BUDOWA I FUNKCIE UKŁADU MOCZOWO - PŁCIOWEGO

Budowa

Układ moczowy zbudowany jest z nerek, moczowodów, pęcherza moczowego i cewki moczowej. Rozwój układu moczowego przedstawiono w tabeli 15.1.

Funkcja

1. Jednostką funkcjonalną nerek jest nefron, który tworzą następujące ele­menty:

1. kłębuszki nerkowe, w których woda i rozpuszczone w niej składniki zostają odfiltrowane z krwi;

2. cewki nerkowe, w których następuje reabsorpcja niezbędnych substancji (np. wody, białka, elektrolitów, glukozy i aminokwasów) z filtratu kłębuszkowego oraz usunięcie zbędnych produktów przemiany materii.

2. Funkcje nerek:

1. Regulacja wydzielania kwasów przez nerki w połączeniu ze związkami
   buforującymi. Kwasy w postaci (H¹) wydzielane są przez cewki nerkowe
   do filtratu kłębuszkowego (płyn przefiltrowany przez pętle naczyń w kłębuszkach nerkowych) i następnie buforowane w cewce przez fosforany i związki amonowe.

2. Regulacja wydzielania elektrolitów

• Sód. Większość przefiltrowanego chlorku sodu jest reabsorbowana przez nerki. Wraz z chlorkiem sodu, w celu utrzymania osmolarności, dochodzi do reabsorpcji wody. Pozostałe ilości wody i elektroli­tów wydalane są z moczem. Regulacja wydalania sodu zależy od aldosteronu, hormonu wydzielanego przez korę nadnerczy. Przy maleją­cym stężeniu aldosteronu, zmniejszeniu ulega wydzielanie sodu, gdyż fizjologicznym działaniem aldosteronu jest zwiększona reabsorpcja sodu.

• Potas. Zwiększone stężenia aldosteronu zwiększają wydzielanie po­tasu. Tendencja do retencji potasu w niewydolności nerek może stwo­rzyć sytuację bezpośredniego zagrożenia życia.

3. Regulacja wydzielania wody

• Osmolarność. Osmolamość odzwierciedla liczbę cząsteczek rozpu­szczonych w moczu, oznacza więc względny stopień rozcieńczenia lub zagęszczenia moczu. W miarę przepływu przez nefron osmolar­ność moczu może zmieniać się od 50 do 1200 mOsm/l, odzwierciedla­jąc zdolność nerek do rozcieńczania i zagęszczania moczu.

• Hormon antydiuretyczny. Wydzielanie wody i stopień zagęszczenia moczu w nefronie regulowane są przez zmienny stopień reabsorpcji wody w stosunku do wchłanianych elektrolitów. Hormonem regulującym reabsorpcję wody jest hormon antydiurelyczny (ADH) wydzielany przez tylny płat przysadki mózgowej.

4. Synteza i wydzielanie hormonów

• Renina uczestniczy w regulacji ciśnienia tętniczego.

• Erytropoetyna stymuluje produkcję krwinek czerwonych przez szpik kostny.

• Przemiana witaminy D w jej aktywną postać ma istotne znaczenie dla metabolizmu wapnia

3. Mocz tworzony początkowo w nefronie przechodzi następnie do miedniczek nerkowych, przez, moczowody do pęcherza moczowego, by przez cew­kę moczową zostać wydalony na zewnątrz.

Rozwój układu moczowego.

Wiek	Budowa i Funkcje
Okres płodowy	Rozwój nerek rozpoczyna się w pierwszych tygodniach ciąży i trwa do końca 1. roku życia
Wiek niemowlęcy (0-1 rok)	Struktury nerki są obecne od momentu urodzenia. Pęcherz moczowy położony jest w pobliżu ściany jamy brzusznej, a moczowody są relatywnie krótkie. Cewki nerkowe osiągają proporcje i kształt jak u osób dorosłych około 5. miesiąca życia. Niemowlęta nie są w stanie wydalać wody z taką efektywnością jak starsze dzieci i dorośli. Funkcja nerek jest w pełni dojrzała, więc nerki nie są w stanie poradzić sobie z nadmiarem spożytego białko. Również w okresie niemowlęcym zmniejszone jest wydalanie sodu a nerki gorzej się adaptują zarówno do niedoboru jak i nadmiaru sodu
Wiek wczesnoszkolny/przedszkolny (1-6 lat)	Do 3. roku życia pęcherz moczowy stopniowo przemieszcza się do miednicy mniejszej. Funkcja nerek jest dojrzała, a filtracja kłębuszkowa i absorpcja osiągają parametry wydajności osób dorosłych między 1. a 2 rokiem życia. Pod wpływem odpowiedniego obciążenia woda jest reabsorbowana a mocz zagęszczany do poziomu osób dorosłych
Wiek szkolny ( 6-12 lat)	Wzrasta, zwłaszcza u dziewcząt, pojemność pęcherza moczowego Wielkość nerek ulega podwojeniu, aby zabezpieczyć w okresie miedzy 5. a 10. rokiem życia zapotrzebowanie no zwiększone procesy metaboliczne. Ciężar właściwy moczu i pozostałe elementy badania ogólnego moczu są podobne jak u dorosłych. U dzieci w wieku szkolnym obserwuje się niewielką albuminurię.
Okres dojrzewania (12 -21 lat)	Funkcja nerek jest taka jak u osób dorosłych. Zwiększa się pojemność pęcherza moczowego i nastolatki wydalają zwykle 1500 ml moczu dziennie

