, dnia

(miejscowość i data)

pokwitowanie odbioru rzeczy

Ja, niżej podpisany (imię i nazwisko) zamieszkały w (podać adres zamieszkania) oświadczam, że w dniu (wpisać datę) odebrałem od (wskazać nazwę lub imię i nazwisko osoby, od której rzecz została odebrana) (opisać dokładnie rzecz, która została odebrana) .

Stwierdzam, że zgłoszona usterka (opisać zgłoszoną usterkę) została usunięta.

(podpis)

---