśli oddycha sam to jak szybko? > 30/' i <10/' to 1 kolejność.

3. Jeśli oddycha normalnie to jaki jest nawrót włośniczkowy lub tętno obwodowe. Jeśli n.w. > 2„ lub brak tętna to 1 kolejność (zatamować krwotok zewnętrzny).

4. Jeśli nie chodzi, ale dobrze oddycha, ma dobre tętno na obwodzie/nawrót włośniczkowy to czy spełnia proste polecenia? Jeśli nie to 1 kolejność,

Pozostali nie chodzący to 2 kolejność.

• Segregacja medyczna dzieci

• U małego dziecka bardzo trudno jest ocenić pierwszy etap segregacji, jakim jest zdolność do samodzielnego chodzenia. Zbyt młody wiek lub trzymanie dziecka na ręku przez osobę dorosłą znacznie utrudnia ocenę tego elementu.

• Dziecko oddychające szybciej niż 40/minutę i niemowlę oddychające szybciej niż 60/minutę może mieć niewydolność oddechową.

• U dzieci najbardziej miarodajnym miejscem oceny nawrotu kapilarnego jest skóra na mostku lub czole.

• Przy ocenie stanu świadomości JumpSTART wykorzystuję skalę AVPU oceny świadomości, gdzie A - przytomny, V - reaguje na głos, P - reaguje na ból, U - bez

Segregacja w masowych zatruciach i skażeniach chemicznych

• (prowadzona przez personel w strojach ochronnych i maskach)

• Wymagający wspomagania lub sztucznego oddechu

• Nie poruszający się o własnych siłach, oddychający samodzielnie

• Chodzący i oddychający samodzielnie

• 4. Zmarli

KOLEJNOŚĆ

Poszkodowany wymagający wspomagania oddychania lub sztucznego oddechu;

II KOLEJNOŚĆ

Poszkodowani niezdolni do poruszania się o własnych siłach, ale oddychający samodzielnie

III KOLEJNOŚĆ

Osoby chodzące i oddychające samodzielnie, narażeni na skażenie; nie jest jednak błędem wstępne zakwalifikowanie i ich do drugiej kolejności co w praktyce oznacza przynajmniej obserwację szpitalną

ZMARLI

Segregacji w takich warunkach musi dokonywać zespół w ubraniach ochronnych

Zasady segregacji medycznej i rozmieszczania chorych w szpitalu

I kolejność: stan bezpośredniego zagrożenia życia

(A,B,C,D), wymagający natychmiastowej pomocy

SOR > blok operacyjny > OIT odpowiedniego profilu

II kolejność: wymagający leczenia szpitalnego w trybie

pilnym > odpowiednie oddziały szpitalne bez zatrzymywania w SOR

III kolejność: wymagający zbadania i zaopatrzenia bez hospitalizacji > wydzielone pomieszczenia szpitala gdzie mogą oczekiwać pod opieką pielęgniarki

BLS, ALS, AED

Podkreśla się wagę pojedynczych westchnięć (gasping) jako objawu zatrzymania krążenia

• Kluczowa interwencja to wysoka jakość uciśnięć klatki piersiowej

• Wczesne nieprzerwane wykonywanie uciśnięć klatki piersiowej

• Minimalizowanie przerw między uciskami

• Stosowanie urządzeń dających natychmiastową informację zwrotną - cel - poprawa jakości RKO

• Wczesne nieprzerwane uciskanie klp. - minimalizowanie przerw przed i po defibrylacji - 5 sekund

• Uciskanie klp. w trakcie ładowania defibrylatora

• Nie ma zmian dotyczących poziomu energii potrzebnej do defibrylacji

• Unikać stosowania żelu na rzecz elektrod przylepnych - jednorazowych

• Prewencja wewnątrzszpitalnego zatrzymania krążenia

• Nacisk na system obserwuj, reaguj

• Uwaga na niepokojące objawy NZK poza szpitalem

• Rezygnacja z zalecanego dotychczas czasu (2 min) RKO przed defibrylacją

• Wysokiej jakości uciśnięcia klp. - minimalizacja przerw

• Kontynuowanie uciśnięć klp. podczas ładowania defibrylatora - minimalizacja przerw (do 5 sekund)

• Nie podawać leków przez rurkę intubacyjną

• Dostęp dożylny i doszpikowy

• Adrenalinę podawać po wykonaniu trzeciej defibrylacji i podjęciu uciskania klp. - następnie co drugą pętle RKO (3-5 min)