1. Badanie kliniczne

1. Wywiad chorobowy

1. Opis objawów choroby powinien zawierać ich początek, czas trwania,
   umiejscowienie i czynniki wywołujące. Do głównych objawów chorobowych można zaliczyć:

• noworodki: trudności w karmieniu, upośledzony rozwój, częste od­dawanie moczu, plącz podczas oddawania moczu, odwodnienie, drgawki i gorączkę;

• niemowlęta: utrzymujące się objawy noworodkowe, zapalenie pie­luszkowe skóry, brzydki zapach moczu, naprężanie się przy oddawa­niu moczu;

• starsze dzieci: utrata apetytu, wymioty, nadmierne pragnienie, mo­czenie nocne, nietrzymanie moczu, potrzeba nagiego oddania mo­czu, dolegliwości dyzuryczne [utrudnione i bolesne oddawanie mo­czu], krwisty kolor moczu, brzydki zapach mo­czu, osłabienie, gorączka, bóle okolicy nerek, bóle brzucha i bóle okolicy krzyżowo-lędźwiowcj.

2. Uzyskaj informacje o prenatalnych, osobniczych i rodzinnych czynnikach ryzyka chorób układu moczowo-płciowego:

• czynniki prenatalne: młodszy lub starszy wiek matki, wielorództwo;

• czynniki osobnicze: nawracające, bezgorączkowe infekcje dróg moczo­wych, cewnik w pęcherzu moczowym, niedokończony trening toaletowy dziecka, zatrzymanie moczu, zaparcia, cukrzyca, immunosupresja, zwię­kszona aktywność seksualna i nawracające infekcje paciorkowcowe;

• czynniki rodzinne: wrodzone lub nabyte wady nerek, nadciśnienie tętnicze i inne problemy związane z dysfunkcją nerek.

2.Badanie fizykalne

a. Objawy życiowe

• Dokonaj pomiaru i umieść na siatce cenlylowej wzrost i masę ciała w celu wykrycia opóźnienia rozwoju fizycznego.

• Kontroluj temperaturę w celu wykrycia gorączki.

• Kontroluj wartości ciśnienia tętniczego w celu wykrycia nadciśnie­nia tętniczego lub hipotensji.

• Monitoruj częstość oddechów oceniając zaburzenia oddechowe i głębokość oddechów.

b. Oglądanie. Można stwierdzić obecność wielu różnorodnych objawów.

• Oceń objawy zastoju krwi w krążeniu włączając w to obecność sinicy obwodowej, zwolniony czas napełnianiu krążenia włośniczkowego bladość i obrzęki obwodowe.

• Oceń powiększenie obwodu brzucha.

• Oceń obecność wczesnych objawów encefalopatii mocznicowej włączając w to apatię, trudności w koncentracji i splątanie.

• Oceń obecność objawów sugerujących zaburzenia rozwoju jak spodziectwo, wierzchniactwo, nieprawidłowości budowy i funkcji uchu (ucho i nerki wykształcają się w tym samym okresie życia płodowego), obecność zmarszczki nakątnej, haczykowatego kształtu, nosa i małych policzków.

c. Badanie palpacyjne. Można stwierdzić obecność wielu różnorodnych objawów.

- Zbadaj nerki pod kątem ich powiększenia i bolesności.

- Oceń pulsacyjnie powiększenie pęcherza moczowego.

3. Badania laboratoryjne i testy diagnostyczne

a. Badanie ogólne moczu jest najwartościowszym badaniem pomagającym ocenić funkcję nerek.

b. Posiew moczu z antybiogramem pozwala ocenić obecność w moczu patogennych bakterii. Określ gatunek patogenu, jego ilość w mililitrze moczu oraz skuteczność różnych antybiotyków w hamowaniu namnażania bakterii.

c. Azot mocznikowy krwi (BUN) jest głównym wyznacznikiem filtracji kłębuszkowej w nerkach; upośledzona funkcja nerek oraz zwiększony katabolizm białek są przyczynami zwiększonych wartości BUN

d. Kreatynina jest produktem ubocznym przemiany materii. Jak długo masa mięśniowa pozostaje stała, stężenie kreatyniny nie ulega zmianie. choroby nerek zmniejszające wydzielanie kreatyniny są przyczyną wzrostu jej stężenia. Kreatynina jest bardziej czułym, w porównaniu z BUN, markerem ostrej niewydolności nerek.

e.Ultrasonografia to metoda nieinwazyjnego obrazowaniu układu moczowego z zastosowaniem ultradźwięków.

f. Cystouretrografia mikcyjna opiera się na seryjnych zdjęciach radiologicznych pęcherza moczowego i cewki po dopęcherzowym podaniu jodowych środków kontrastujących.

