Część I : Informacje o Kliencie

Nazwisko Pierwsze Imię Drugie Imię

PESEL Data urodzenia Płeć K/M Dowód Osobisty

Stan cywilny Kawaler/Panna Żonaty/Zamężna Wdowiec/Wdowa Rozwiedziony/a Separacja Konkubinat

Wykształcenie Podstawowe Zawodowe Średnie Pomaturalne Licencjat/Inżynier Magister

Adres e mail

Adres Zamieszkania

Ulica Nr domu Nr mieszkania Miejscowość Kod pocztowy

Typ Lokalu Dom Mieszkanie Rodzaj lokalu Własnościowe Najem Wynajmowane Spółdzielcze Przy rodzinie Służbowe

Adres Zameldowania

uu

Ulica Nr domu Nr mieszkania Miejscowość Kod pocztowy

Nr telefonu Organ wydający Dowód Osobisty

Część II : Oświadczenie Pożyczkobiorcy o dochodach

Źródło dochodów Pełen etat Część etatu(jaka) Działalność gosp. Emerytura Renta Umowa o dzieło/Zlecenie Inne

Rodzaj umowy Czas nieokreślony Czas określony(wpisać) Okres próbny Brak umowy

Nazwa pracodawcy lub organu wypłacającego świadczenie

Adres pracodawcy lub organu wypłacającego świadczenie

Numer Tel pracodawcy Dzień wypłat Zatrudniony do

Dodatkowe źródło dochodu Kwota dochodu netto

Dochód miesięczny Wydatki miesięczne Wynagrodzenie netto Czynsz Emerytury/Renty Opłaty eksploatacyjne (energia, gaz, tel) Zasiłki Pozostałe kredyty, pożyczki Alimenty Inne zobowiązania (alimenty) Inne Wydatki razem Razem Dochód do dyspozycji bez wydatków Dochód pozostały do dyspozycji

Część III : Dane poręczyciela

Nazwisko Imię PESEL

Dowód Osobisty Tel. Kontaktowy Adres e mail

Adres zamieszkania

Część IV : Wnioskowana pożyczka

Wnioskowana kwota kredytu Czas trwania 3 m-c 5 m-c 6 m-c 8 m-c 11 m-c

Wybrany pakiet Obsługa w domu Bez obsługi w domu Rodzaj pożyczki N WZ REF Relacja do kredytu wnioskodawca

Część V : Oświadczenie Klienta

1. Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Look Pożyczka Sp. z o.o. informacji stanowiących moje dane osobowe w celu dokonywania oceny ryzyka kredytowego.

2. Upoważniam spółkę, na podstawie art. 24 ust. 1 Ustawy z dnia 9 kwietnia 2010r. o udostępnieniu informacji gospodarczych i wymianie danych gospodarczych (Dz. U. nr 81, poz. 530, z późn. zm.) do wystąpienia i uzyskania z Rejestru Dłużników ERIF BIG S.A. z siedzibą w Warszawie informacji gospodarczych o moich zobowiązaniach.

3. Upoważniam spółkę, na podstawie art. 24 ust. 1 Ustawy z dnia 9 kwietnia 2010r. o udostępnieniu informacji gospodarczych i wymianie danych gospodarczych (Dz. U. nr 81, poz. 530, z późn. zm.) oraz na podstawie art. 105 ust. 4a, Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. Prawo Bankowe ( Dz. U. z 2012 r. poz. 1376 t.j., z późn. zm.) w związku z art. 13 ustawy z dnia 9 kwietnia 2010r. o udostępnieniu informacji gospodarczych i wymianie danych gospodarczych (Dz. U. nr 81, poz. 530, z późn. zm.) do wystąpienia i uzyskania z Biura Informacji Gospodarczej InfoMonitor S.A. z siedzibą w Warszawie przy ulicy Zygmunta Modzelewskiego 77 ( BIG InfoMonitor) dotyczących mnie informacji gospodarczych oraz do pozyskania za pośrednictwem BIG InfoMonitor danych gospodarczych z Biura Informacji Kredytowych S.A. dotyczących mojego wymagalnego od co najmniej 60 dni zadłużenia wobec banków lub instytucji upoważnionych do udzielania kredytów, przekraczających 200 zł lub braku danych o takim zadłużeniu.

4. Oświadczam, iż wyrażam chęć skorzystania z pakietu „Pieniądze do domu” i tym samym wyrażam zgodę na obciążenie mnie jego kosztem. Dodatkowo wyrażam zgodę na wizyty Przedstawicieli i Doradców Look Pożyczka Sp. z o.o. w miejscu mojego zamieszkania, zameldowania jak również w miejscu wykonywania pracy obecnej lub przyszłej związane z obsługą pożyczki:

□ TAK □ NIE

Tym samym wskazuję, iż najdogodniejszym czasem na wizyty domowe Przedstawicieli i Konsultantów będzie:

………………………………………………………………………………………………………………. (dni tygodni i godziny)

5. Przyjmuję do wiadomości, że w przypadku przedłożenia nieprawdziwych dokumentów lub informacji, zebrane dane niezależnie od ich okoliczności, w tym nawet przypadku spłaty pożyczki, Bank może przekazać do systemu Międzybankowej Informacji Gospodarczej - Bankowy Rejestr, którego administratorem jest Związek Banków Polskich.