• Amiodaron 300 mg podać też po trzeciej defibrylacji

• Atropiny nie stosować rutynowo w rytmach nie do defibrylacji, PEA, asystolia

• Zmniejszenie znaczenia uderzenia przedsercowego

• Zastosowanie trzech pod rząd defibrylacji podczas cewnikowania serca, wczesnego okresu pooperacyjnego w kardiochirurgii,w NZK u pacjenta zamonitorowanego z dostępnym przyłóżkowo defibrylatorem, którego jesteśmy świadkami

REAN. DZIECI

• Brak tętna w zatrzymaniu krążenia, mało wiarygodne - decyzja o RKO musi być podjęta w czasie krótszym niż 10 sekund

• Zaczynamy od 5 oddechów (częsta asfikcja)

• Stosunek uciśnięć do wentylacji

30:2 - rat. przedmedyczny, rat. med. działający pojedynczo

15:2 - rat. zawodowi, piel., lek., oraz dwóch ratowników

• AED powyżej 1 r. ż. są bezpieczne i skuteczne, rekomenduje się specjalne elektrody i oprogramowanie AED zmniejszające energię defibrylacji do 50 - 75 J. - dotyczy dzieci 1- 8 r. ż.

• Strategia pojedynczych wyładowań 4J/kg, minimalizowanie przerw w uciskach klp. - przerwa tylko na wyładowanie

• Można bezpiecznie używać rurek intubacyjnych z mankietami

• Rekomendowana kapnografia:

- położenie rurki dotchawiczej

- jakość RKO

- powrót ROSC

• Po ROSC miareczkowanie stężenia tlenu w mieszaninie oddechowej, ograniczyć ryzyko hiperoksemii

SCHEMAT REANIMACYJNY- ŚMIERC ODDECHOWA (dzieci) ORAZ ŚMIERC KRĄŻENIOWA

Zadławienie

Zadławienie u osób dorosłych przebiega pod postacią obturacji dróg oddechowych o charakterze całkowitym lub częściowym. Jest to nagła utrata drożności dróg oddechowych lub jej upośledzenie w wyniku aspiracji ciała obcego do górnych dróg oddechowych. Najczęstszym miejscem zatrzymania się ciała obcego jest krtań, będąca najwęższą częścią dróg oddechowych.

 

W obturacji, czyli ograniczeniu przepływu powietrza przez górne drogi oddechowe (jama ustna, gardło, krtań, tchawica) można obserwować objawy przypominające krztuszenie się pacjenta. Pacjent może mieć zachowany oddech, ale utrudniony, z widocznym wyraźnym wysiłkiem oddechowym lub jego całkowity brak. Bardzo często może pojawić się zaczerwienienie skóry twarzy, a przy znacznym stopniu niedotlenienia rozwinie się sinica. W przypadku obturacji częściowej ( nie-całkowitej ) będącej wynikiem zadławienia należy przede wszystkim zachęcać pacjenta do kaszlu. Za wszelką cenę należy unikać możliwości pogorszenia drożności dróg oddechowych, które mogłyby prowadzić do całkowitego zablokowania przepływu powietrza przez krtań i tchawicę. Pacjent próbując odkrztusić ciało obce znajdujące się w drogach oddechowych, będzie jednocześnie wykonywał bardzo duży wysiłek oddechowy, zwiększając swoje zapotrzebowanie tlenowe. Osoba udzielająca pomocy musi liczyć się z możliwością utraty przytomności przez pacjenta. Wówczas należy postępować zgodnie z zaleceniami opisanymi w poprzedniej części a także zachęcać pacjenta do kaszlu. (procedury Basic Life Support).