g. Tomografia komputerowa to metoda radiologiczna, w której dzięki za stosowaniu techniki cyfrowej uzyskuje się poprzeczne i podłużne przekroje nerek w celu oceny ich budowy. Jodowe środki kontrastowe mogą uwydatnić badane szczegóły.

h. Urografia to metoda radiologiczna, w której po dożylnym podaniu śro­dka kontrastującego uzyskuje się obrazy nerek i moczowodów tworzo­ne przez przepływający kontrast.

i. Cystoskopia to metoda, w której z użyciem sztywnego lub giętkiego, opartego na technice fiberoskopowej cystoskopu można bezpośrednio obejrzeć drogi moczowe.

j. Biopsja nerki to metoda, w której przy nakłuciu igłą uzyskuje się frag­ment tkanki nerkowej do badaniu histologicznego. Pozwala zróżnico­wać przyczyny zespołu nerczycowego.

k. Scyntygrafia nerki to metoda, w której po podaniu radioizotopu można w seryjnych scyntygrafach ocenić budowę i funkcję nerek. Kwas dimerkaptobursztynowy jest użyteczny w ocenie miąższu nerki i uszkodzeń kory nerek. Kwas dietylenotriaminopentaoctowy jest stosowanydo oceny funkcji nerek.

l. Badanie urodynamiczne jest serią testów oceniających funkcję i uner­wienie pęcherza moczowego i cewki moczowej

2. Diagnozy

1. Ryzyko wystąpienia zaburzeń temperatury.

2. Osłabienie.

3. Przewodnienie.

4. Opóźniony wzrost i rozwój.

5. Hipertermia.

6. Całkowite nietrzymanie moczu.

7. Ryzyko infekcji.

1. Niezbilansowany stan odżywienia: poniżej dobowego zapotrzebowaniu kalorycznego.

8. Ostry lub przewlekły ból.

10. Ryzyko uszkodzenia skóry.

11. Zaburzone wydalanie moczu.

12. Zatrzymanie moczu.

13. Nieprawidłowy przepływ krwi przez nerki.

14. Lęk.

3. Planowanie i wyznaczanie celów postępowania

1. Zachowany bilans płynów u dziecku: ilość przyjmowanych płynów będzie zbliżona do ilości płynów wydalanych. Należy wcześnie rozpoznać niepra­widłowe ilości wydalanego moczu, dziecko wydala 0,5-2 ml/kg/godz. mo­czu.

2. U dziecka nie stwierdza się objawów retencji płynów lub objawy te są wcze­śnie rozpoznawane i leczone.

3. U dziecka osiąga się i utrzymuje prawidłowy stan odżywienia.

4. U dziecka nie rozwinie się infekcja.

5. U dziecka nie stwierdza się odchyleń od norm rozwojowych.

4. Metody osiągania celów postępowania

1. Zapobiegaj zaburzeniom wydalania moczu.

a. Monitoruj i notuj ilości przyjmowanych płynów zarówno doustnych, jak i dożylnych oraz ilości płynów wydalanych.

b. Codziennie dokonuj pomiarów masy ciała.

c. Zachęcaj dziecko do przyjmowania płynów (aż do 1 l/dobę u starszych dzieci), w celu zmniejszenia stężeń i ułatwionego wydalania endotoksyn. Najlepszym płynem jest woda, ale dziecko może preferować spożywanie soków, zupy, mleka, płynów opartych na roztworach żelatynowych czy też płynów zmrożonych do postaci lodów. Należy ograniczyć czekoladę i napoje zawierające kofeinę ponieważ podrażniają one pęcherz
moczowy. Nic potwierdziły się korzyści ze spożywania soku żurawinowego, choć można zachęcać do jego wypijania.

d. Kontroluj objawy odwodnienia: zmniejszone napięcie skóry, suchość śluzówek, zapadnięte ciemiączko, zmniejszone wydalanie moczu oraz osłabiona perfuzja tkanek.

2. Zapobieganie przewodnieniu.

a. Monitoruj ilość przejmowanych i wydalanych płynów, codziennie dokonuj pomiarów masy ciała.

b. Dokonuj pomiarów ciśnienia tętniczego, nadciśnienie tętnicze może być skutkiem przewodnienia.

c. Oceń funkcję układu oddechowego: tachypnoe, wciąganie międzyżebrzy, trzeszczenia. U dzieci z przewodnieniem może rozwinąć się obrzęk płuc.

d. Zgodnie z zaleceniami ogranicz ilość przyjmowanych płynów.

e. Stosuj dietę niskosodową jeżeli zostanie zlecona.

3. Sprzyjaj prawidłowemu odżywieniu.

a. Kontroluj codziennie masę ciała oraz spożywane pokarmy.

b. Pozwól rodzicom przynosić posiłki z domu, jeżeli są zgodne z zaleceniami lekarskimi

c. Proponuj małe, częste posiłki preferowane przez dzieci, podawane w miłej atmosferze.

d. Skonsultuj się z dietetykiem.

