Unisław 2012-…-… Miejscowość i Data

……………………………………
Imię i Nazwisko

……………………………………
Adres zamieszkania ( ulica, nr )

……….……………………………
Kod pocztowy, Miejscowość

……………………………………
Numer klubowy

OŚWIADCZENIE

Potwierdzam odbiór bufora ……/2012 na dzień (dd,mm,rr) : …-… -2012 r w ilości:

• Flavon MAX - …… kartonów,

• Flavon KIDS - …… kartonów,

• Flavon PLUS - ……. kartonów,

• Flavon Green- .......... kartonów.

• Flavon Active - ……. kartonów,

• Flavon Protect - ……. kartonów,

Ponoszę pełną odpowiedzialność za towar pobrany z firmy Flavon Group Sp. z o. o. Zobowiązuję się rozliczać z powierzonego mi towaru do 2 dni od momentu sprzedaży produktu (przeleję pieniądze na konto Flavon Group Sp. z o. o. nr:
05 2490 0005 0000 4600 8707 7721- ( AliorBank ) lub rozliczę gotówką.

……………………………………. …………………………………….
Miejscowość i Data Podpis

---