W przypadku niedrożności całkowitej, którą rozpoznajemy na podstawie obrazu pacjenta, postępowanie zmienia się diametralnie. Pacjent demonstruje objawy nagłego niedotlenienia oraz bardzo nasilonej duszności. Początkowo zaczerwieniona skóra twarzy przechodzi w kolor siny. Jednocześnie pacjent nie jest w stanie mówić oraz artykułować żadnych dźwięków. Próbuje przez odksztuszanie usunąć ciało obce z górnych dróg oddechowych, co z reguły kończy się niepowodzeniem. Podejmując udzielanie pierwszej pomocy, przede wszystkim nie należy ograniczać możliwości odkrztuszania przez pacjenta. Stając za plecami pacjenta, należy uprzedzić go o podejmowanych działaniach, tak aby zminimalizować poczucie niepewności i jego strach. Następnie należy pochylić pacejnta mocno do przodu, pochylając również jego głowę (tak, aby ujście dróg oddechowych znajdowało się poniżej wysokości krtani) i próbować usunąć ciało obce z górnych dróg oddechowych przez pięć silnych uderzeń w okolicę międzyłopatkową. Następnie należy pacjenta wyprostować i ocenić czy drożność dróg oddechowych, choćby w częściowym zakresie, powróciła. Jeżeli nie, należy stanąć za pacjentem podpierając się jedną nogą tak, aby w razie utraty przytomności przez pacjenta, móc amortyzować jego upadek, oburącz obejmując go na wysokości przepony oraz układając dłonie splecione w pięść na wysokości połowy dystansu między pępkiem, a zakończeniem mostka. Po uzyskaniu pewnego chwytu należy niezwłocznie wykonać manewr, określany nazwą manewru Heimlicha, czyli pochylenie pacjenta w głębokim skłonie do przodu, tak aby głowa i ujście górnych dróg oddechowych znajdowały się poniżej pępka i uciskanie nadbrzusza pacjenta pięciokrotnie, w celu zwiększenia tłoczni brzusznej, oraz ciśnienia w klatce piersiowej. Uzyskana w wyniku wzrostu ciśnienia tłoczni brzusznej siła wraz z siłą odruchu kaszlowego wygenerowanego w górnych drogach oddechowych przez pacjenta, zwiększa szansę usunięcia ciała obcego i przywrócenia choćby częściowej respiracji płuc. Manewru nie wolno wykonać u kobiety w ciąży.

Należy zwrócić uwagę na budowę ciała zarówno ratownika jak i pacjenta. W przypadku pacjenta o dużej muskulaturze lub silnie rozwiniętej tkance tłuszczowej, przy małej, drobnej budowie ciała ratownika, działania w trakcie wykonywania manewru Heimlicha mogą być nieskuteczne. Wówczas należy liczyć się z możliwością utraty przytomności przez pacjenta.

W sytuacji utraty przytomności, należy postępować zgodnie z procedurą BLS. Działanie to, choć w swojej kolejności jest identyczne z procedurą BLS, to jednak stawia sobie zupełnie inny cel. W pierwszym etapie należy przede wszystkim skontrolować oddech pacjenta. Zdarza się, że u pacjentów z całkowitą niedrożnością dróg oddechowych, spowodowaną ciałem obcym znajdującym się w krtani, po utracie przytomności oraz poziomizacji ciała, drożność dróg oddechowych powraca z uwagi na brak mimowolnego skurczu krtani, występującego u osoby przytomnej. Jeżeli osoba udzielająca pomocy stwierdza w dalszym ciągu brak oddechu, należy zgodnie z procedurą BLS niezwłocznie wezwać zespół ratownictwa medycznego. Będzie on konieczny do późniejszej procedury, jeżeli działania ratownicze na miejscu zdarzenia nie dadzą rezultatów.

Kolejnym krokiem udzielania pomocy jest niezwłoczne przejście do uciśnięć klatki piersiowej. Należy je wykonywać zgodnie z procedurą BLS, w cyklu 30 uciśnięć w centralnej części klatki piersiowej, na głębokość około czterech do pięciu centymetrów. Uciśnięcia te nie mają na celu, w pierwszym etapie podtrzymania krążenia, lecz zwiększenie ciśnienia w górnych drogach oddechowych, w celu usunięcia obecnego ciała obcego na wysokości krtani. Kolejnym etapem postępowania, zgodnie z procedurą BLS, są 2 wdechy. Wdechy te ratownik powinien wykonać bez względu na to, czy drożność dróg oddechowych powróciła, czy też nie. W przypadku braku drożności dróg oddechowych, po wykonaniu 30 uciśnięć, które mają za zadanie ewakuację ciała obcego z krtani do jamy ustnej, wykonanie 2 wdechów ratowniczych może ciało obce, które przeszło cieśń krtani, przesunąć w głąb dróg oddechowych. Takie działanie spowoduje wówczas najprawdopodobniej obturację tylko jednego oskrzela, blokując dopływ powietrza do jednego płuca. Drugie płuco pozostanie w dalszym ciągu drożne i umożliwi minimalną wymianę gazową, potrzebną do ratowania życia pacjenta. W późniejszych działaniach medycznych w obszarze bloku operacyjnego szpitalnego oddziału ratunkowego ciało obce zostanie usunięte poprzez wykonanie bronchoskopii lub interwencji chirurgicznej. Do tego czasu jednak pacjent powinien mieć zachowaną spontaniczną akcję oddechową, a także drożność dróg oddechowych w niezbędnym zakresie zakresie.

---