4. Zapobieganie infekcjom.

a. Stosuj właściwe techniki mycia rąk i zapoznaj dziecko oraz rodziców
z tymi technikami.

b. Poinstruuj rodzinę o konieczności unikania przez dziecko kontaktów z osobami z infekcjami górnych dróg oddechowych i innymi chorobami zakaźnymi.

c. Zapewnij właściwe żywienie i okresy odpoczynku.

d. Monitoruj u dziecka objawy infekcji.

e. W celach prewencji infekcji stosuj odpowiednią technikę cewnikowaniu i zmian opatrunków. |

f. Przedstaw rodzinie dziecka sposoby prewencji infekcji dróg moczowych (patrz Edukacja terapeutyczna 15.1).

5. Sprzyjaj prawidłowemu rozwojowi i wzrostowi dziecka.

a. Niemowlęta. Po badaniach diagnostycznych niemowlęta potrzebują uspokojenia i akceptacji przez członków rodziny w celach rozwoju pozytywnego obrazu ciała.

b. Dzieci w okresie wczesnodziecięcym. Dla dzieci w tym wieku unieruchomienie może być zjawiskiem frustrującym, hamującym uzyskanie samodzielności. Użyteczna może okaz się współpraca dziecka w sprawowanej nad nim opiece.

c. Okres przedszkolny. Dziecko uzyskuje świadomość własnego ciała, a naturalne zainteresowanie dziecka w tym względzie może być stymulowane badaniem fizykalnym. Fantazje dziecka mogą wywołać strach przed najprostszymi zabiegami; lęk przed kastracją jest w tym wieku bardzo wyraźny i może zostać wzmożony przez zabiegi na drogach moczowo-płciowych.

d. Okres szkolny. Odmienny wygląd od rówieśników, jak również ograni­czenia dietetyczne, zajęć sportowych oraz innych form aktywności mogą być u dziecka przyczyną lęku.

e. Okres dojrzewania. Z towarzyszącej temu okresowi potrzeby niezależ­ności przy równoczesnych ograniczeniach chorobowych i terapeutycz­nych u dzieci może tworzyć się uczucie niezadowolenia i buntu. Niepo­kój wywołany diagnozą, zabiegami na drogach moczowo-plciowych, le­czeniem może objąć takie sfery psychiki dziecka, jak obraz własnego ciała i seksualność.

Prewencja infekcji dróg moczowych -edukacja terapeutyczna

• Zapewnij prawidłową higienę okolicy krocza ( np. przemywanie krocza u dziewczynek od cewki moczowej w kierunku odbytu)

• Unikaj podrażnień, kąpieli bąbelkowych, cia­snych ubrań

• Używaj bielizny bawełnianej zamiast sztuczniej, jak np. nylonowej

• Zapewnij odpowiednią podaż płynów

• Dbaj o regularne oddawanie moczu, całkowicie opróżniając pęcherz moczowy

• Utrzymuj kwaśny odczyn moczu przyjmując płyny zakwaszające, jak np. sok żurawinowy

• Podkreśl znaczenie oddania moczu przed i po stosunku płciowym (dla nastolatków aktyw­nych seksualnie)

• Dla miesiączkujących dziewcząt - zmiana podpasek co 4 godziny, w celu redukcji wzro­stu bakterii w pobliżu cewki moczowej

5. Ocena wyników postępowania

1. U dziecka stwierdza się prawidłową ilość wydalanego moczu.

2. Nic występują objawy przewodnienia.

3. Dziecko osiąga i utrzymuje wagę sprzed zachorowania.

4. Nic obserwuje się u dziecka objawów infekcji (tj. utrzymuje się prawidłowa temperatura ciała, prawidłowe wyniki badań laboratoryjnych, nie wystę­pują inne kliniczne objawy infekcji).

5. Rozwój dziecka przebiega zgodnie z tabelą norm.

ZAKAŻENIE UKŁADU MOCZOWO - PŁCIOWEGO

1. Opis

1. Skażenie układu moczowego to stan zapalny tego układu który może dotyczyć cewki moczowej (urethritis), pęcherza moczowego (cystitis), moczowodów (ureteritis) lub nerek (pyelonephritis)spowodowany zwykle patogennymi bakteriami.

2. Szczyt zapadalności przypada między 2. a 6. rokiem życia, z zauważalnym wzrostem częstości zachorowań u nastolatków aktywnych seksualnie

3. Ryzyko zakażenia układu moczowego jest 10-30 razy większe u dziewczynek w porównaniu z chłopcami (z wyjątkiem okresu noworodkowego). Spowodowane jest to krótszą cewką moczową u dziewcząt, u więc krótszą dla patogenów drogą do pokonania.

4. Częstość nawrotów u noworodków oceniana jest na 25%, u starszych dzieci 30%.

2. Etiologia

1. Gram-ujemna bakteria Escherichia coli jest w 80% przyczyną zakażeń układu moczowego, w pozostałych 20% jako przyczyny wymienia się bakterie Proteus, Pseudomonas, Klebsiella, Haemophilus, koagulazoujemny Staphylo coccus i Staphylococcus aureus.