6. Wyrażam zgodę na obciążenie mnie kosztami windykacyjnymi związanymi z wszelkimi Monitami wysyłanymi przez pożyczkodawcę w przypadku opóźnienia w spłacie pożyczki, tym samym naruszając ustalony harmonogram spłaty.

7. Upoważniam spółkę, na podstawie art. 24 ust. 1 Ustawy z dnia 9 kwietnia 2010r. o udostępnieniu informacji gospodarczych i wymianie danych gospodarczych (Dz. U. nr 81, poz. 530, z późn. zm.) do wystąpienia za pośrednictwem Rejestru Dłużników ERIF BIG S.A. Plac Bankowy 2, 00-095 Warszawa do biur informacji gospodarczej o ujawnienie informacji gospodarczych dotyczących moich zobowiązań.

8. □ Wyrażam zgodę / □ nie wyrażam zgody na przetwarzanie - aktualnie w przyszłości - przez spółkę moich danych osobowych w celu wykonywania czynności wywołanych złożonym wnioskiem.

9. □ Wyrażam zgodę / □ nie wyrażam zgody na przetwarzanie - aktualnie w przyszłości - przez spółkę moich danych osobowych w celach marketingowych.

Składając swój podpis, na niniejszym wniosku zaświadczam, że wszelkie dane zawarte w tym dokumencie są dokładne i prawdziwe.

……………………………………. ……………………………………………………

Data Czytelny podpis wnioskodawcy

Look Pożyczka Sp. z o.o. informuje że:

1. Zgodnie z art. 24 ust. 1 Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 101 z 2002r. poz. 926 z późniejszymi zmianami) informuje, iż jest Administratorem podanych przez Pana/Panią danych osobowych. Dane będą przetwarzane przez spółkę w celu oceny zdolności kredytowej oraz analizy ryzyka kredytowego, zawierania i wykonywania umów pożyczkowych, a także w celu promocji i marketingu działalności prowadzonej przez spółkę. Na podstawie art. 32 ustawy o ochronie danych osobowych ma Pan/Pani prawo do odstępu do treści oraz poprawienia swoich danych, w szczególności ich uaktualnienie, sprostowania, poprawienia. Podanie danych jest dobrowolne, jednakże ich podanie warunkuje wykonanie czynności pożyczkowe.

2. Na podstawie art. 105 ust. 4 Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. Prawo Bankowe (DZ. U. z 2012r. poz. 1376 t.j., z późn. zm.) podane przez Pana/Panią dane spółka będzie przekazywała do Biura Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie- Biuro Obsługi Klienta przy ul. Postępu 17A, 02-676 Warszawa (dalej BIK).

3. Pana/Pani dane osobowe mogą być udostępnione przez spółkę bankom oraz instytucjom wymienionym w art. 105 Ustawy Prawo Bankowe, w zakresie tym określonym przez Biuro Informacji Gospodarczych, w tym Rejestrowi Dłużników ERIF BIG S.A. z siedziba w Warszawie oraz InfoMonitor Biura Informacji Gospodarczej S.A. z siedziba w Warszawie.

4. Pana/Pani dane mogą być udostępniane przez Look Pożyczka Sp. z o.o. w celu prowadzenia działalności marketingowej.

……………………………………………………… ………………………………………… ……………………………………………………………..

Miejscowość Data Czytelny podpis wnioskodawcy

……………………………………………………..

Podpis Pracownika Firmy

Administratorem danych osobowych jest Look Pożyczka Sp. z o.o. z siedzibą w Częstochowie ul. Worcella 16A, wpisaną przez Sąd Rejonowy w Częstochowie XVII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego do rejestru przedsiębiorców pod numerem KRS: 0000394817, posiadającej nr NIP 573-28-354-16 oraz numer identyfikacyjny REGON: 242642260. Administrator danych osobowych będzie przetwarzał dane osobowe również w celach związanych z badaniem wiarygodności, oceną ryzyka w związku z wykonywaniem zobowiązań wynikających z Umowy Pożyczki, w celach statystycznych, czynnościach windykacyjnych , przeprowadzania badań marketingowych i rynkowych, a także dla potrzeb archiwalnych. Wnioskodawca ma prawo dostępu do treści swoich danych, do ich poprawiania, a także do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania danych w celach określonych art. 32ust. 1 pkt. 8 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002 roku, nr 101, poz. 926 z póżn. zm.). Podanie danych osobowych jest dobrowolne.

LooK Pożyczka sp. z o.o

WNIOSEK O UMOWE POŻYCZKI GOTÓWKOWEJ

---