2. U noworodków do zakażeń układu moczowego może dojść drogą krwiopochodną.

3. U starszych dzieci dochodzi do zakażenia drogą wstępującą, poczynając od cewki moczowej, co jest przyczyną zwiększonej częstości zakażeń u dziewcząt. Do czynników sprzyjających zakażeniu można zaliczyć:

-utrudnienie w odpływie moczu (pojedynczy najważniejszy czynnik strony organizmu gospodarza);

-refluks pęcherzowo-moczowodowy;

-zmniejszoną ilość przyjmowanych płynów_>

-nieprawidłową higienę okolicy krocza;

-zaparcie;

-ciążę;

-brak obrzezania;

-cewnik w pęcherzu moczowym

-leki przeciwbakteryjne prowadzące do zaburzeń prawidłowej flory bakteryjnej okolicy okołocewkowej

-ciasne ubrania lub pieluchy;

-miejscowe stany zapalne (np. zapalenie pochwy), co zwiększa ryzyko in­iekcji wstępującej;

- stosunki płciowe, nieprawidłowe stosowanie przez kobiety mechanicz­nych środków antykoncepcyjnych;

-kąpiele bąbelkowe.

3. Patofizjologia

1. W niepowiklanym zakażeniu dróg moczowych zakażenie ogranicza się do ich dolnego odcinka. Nawracające zakażenie pęcherza moczowego może wywoływać niewydolność zastawki pęcherzowo-moczowodowej i prowa­dzić do refluksu pęcherzowo-moczowodowego. Stwarza to możliwość prze­dostania się patogenów do wyższych pięter układu moczowego. ,

2. Odmiedniczkowe zapalenie nerek jest wynikiem wstępującej z dolnych dróg moczowych infekcji. Może to wywołać ostre i przewlekłe zmiany zapa­lne w miedniczce nerkowej i miąższu nerki z towarzyszącym bliznowace­niem i ubytkiem tkanki nerek.

3. Nawracająca lub przewlekła infekcja powoduje zwłóknienie w zakresie ne­rek, ze zmniejszeniem ich rozmiarów.

4. Ocena wyników badania

Zakażenia układu moczowego są zróżnicowane w zależności od wieku i umiejs­cowieniu iniekcji. Około 40% zakażeń układu moczowego jest bezobjawowych.

1. Objawy kliniczne

a. U dziecku w okresie niemowlęcym obserwuje się drażliwość, niepokój ruchowy, gorączkę, hipotermię, żółtaczkę, utratę masy ciała, opóźnienie rozwoju, wymioty, biegunkę, pieluszkowe zapalenie skóry, zaburzenia w sile strumienia oddawanego moczu.

b. U starszych dzieci objawy infekcji zależą od lokalizacji.

• Brzydki zapach moczu, krwiomocz (możliwy), dyzuria, zwiększona częstość oddawania moczu, potrzeba nagłego oddania moczu, bóle brzucha spotykane są w zakażeniach dolnego odcinka dróg moczo­wych.

• Gorączka, bolesność kąta żebrowo-kręgowego, dreszcze, bóle okolicy lędźwiowej występują w ostrym odmiedniczkowym zapaleniu nerek.

2. Badania laboratoryjne i testy diagnostyczne

a. W badaniu ogólnym moczu stwierdza się krwiomocz, białkomocz, ropomocz. Mocz może mieć brzydki zapach, nieklarowny wygląd z obecnością pasm śluzu.

b. Posiew moczu poprzez wykrycie czynnika infekcyjnego (bakterii) potwierdza rozpoznanie zakażenia układu moczowego. W celu pobrania moczu u niemowląt i małych dzieci wykonywane są często nakłucia nadłonowe lub cewnikowanie pęcherza moczowego. Niezbędne są po-siewy kontrolne, u wiele dzieci wymaga dodatkowych badań w celu wykluczenia wad w budowie układu moczowego.

c. Do określenia miejsca infekcji dróg moczowych można użyć technik cewnikowania moczowodów, płukania pęcherza moczowego, rentografii radioizotopowej.

d. W celu wykluczenia wad w budowie układu moczowego po przebytej infekcji można wykonać badanie ultrasonograficzne nerek, urografię, cystouretrografię mikcyjną, obrazowanie nerek z użyciem kwasu dwumerkaptobursztynowego. U wszystkich dzieci poniżej 5. roku życia, w celu wykluczenia wad sprzyjających infekcjom, jak np. odpływ pęcherzowo-moczowodowy, należy wykonać badanie ultrasonograficzne nerek, cystourctrografię mikcyjną, a gdy jest to niezbędne - urografię

E. Postępowanie pielęgniarskie

1. Oceń stan układu moczowego.

a. Oceń kolor i zapach moczu. ..

b. Odnotuj zgłaszane objawy w badaniu podmiotowym i przedmiotowym częstość oddawania moczu, pieczenie przy oddawaniu moczu, mimowolne oddanie moczu, zatrzymanie moczu, bóle okolicy lędźwiowej.

2. Podaj przepisane antybiotyki

3. Zapobiegaj infekcjom

4. Zadbaj o komfort dziecka.

-Zapewnij odpowiedni odpoczynek.

-Podaj, gdy jest zlecony, lek przeciwbólowy lub przeciwgorączkowe

-Zachęcaj do przyjmowania płynów w celu zmniejszenia gorączki i rozcieńczenia moczu.

-Kąpiele w wannie, nasiadówki, przemywanie okolicy krocza mogą zmniejszyć objawy dyzuryczne.

5. Propaguj edukację dzieci i rodzin.

Leczenie farmakologiczne - Antybiotyki stosowane w zakażeniach dróg moczowych

Lek przeciwbakteryjny: Penicylina, Sulfonamidy [włączając w toKatrymoksazol (Bnctrini, Soptral)], Cofalosporyny, Nitrafurantoina, (Macrodnntin)

Wskazania: Wrażliwo na antybiotyki ba­kterio Gram--ujomne i Gram-dodatnie

Wybrane elementy postępowania dla:

Wszystkich leków:

• Oceń u dziecka możliwość alergii no leki i funkcję nerek

• Pobierz posiew moczu przed rozpoczęciem antybiolykoteropii

• Zwiększ ilość przyjmowanych płynów

• Monitoruj i powiadom lekarza o objawach ubocz­nych: dyspepsji, biegunce, objawach nadkażenia, wysypce, nieprawidłowych krwawieniach lub wy­twarzaniu się siniaków, trudnościach w oddychaniu

Zaloconia dla poszczególnych grup leków

• Doustne postacie cefalosporyn, sulfonamidów i nitrofurontoiny, w celu ograniczenia objawów ze stro­ny przewodu pokarmowego, podawaj z posiłkami

• Stosuj filtry przeciwsłoneczne i odpowiednie ubiory ochronne w czasie przyjmowania przez dziecko sul­fonamidów

ZESPÓŁ NERCZYCOWY

1. Opis:

1. Zespól nerczycowy charakteryzuje współwystępowanie następujących za­burzeń: białkomoczu, hipoalbuminemii, hiperlipidemii, osłabionej odpor­ności i obrzęków; w 95% przypadków ma charakter idiopatyczny.

2. Rokowanie dla najczęstszej postaci zespołu nerczycowego - submikroskopowego kłębuszkowego zapalenia nerek jest dobre. Zwykle postać ta odpo­wiada na leczenie steroidami.

3. Submikroskopowe (minimalne) kłębuszkowe zapalenie nerek jako przyczyna zespołu nerczycowego odpowiada za 80% przypadków zespołu ner­czycowego u dzieci między 2. a 6. rokiem życia i częściej występuje u chłopców niż u dziewczynek.

2. Etiologia

1. Zespól nerczycowy na tle zmian minimalnych ma charakter idiopatycz­ny. Jego rozwój zwykle poprzedza o 4-8 dni infekcja, najczęściej wirusowa, górnych dróg oddechowych. Nic jest to jednak przyczyna, ale czynnik wy­zwalający zespól nerczycowy.

2. Wtórny zespól nerczycowy spowodowany jest uszkodzeniem kłębuszków przez znane choroby (np. toczeń trzewny układowy, cukrzycę lub niedo­krwistość sierpowatokrwinkową).

3. Wrodzony zespól nerczycowy (typ fiński) jest wywołany genem dziedziczonym autosomalnie recesywnie. Ten typ schorzenia nie odpowiada terapie i dziecko zwykle umiera w 1. lub 2. roku życia.

C. Patofizjologia

1. Patofizjologia zespołu nerczycowego na tle submikroskopowego kłębuszkowego zapalenia nerek nie jest, jasna, ale obserwuje się zwiększoną przepuszczalność białka przekraczającą 2 g/dobę. Białka przechodzą przez błonę kłębuszków nerkowych, czego efektem jest obecność białka, a w szczególności albumin w moczu.

2. Utrata albumin zmniejsza ich stężenie w osoczu i obniża związane z tym ciśnienie onkotyczne, co ostatecznie powoduje zwiększony przepływ płynu z naczyń do przestrzeni śródmiąższowej. Spadek ilości płynu w naczyniach stymuluje wydzielanie hormonu antydiuretycznego w celu reabsorpcjii wody.

D. Ocena wyników badania

1. Objawy kliniczne

a. Utrata apetytu.

b. Osłabienie.

c. Bladość.

d. Biegunka. ,

e. Bóle brzucha.

f. Zmniejszona ilość wydalanego moczu. Mocz może mieć charakter pie­nisty.

g. Obrzęki okołooczodołowe (zwykle pierwszy objaw), stóp, podudzi a następnie obrzęki uogólnione (anasarca), wzrost masy ciała, wodobrzusze płyn w opłucnej. Mogą występować obrzęki warg sromowych i moszny.W przypadku znaczących obrzęków dziecko może wyglądać blado i mieć duszności.

h. Błyszcząca skóra z widocznymi żyłami.

i. Prawidłowe lub nieznacznie obniżone ciśnienie tętnicze.

j. Zwiększona skłonność do infekcji, w szczególności zapalenia płuc, zapalenia otrzewnej, zapalenia tkanki podskórnej i posocznicy; dziecko jest podatne na infekcje ze względu na straty immunoglobulin z moczem.

2. Badania laboratoryjne i testy diagnostyczne

a. W badaniu ogólnym moczu stwierdził się znaczny białkomocz, obecność
wałeczków szklistych, niewielką ilość erytrocytów i wysoki ciężar właściwy moczu.

b. Stężenie białka w surowicy krwi, a zwłaszcza albumin, jest znacznie obniżone.

c. Stężenie cholesterolu całkowitego może osiągnąć wartości tak wysokie jak 400-1500 mg/dl.

d. Stężenie hemoglobiny i hematokryt pozostają prawidłowe lub zwiększone

e. Wzrasta liczba płytek krwi (już do wartości 500 000-1 000 000/mm^J).

f. Występuje niskie stężenie sodu (130-135 mmol/l).

g. W celu określeniu typu uszkodzenia kłębków w zespole nerczycowym oraz rodzaju reakcji nu zastosowane leczenie można wykonać biopsję nerki.

Postępowanie pielęgniarskie

1. Oceń stan nawodnienia monitorując narastające obrzęki, dokonując po­miarów obwodu brzucha, masy ciała, przyjmowanych i wydalanych płynów, ciśnienia tętniczego i częstości tętna. Zbadaj gęstość względną moczu [czyli ciężar właściwy moczu, gęstość względna moczu zmniejsza się po dociążeniu płynami a zwiększa przy odwodnieniu lub diecie suchej; utrzymująca się mala gęstość moczu - podejrzenie niedomogi nerek - przyp. red. nauk.] i za­wartość w nim białka.

2. Zapobiegaj infekcjom i sprawdzaj obecność ich wczesnych obja­wów (patrz sekcja II.D.4).

3. Podaj zlecone leki.

a. Kortykosteroidy mogą mieć zastosowanie u dzieci bez krwinkomoczu. Lek jest podawany aż do momentu, w którym w moczu przez 10-14 dni nie będzie stwierdzany białkomocz.

b. W celu zmniejszenia częstości nawrotów i uzyskania długotrwałej remisji choroby do leczenia można dodać doustny lek alkilujący.

c. U dziecka ze znacznymi obrzękami utrudniającymi oddychanie lubu dziecka z hipotensją, hiponatremią albo pęknięciami skóry można stosować skojarzoną terapię diuretykiem pętlowym z metolazonem.

4. Dbaj o ciągłość skóry, sprawdzając miejsca obrzęków pod kątem samoist­nych pęknięć skóry, zapewniając częstą zmianę pozycji dziecka, stosując su­spensoria dla chłopców i zapewniając właściwą pielęgnację skóry.

5. Zapewnij właściwą dietę.

a. Zapewnij dietę bogatobialkową, wysokokaloryczną, bez dodatkowej ilości soli.

b. U dzieci ze znacznymi obrzękami wskazane jest ograniczenie ilości przyjmowanych płynów.

6. Oszczędzaj energię dziecka wymuszając okresy odpoczynku w łóżku i za­chęcając do spokojnych form aktywności.

7. Wspomagaj dziecko w kształtowaniu obrazu własnej osoby dostarczając pozytywnych wrażeń, podkreślając jego mocne strony, zachęcając do konta­któw społecznych i rozwoju zainteresowań.

8. Wspieraj rodzinę odpowiadając na pytania dotyczące rozpoznania, badań diagnostycznych i leczenia.

9. Zapewnij edukację terapeutyczną rodzinie i dziecku.

a. Przedstaw listę objawów, o których należy powiadomić zespól terapeutyczny świadczących o nawrocie choroby.

b. Przedstaw sposób pomiaru stężeń albumin w moczu.

c. Przedyskutuj schemat leczenia (dawkowanie, sposoby podawaniu leków, działania uboczne).

d. Przedstaw zalecenia dietetyczne.

e. Przedstaw zasady profilaktyki infekcji.

f. Przedstaw zasady pielęgnacji skóry chroniące przed jej pęknięciami poprzez częste zmiany pozycji ciała, codzienne kąpiele, emulsje do suchej skóry, elewację na poduszkach obrzękniętych kończyn, tolerowaną przez dziecko aktywność fizyczną pobudzającą krążenie krwi

g. Wytłumacz, że wstępne szczepienie żywymi szczepionkami może spowodować
nawrót choroby. Szczepienie żywymi szczepionkami należy wstrzymać aż do wieku szkolnego.

h. Wytłumacz, że hospitalizacja jest wskazana przy pierwszym zachorowaniu a następnie w sytuacjach szczególnych, jak np. obecności przesięku do opłucnej.

OSTRE KŁĘBUZKOWE ZAPALENIE NEREK

A. Opis

1. Wiele jednostek chorobowych to choroby układowe, manifestują się początkowo w postaci ostrego kłębuszkowego zapalenia nerek. W 95% przypadków dochodzi do wyzdrowienia.

2. Ostre popaciorkowcowe kłębuszkowe zapalenie nerek jest najczęstszą po­stacią ostrego kłębuszkowego zapalenia nerek. Do zachorowania dochodzi w każdym wieku, jednak najczęściej obserwuje się je w wieku szkolnym, ze szczytem zachorowań między 6. a 7. rokiem życia, częściej u chłopców niż u dziewczynek (2:1).

B. Etiologia

1. Ostre popaciorkowcowe kłębuszkowe zapalenie nerek jest chorobą komple­ksów immunologicznych, związaną z nieprawidłową aktywacją układu immunologicznego, wtórną, jak uważano w przeszłości, do infekcji popaciorkowcowej. Obecnie postuluje się również udział innych drobnoustrojów, jak pneumokoki i wirusy.

2. Większość infekcji paciorkowcowych nie wywołuje ostrego kłębuszkowego zapalenia nerek. Objawy popaciorkowcowego ostrego kłębuszkowego za­palenia nerek występują po 10-14 dniach od momentu infekcji, najczęściej skóry (impetigo) lub górnych dróg oddechowych.

3. Patofizjologia

1. Wytworzone przeciwciała łączą się z antygenami pozostałymi w kłębuszkach nerkowych, co skutkuje wytworzeniem kompleksów immunologienych, uszkodzeniem tkanki, spadkiem filtracji kłębuszkowej, spadkiem wydalania sodu i wody. Następstwem może być nadciśnienie tętnicze i nie­wydolność serca.

2. Do głównych powikłań zalicza się encefalopatię nadciśnieniową, ostrą nie­wydolność serca i ostrą niewydolność nerek.

4. Ocena wyników badania

1. Wywiad chorobowy. Infekcja 10-14 dni przed początkiem objawów choro­by

2. Objawy kliniczne

1. Drażliwość, zmęczenie, apatia.

2. Utrata apetytu.

3. Bladość.

4. Nadciśnienie tętnicze.

5. Obrzęki okolooczodolowc i uogólnione, wzrost masy ciała i zaburzenia elektrolitowe.

6. Oliguria i krwiomocz (mocz jest mętny i ma kolor brązowy, jak coca-co­la lub herbata).

7. Tkliwość okolicy lędźwiowej.

3. Badania laboratoryjne i testy diagnostyczne

a. W badaniu ogólnym moczu stwierdza się obecność erytrocytów, wałeczków z krwinek czerwonych i białkomocz. Wzrost diurezy wskazuje na początek zdrowienia. Dziecko zdrowieje zwykle w okresie 2 tygodni.

b. W badaniach biochemicznych obserwuje się wzrost stężenia mocznika i kreatyniny

c. Obserwuje się podwyższony odczyn opadania krwinek czerwonych i jeżeli dziecko przebyło infekcję paciorkowcową - zwiększone miano przeciwciał antystreplolizynowych-O.

5. Postępowanie pielęgniarskie

1. Oceń stan nawodnienia organizmu monitorując ilość przyjętych i wydalo­nych płynów, masę ciała oraz obecność obrzęków.

2. Wcześnie wykrywaj powikłania ściśle monitorując wartości ciśnienia tęt­niczego i częstość oddechów.

3. Podaj zlecone leki.

a. W ciężkich postaciach choroby może być wskazane podanie leków hipotensyjnych: blokerów kanału wapniowego, beta-blokerów i inhibitorów enzymu konwertującego angiolensynę.

b. W leczeniu drgawek w przebiegu encefalopatii nadciśnieniowej wskazane jest podanie leków przeciwpadaczkowych.

c. W przypadku utrzymujących się objawów infekcji paciorkowcowej można podać dziecku antybiotyki

4. Zapewnij w okresie choroby właściwą dietę (patrz sekcja II.D.3).

a. Jeżeli nic jest to przeciwwskazane zapewnij dietę bogatokaloryczną ograniczającą katabolizm własnego białka [dieta powinna zawierać ok. 70 kcal/kg m.c./dobę; zalecana ilość energii powinna pochodzić podaży węglowodanów i tłuszczów. Ogranicz, gdy
zostało to zlecone, ilości przyjmowanych płynów, sodu i potasu.

b. Ograniczenia dietetyczne zależą od stadium i ciężkości choroby. Zwykle pozwala się na kontynuowanie normalnej diety, ale z ograniczeniami sodu (bez dosalaniu pokarmów). Ograniczenia w spożywaniu sodu wskazane w przypadku rozwoju obrzęków i nadciśnienia tętniczego, natomiast ograniczenia w spożyciu potasu w sytuacji zmniejszonej ilość wydalanego moczu (oliguria). ¹

5. Stymuluj dziecko zapewniając spokojną aktywność ruchową.

5. Skieruj dziecko i rodzinę do pielęgniarki środowiskowej w celu zyskania pomocy w opiece nad chorym dzieckiem w domu.

6. Edukacja terapeutyczna rodziny i dziecka.

a. Poinstruuj o potrzebie kontaktu z lekarzem i wykonania posiewów w przypadku objawów zapalenia gardła.

b. Przedyskutuj elementy opieki w warunkach domowych:

• badanie moczu za pomocą odpowiednich testów;

• monitorowanie ciśnienia tętniczego;

• aktywność ruchowa i dieta;

• profilaktyka iniekcji;

• objawy sugerujące możliwość wystąpienia powikłań, które należy natychmiast zgłosić (dziecko wymaga comiesięcznego badania moczu, monitorowania ciśnienia tętniczego przez 6 miesięcy, następnie co 3 do 6 miesięcy, aż do momentu, gdy pozostaje bez objawów przez rok).

c. Przekaż informację o stosowanym leczeniu (dawkowaniu, sposobu podawania leków i działaniach ubocznych).

d. Przedyskutuj możliwą potrzebę wykonania zabiegów dializy otrzewnowej lub hemodializy w sytuacji, gdy wystąpi niewydolność nerek.

---